Artrose

Samenvatting

Artrose staat voor een heterogene groep aandoeningen, variërend van erfelijke artrose die op zeer jonge leeftijd ontstaat, van artrose op middelbare leeftijd in één of meer gewrichten, tot artrose op oudere leeftijd die voor sommige gewrichten in meer dan 80% voorkomt. Van alle gewrichtsaandoeningen is dit de meest voorkomende. Kenmerkend voor artrose is een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen, met daarbij een toegenomen metabole activiteit van zowel het subchrondale bot als het bot aan de gewrichtsranden (osteofyten). Dit proces gaat gepaard met gewrichtsontsteking als gevolg van intermitterende prikkeling van de synoviale membraam. Patiënten ervaren pijn, stijfheid en op den duur functieverlies.

Algemeen

  • CAS-codes: L640 – gegeneraliseerde artrose; L641 – artrose van de heup; L643 – artrose carpometacarpale I; L649 – overige artrose

  • ICD-10-codes: M15 – polyartrosis; M16 – coxartrosis; M18 – arthrosis of first carpometacarpal joint; M19 – other artrosis

Synoniemen 1,21,25

Artrose
  • Gewrichtsslijtage.

  • Degeneratieve gewrichtsziekte.

  • Osteoartrose.

  • Arthrosis deformans.

Artrose van de heup
  • Coxartrose (heup).

  • Artrosis van het heupgewricht.

Pro memorie

  • Artrose van de knie (L642 – gonartrose) wordt niet specifiek besproken in dit lemma. Hiervoor wordt verwezen naar het lemma Gonartrose.

  • Artrose van de wervelkolom wordt behandeld in het lemma Wervelkolomaandoeningen.

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1

Het American College of Rheumatology (ACR) heeft criteriasets ontwikkeld om heterogene reumatische ziekten te definiëren, waaronder knie- en heupartrose. Centraal in deze criteriasets staat de aanwezigheid van pijn in de desbetreffende gewrichtsgroep gedurende de meeste dagen van de voorafgaande maand. Dit criterium wordt gecombineerd met aanvullende klinische, radiologische of laboratoriumkenmerken.

1.2. Diagnostiek 2

De diagnose artrose wordt gesteld op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel röntgen- en bloedonderzoek. Sommige indelingen onderscheiden primaire en secundaire artrose. Bij de meeste recente indeling, in de concept CBO-richtlijn Artrose van heup en knie, 1 wordt dit onderscheid niet meer gemaakt.

De artrose is vaak goed zichtbaar op een röntgenfoto. De samenhang tussen enerzijds het radiologische beeld en lichamelijke verschijnselen als pijn, stijfheid, lichamelijke afwijkingen en bewegingsbeperkingen is echter verre van perfect.

Van alle personen ouder dan 65 jaar heeft 70% klinische of radiologische kenmerken van artrose. Slechts een deel heeft klachten. Ook hoeven er bij radiologische afwijkingen niet altijd bewegingsbeperkingen te zijn. Wel is de kans op pijn bij ernstige radiologische afwijkingen groter en is de kans op bewegingsbeperkingen bij pijn groter.

Anamnese 3

De arts vraagt met name naar aspecten van pijn en stijfheid:

  • diepe gewrichtspijn: aanvankelijk bij starten van beweging en belasting, korter dan 20 minuten aanhoudend; later kan de pijn blijvend zijn en de slaap storen;

  • milde ochtendstijfheid;

  • geleidelijk verlies aan bewegingsmogelijkheden;

  • zwelling en misvorming van aangedane gewrichten;

  • toename van klachten in duur en intensiteit;

  • voorgeschiedenis (vroegere aandoening, trauma of operatie van gewricht, andere ziekten).

Risicofactoren 1,2

  • Een combinatie van systemische factoren (zoals genetische kenmerken) en lokale gewrichtsfactoren zoals:

    • spierzwakte;

    • varus- en valgusstandsafwijking in de knie;

    • gegeneraliseerde artrose;

    • overgewicht;

    • overmatige beweeglijkheid van het gewricht (laxiteit);

    • abnormale stand van de gewrichtsuiteinden;

    • abnormale onbewuste positiewaarneming van de stand van het gewricht (proprioceptie);

    • spierzwakte rond het gewricht;

    • tekenen van ontsteking, bijvoorbeeld een verhoogde CRP.

  • Deels bepalen ook andere factoren het ontstaan van pijn en functionele beperkingen. De mate waarin artrose voorkomt, wordt mogelijk negatief beïnvloed door het toegenomen overgewicht in de bevolking. Een positieve invloed is de afname in het aantal personen met gewrichtsbelastend werk.

  • Gewrichtstraumata geeft een verhoogde kans op vroegtijdige ontwikkeling van artrose.

  • Onderzoek laat zien dat beoefenaren van allerlei typen topsport vaker artrose van de beengewrichten krijgen dan personen die niet aan sport doen.

  • Bij de duursporters ontstaat artrose op hogere leeftijd dan bij krachtsporters.

Lichamelijk onderzoek 3

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op:

  • pijnlijke bewegingsbeperking van gewrichten;

  • lokalisatie van de aangedane gewrichten;

  • zwellingen van de gewrichten, drukpijn en wekedelenzwelling;

  • gewrichtsmisvorming.

Classificatiecriteria 1-3

Centraal in de criteria van het American College of Rheumatology (ACR; zie par. 1.1) staat de aanwezigheid van pijn in de specifieke gewrichtsgroep gedurende de meeste dagen van de voorafgaande maand. Dit criterium wordt gecombineerd met aanvullende klinische, radiologische of laboratoriumkenmerken.

Classificatiecriteria van heupartrose

Pijn in de heup en ten minste twee van de volgende kenmerken:

  • bezinking ≤ 20 mm na 1 uur;

  • röntgenfoto: osteofyten femoraal of acetabulair zichtbaar;

  • röntgenfoto: gewrichtsspleetversmalling zichtbaar.

Primaire (idiopatische) artrose

  • Geen aanwijsbare provocerende factor, mogelijk genetische predispositie.

Secundaire artrose

  • Anatomische gewrichtsafwijkingen: acuut en chronisch trauma, aangeboren of verworven morfologische gewrichtsafwijkingen.

  • Metabole ziekten: kristalartropathieën, acromegalie, hyperparathyreoïdie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, ziekte van Wilson.

  • Inflammatoire gewrichtsaandoening: artritis geassocieerd met infectie, reumatoïde artritis.

Klinische classificatiecriteria voor artrose van de handen

Pijn of stijfheid van de hand en minimaal drie van de volgende symptomen:

  • benige verdikking van twee of meer van tien geselecteerde gewrichten;

  • minder dan drie gezwollen metacarpofalangeal gewrichten;

  • benige verdikking van twee of meer distale interfalangeal gewrichten;

  • deformatie van twee of meer van tien geselecteerde gewrichten. 1

Klinische classificatiecriteria voor artrose van de heup

Anamnese

  • Pijn in de heup, klachten lokaliseren zich voornamelijk in de liesstreek met vaak uitstraling naar de voor- en binnenkant van de dij tot de knie.

  • Aanvankelijk startpijn na de eerste stappen met lange pijnvrije intervallen, later langere pijnperiodes en kortere pijnvrije intervallen; uiteindelijk continue pijn.

Lichamelijk onderzoek

  • Looppatroon: mankend.

  • Bekkenstand: scheefstand, beenlengteverschil.

  • Actieve en passieve bewegingen: contracturen.

  • Beperking endorotatie en flexie.

Evaluatie

De kans op artrose van de heup is groot indien aan de volgende klinische criteria wordt voldaan: 1, 2 en 3, of 1, 4, 5, 6 en 7:

  1. pijn in de heup (dagelijks);

  2. endorotatie heup <15°;

  3. flexie heup ≤115°;

  4. endorotatie heup >15°;

  5. ochtendstijfheid ≤60 minuten;

  6. leeftijd ≥50 jaar;

  7. pijn bij endorotatie heup.

Aanvullend onderzoek (alle artrosen)

Laboratoriumonderzoek 1,3

Bloedonderzoek laat over het algemeen geen afwijkingen zien. Het wordt vooral uitgevoerd ten behoeve van differentiële diagnostiek als bijvoorbeeld gedacht wordt aan reumatoïde artritis:

  • algemeen: BSE of C-reactive protein (CRP), leukocyten in bloed;

  • bij artrose van de handen: niet geïndiceerd;

  • bij artrose van de heup: BSE ≤ 20 mm.

Beeldvormende diagnostiek 2,3,18

Röntgenonderzoek toont vaak in een vroeg stadium nog geen afwijkingen aan; later worden karakteristieke afwijkingen zichtbaar. De belangrijkste kenmerken bij de indeling in stadia zijn de mate van kraakbeenverlies en de vorming van osteofyten. Met het voortschrijden van de artrose treedt meer kraakbeenverlies op. De mate van kraakbeenverlies is met de röntgenfoto vast te stellen.

Op basis van de röntgenfoto kan een zogenoemde Kellgren-score (1-4) toegekend worden:

1 = geen artrose;

2 of meer = aanwezigheid van osteofyten met mogelijk kraakbeenverlies;

3 = duidelijk kraakbeenverlies;

4 = botuiteinden gedeformeerd, het kraakbeen vrijwel verdwenen.

Problematisch bij de Kellgren-indeling is dat graad 2 niet altijd overgaat in graad 3 of graad 4.

Instrumentarium

Niet van toepassing.

Differentiaaldiagnose 3,11

Artrose moet niet verward worden met reumatoïde ziekten als reumatoïde artritis. Reumatoïde ziekten zijn systemische ziekten die het hele lichaam kunnen aandoen, waaronder de gewrichten. Artrose daarentegen betreft alleen de gewrichten.

Aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen

  • Septische artristis.

  • Systemische inflammatoire aandoeningen (reumatoïde artritis, juveniele chronische artritis, systemische lupus erythematosus, Sjögren-syndroom, ziekte van Beçet en sclerodermie).

  • Spondylartropathieën (spondylitis ankylopoetica, ziekte van Reiter, reactieve artritis, artritis psoriatica en enterogene artropathieën).

  • Kristalartropathieën (jicht, pseudo-jicht).

  • Sarcoïdose.

  • Paraneoplastische artritis.

  • Bursitis.

  • Periartritis.

  • Enthesitis.

Klinisch beeld niet gedomineerd door ontsteking

  • Trauma.

  • Fractuur.

  • Surmenage.

  • Enthesopathie.

  • Steroïdgeïnduceerde artropathie.

  • Neuropathische artropathie (diabetes mellitus, syringomyelie, tabes dorsalis).

  • Paraneoplastische artropathie (hypertrofische osteoartropathie).

  • Dialyseartropathie.

  • Maligniteit.

  • Loszittende gewrichtsprothese.

1.3. Behandelplan

Uitgangspunten bij de behandeling zijn een goede voorlichting, oefentherapie, eventuele gewichtsreductie en medicatie.

Op basis van met name de ernst van de klachten en functionele beperkingen worden klinische beslissingen genomen, zoals het plaatsen van een gewrichtsprothese.

Leefstijladviezen 2

  • Afvallen.

  • Adviezen met betrekking tot de werksituatie (zie ook par. 2.3).

Oefentherapie 1,5,11,19

Oefentherapie is effectief voor patiënten met artrose in de heup; het is niet duidelijk welke vorm en intensiteit van oefentherapie het meest effectief is. Bij cliënten met artrose in de heup en/of knie, die stoornissen en/of beperkingen in activiteiten vertonen, wordt oefentherapie aanbevolen. Met name de zogenoemde GRADIT-behandeling: dit is een oefentherapeutische aanpak, waarbij het uitgangspunt is om een gedragsverandering te bewerkstellingen. Bij GRADIT bekijken patiënten samen met de fysiotherapeut welke activiteiten ze het belangrijkste vinden, en bij welke ze het meeste last hebben. Vervolgens worden er drie uitgekozen, bijvoorbeeld lopen, fietsen en tuinieren, waarvan de intensiteit dan stapsgewijs in de tijd wordt opgevoerd (bijvoorbeeld elke dag een minuut meer wandelen, onafhankelijk van de hoeveelheid pijn). Patiënten hebben daarbij en grote eigen verantwoordelijkheid. De fysiotherapeut treedt alleen op als ‘coach’.

  • Met warmte en/of in warm water kunnen pijn en stijfheid van de gewrichten verminderd worden.

TENS 1

Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) kan gebruikt worden ter reductie van pijn en stijfheid bij patiënten met artrose in de knie. Aanbevolen wordt TENS voor knieartrose pas toe te passen als oefentherapie en medicatie niet aanslaan.

Medicatie 1,5

Paracetamol is de pijnstiller van eerste keuze bij patiënten met knie- en heupartrose. Het is een redelijke tot matige pijnstiller bij artrose, met een gunstig bijwerkingenprofiel.

NSAID’s geven een aanzienlijke reductie van pijn en functiebeperkingen bij patiënten met knie- en heupartrose. Er is geen verschil in effectiviteit voor de verschillende soorten NSAID’s. De effectiviteit is dosisafhankelijk. Het effect van NSAID’s ter behandeling van pijn of stijfheid gedurende langer dan drie maanden voor knie- en heupartrose is niet goed bekend. Bij behandeling met NSAID wordt een ‘on demand’-schema eventueel gecombineerd met paracetamol aanbevolen. Er zijn aanwijzingen dat bepaalde NSAID’s leiden tot een versnelde progressie van knie- en heupartrose.

Wanneer NSAID’s onvoldoende pijnstilling en/of functieverbetering geven, of wanneer zij gecontra-indiceerd zijn, kan overwogen worden om tramadol voor te schrijven.

Hulpmiddelen 1,11

Hulpmiddelen als een wandelstok, braces, steunzolen, stahulpen of een rolstoel kunnen worden gebruikt om de belasting van een gewricht te ontzien met name tijdens een exacerbatie.

Psycho-educatieve interventies 1

Psycho-educatieve interventies kunnen, in combinatie met oefentherapie en medicatie, worden overwogen voor het verminderen van pijn bij patiënten met artrose in de knie.

Acupunctuur 5

Uit een gerandomiseerd en geblindeerd onderzoek bleek dat acupunctuur in beperkte mate zinvol kan zijn bij de behandeling van patiënten met artrose.

Voedingssupplementen 5,6,15

Het effect van voedingssupplementen (glucosaminehydrochloride, glucosaminesulfaat) is onduidelijk.

Glucosamine in een dosering van 1,5 g per dag is na een periode van 2-4 weken even effectief in pijnverlichting als laaggedoseerde NSAID’s.

Voor individuele patiënten die glucosamine willen proberen, zou als vuistregel kunnen gelden dat zij dit drie maanden innemen en dat de inname bij onvoldoende symptoomverlichting wordt gestopt.

Intra-articulaire injecties 1,5,10

Voor een ‘flare’ (opvlamming gepaard gaand met ontsteking) van knieartrose is een intra-articulaire glucodorticoïdbehandeling de eerste keuze, waarbij niet belasten van het gewricht het effect waarschijnlijk verbetert. Voor de langere termijn valt een behandeling met hyaluronzuur (multiple intra-articulaire injecties) te overwegen.

Er is onvoldoende basis voor intra-articulaire toediening van hyaluronzuur bij patiënten met een acute flare van knieartrose. Bij chronische knieklachten vanwege artrose en contra-indicaties voor NSAID’s kan behandeling met drie intra-articulaire injecties hoog moleculair hyaluronzuur worden overwogen. Langetermijneffecten zijn onvoldoende bekend.

Chirurgische interventie 1,6

Artroscopie met lavage, debridement en nettoyage zijn niet zinvol bij patiënten met artrose van de knie of heup. Alleen in geval van ‘slot’-klachten door grote fragmenten in de knie kan artroscopische verwijdering overwogen worden.

Bij jonge patiënten met een milde secundaire coxartrose dient de mogelijkheid van een gewrichtssparende behandeling (heuposteotomie) overwogen te worden.

Een gecementeerde prothese wordt als ‘standaardbehandeling’ beschouwd. De tien-jaaroverleving daarvan is >90%.

Beleid van de (huis)arts in de stabiele fase 7

Als de patiënt goed is ingesteld op medicatie, of de artrose in een stabiele fase is terechtgekomen, moet de begeleiding zich vooral richten op:

  • signalen van bijwerkingen van medicatie;

  • ingrijpen bij exacerbaties;

  • informeren naar de betekenis van de ziekte voor deze patiënt, het algemeen welbevinden, de pijn, het effect en de bijwerkingen van de medicatie en problemen die de patiënt ondervindt bij het uitvoeren van de oefeningen;

  • vragen naar eventuele beperkingen bij zelfzorg, werk en huishoudelijke activiteiten;

  • geven van instructie over gewichtsbeperkende maatregelen;

  • tijdige signalering van wenselijke aanpassingen en hulpmiddelen, almede hulp bij het aanvragen daarvan;

  • samenwerken met andere hulpverleners.

1.4. Prognose medisch herstel 1

Personen met artrose ondervinden beperkingen in het lichamelijk functioneren. In mindere mate komen daarbij problemen in het psychosociaal functioneren, zoals bij communicatie, het sociale leven en emotioneel gedrag.

Beloop 2

Artrose is een langzaam progressieve aandoening waarvan de symptomatologie kan wisselen. De radiologische afwijkingen kunnen uiteraard niet verbeteren, maar de associatie met klachten is beperkt. Een patiënt kan perioden met aanzienlijk minder klachten doormaken, ondanks langzame radiologische achteruitgang.

De pijn heeft een geleidelijk beloop over de tijd. Aanvankelijk treedt de pijn met tussenpozen op. Vervolgens vooral na bewegen en tot slot heeft de patiënt altijd pijn, ook ’s nachts. Bij de aanwezigheid van overgewicht en zwelling van de laatste vingergewrichtjes door artrose (noduli van Heberden) is er vaker kraakbeenverlies en is het beloop van de artrose dus ernstiger. Er zijn aanwijzingen dat een laag vitamine C- en een hoog vitamine D-gehalte een slechter beloop voorspellen.

Uit de literatuur komen de factoren (hogere) leeftijd en (vrouwelijk) geslacht naar voren als prognostisch voor het beloop van heupartrose. Radiologische afwijkingen bij het begin worden marginaal geassocieerd met een slechtere prognose, overgewicht in het geheel niet.

1.5. Belemmeringen medisch herstel 4

Artrose is een langzaam progressieve aandoening. De prognose wordt ongunstig beïnvloed door factoren die het medisch herstel belemmeren, of die invloed hebben op de progressie van de artrose (zie par. 1.4).

Comorbiditeit 4

  • Metabole en endocriene ziekten: kristalartropathieën, acromegalie, hyperparathyreoïdie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, ziekte van Wilson, hemochromatose.

  • Inflammatoire gewrichtsaandoeningen: artritis geassocieerd met infectie, reumatoïde artritis.

Complicaties bij artrose 1,2,16

Artrosepatiënten zijn beperkt in het uitvoeren van de dagelijkse bezigheden en ervaren hun gezondheid als minder goed. Dit komt naar voren in studies waarin verschillende meetinstrumenten voor kwaliteit van leven gebruikt zijn.

Als gevolg van het ontlasten van het aangedane gewricht, bijvoorbeeld door een veranderd looppatroon, kunnen andere gewrichten en structuren overbelast raken, met als gevolg uitbreiding van pijnklachten naar aangrenzende gewrichten, rugklachten en dergelijke. Bij het beoordelen van de belastbaarheid moet ook aandacht worden besteed aan mogelijk aanwezige vermoeidheid en psychosociale problemen.

Leefstijl 1,2,4

Van belang zijn inactiviteit en een voedingspatroon dat leidt tot overgewicht of dat overgewicht onderhoudt. Voor (over)belasting in de werksituatie zie paragraaf 2.1.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

De bedrijfsarts neemt in de spreekkamer de specifieke taken door die de werknemer moet verrichten. Op basis daarvan kan er een oordeel worden gevormd over welke taakgebonden belasting problematisch kan zijn bij (terugkeer naar) het eigen werk. De bedrijfsarts gaat na of er ook factoren zijn die de arbeidsgebondenheid van de aandoening bepalen. Zo nodig wordt, zeker bij blijvende beperkingen, een werkplekonderzoek uitgevoerd ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies.

Artrose van de heup

Artrose van de heup leidt tot beperkingen die het meest tot uiting komen bij ambulant werk: lopen is vaak bemoeilijkt en beperkt. Ook een langere tijd staan en het tillen van zware lasten kunnen duidelijk klachten opleveren. De mate van pijn beïnvloedt de belastbaarheid in wisselende mate. In zijn algemeenheid is zwaar lichamelijk werk minder goed mogelijk. Veelal treedt er een flexiecontractuur op van de aangedane heup, die betrokken patiënt vaak probeert te compenseren door een versterkte lendelordose. Hierdoor worden staan en lopen moeilijk en vaak ook pijnlijk. In een wat latere fase kunnen hierdoor rugklachten ontstaan. Zittend werk is meestal redelijk uitvoerbaar; wel is het belangrijk dat betrokkene zo nu en dan kan staan om de benen zo goed mogelijk te strekken.

Als een werknemer een totale heupprothese heeft gekregen, is er sprake van functionele beperkingen en soms (partiële) arbeidsongeschiktheid. Zwaar tillend werk en draaibewegingen van de heupen moeten vermeden worden, evenals het lopen op oneffen bodem. In overleg met de behandelaar en een arbeidskundige moeten na herstel van een operatie opnieuw de arbeidsmogelijkheden bepaald worden.

Artrose van de knie

Zie het lemma Gonartrose.

Artrose van de handen

Artrose van de handen treedt veelvuldig op en wordt in eerste instantie meer gekenmerkt door pijnklachten dan door functiebeperking. Een van de eerste problemen bij artrose is het minder kracht kunnen zetten. Huishoudelijke werkzaamheden, timmerwerkzaamheden en dergelijke worden hierdoor bemoeilijkt.

Typistes, dataverwerkers en bloemisten zullen door veelvuldig gebruik van de vingers problemen ervaren. Mensen die werkzaam zijn in de muziek, bijvoorbeeld violisten, zullen bij artrose van de vingers snel beperkt worden, mede door een bij deze beroepsgroepen vaak optredende (secundaire) tendovaginitis van de volaire handpezen.

Bij het operatief plaatsen van kunstgewrichten in de handen gedurende de arbeidzame leeftijd is het risico groot dat deze bij belasting losraken of binnen enkele jaren afbreken. Artrodese kan succesvol zijn; dit geldt ook voor het duimgewricht (CMC-I). Na een dergelijke ingreep dient nauwkeurig te worden overlegd met de curatieve sector over de arbeidssituatie en de belasting van deze gewrichten. Na herstel van de operatie moeten de arbeidsmogelijkheden opnieuw worden bepaald, in overleg met de arbeidskundige.

Artrose van de wervelkolom

Zie het lemma Wervelkolomaandoeningen.

Blootstelling 8,9,17

De werkbelasting kan een rol spelen bij het ontstaan en de verergering van artrose. De belangrijkste werkgerelateerde risicofactoren zijn: hurken, knielen, tillen en springen.

In de arbeidsanamnese worden de belastende factoren daarom in kaart gebracht.

Langdurig intensieve sportbeoefening leidt niet zonder meer tot versnelde artrose.

Werkplekonderzoek

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Daarbij wordt specifieke aandacht besteed aan de genoemde risicofactoren. Dergelijk onderzoek wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd door bijvoorbeeld de arboverpleegkundige of arbeidshygiënist. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die de werknemer niet meer kan uitvoeren gezien de aard van de klachten.

Bij een werkplekonderzoek wordt ook de leidinggevende actief betrokken; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

Diagnostiek beroepsziekten 4,17

Zoals eerder vermeld, beschrijft de literatuur duidelijke causale relaties tussen fysieke (werk)belasting en het ontstaan van artrose. Als oorzaken van de beroepsziekte bij de risicoberoepen (zie par. 3 Beroepsziekten) worden genoemd: handmatig tillen en verplaatsen, werkhoudingen en veroudering van het personeel.

In de registratierichtlijn D001 van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten is ook Osteoartrose van de distale gewrichten van de bovenste extremiteit opgenomen. 17

2.2. Functionele mogelijkheden 11

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met artrose vooral te verwachten in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden). Er kunnen belastingsbeperkingen bestaan voor de volgende activiteiten:

FML bij heupartrose:

FML-itemRubriek
Specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid I-9
   
Vervoer II-10
   
Koude III-2
Trillingsbelasting III-8
   
Reiken IV-8
Frequent reiken tijdens het werk IV-9
Buigen IV-10
Frequent buigen tijdens het werk IV-11
Torderen IV-12
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Lopen IV-18
Lopen tijdens het werk IV-19
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Knielen of hurken IV-22
Specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen in arbeid: moet wisselend kunnen bewegen, niet geschikt om pedalen te kunnen bedienen IV-24
   
Zitten V-1
Zitten tijdens het werk V-2
Staan V-3
Staan tijdens het werk V-4
Geknield of gehurkt actief zijn V-5
Gebogen of getordeerd actief zijn V-6
   
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3

FML bij artrose van de handen:

FML-itemRubriek
Vervoer II-10
   
Koude III-2
Trillingsbelasting III-8
   
Hand- en vingergebruik IV-3
Toetsenbord bedienen en muis hanteren IV-5
Werken met toetsenbord en muis IV-6
Schroefbewegingen met hand of arm IV-7
Reiken IV-8
Frequent reiken tijdens het werk IV-9
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk IV-15
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Klimmen IV-21
   
Boven schouderhoogte actief zijn V-7
   
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3

Opmerkingen met betrekking tot het beoordelen van de belastbaarheid

  • Er moet een balans zijn tussen rust en inspanning.

  • Als regel zal bij artrose de belastbaarheid sterk verminderd zijn, zelfs bij een ogenschijnlijk redelijke mobiliteit. Dit geldt zeker bij de wat zwaardere fysieke taken.

  • Van belang voor beoordeling van de belastbaarheid zijn de pijnklachten, de beperkingen van de beweeglijkheid en bijkomende verschijnselen als hydrops, gewichtsvervorming en instabiliteit.

  • De ernst van de pijnklachten spoort vaak matig met de omvang van de pathologische veranderingen.

  • Om een goed overzicht te krijgen van de functionele mogelijkheden moet eerst de (functionele) belastbaarheid van de patiënt in kaart worden gebracht. Daarbij kan informatie van de curatieve sector wenselijk zijn.

2.3. Re-integratieplan

Afhankelijk van de aard van het werk en de mogelijkheden van de patiënt signaleert de bedrijfsarts de wenselijkheid van aanpassingen van de werkzaamheden en adviseert hij over hulpmiddelen die (hervatting van) het werk mogelijk maken. Hij kan ook adviseren de hulp van een psycholoog of een ergotherapeut in te schakelen. Bij ieder contact wordt het effect van de genomen maatregelen geëvalueerd.

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts gebeurt op grond van de probleemanalyse. Hieronder volgen de punten waaraan in het re-integratieplan aandacht wordt besteed.

Algemene adviezen

  • Patiënten die actief anderen om hulp vragen als zij problemen ondervinden door hun ziekte, hebben een betere kwaliteit van leven. Ook andere manieren van omgaan met de ziekte (‘coping’), zoals actief de eigen problemen oplossen en ‘vermijding’ hebben een positief effect.

  • Voorlichting aan leidinggevende en zo nodig collega’s over de aandoening en de consequenties voor het werk.

  • Het werkhervattingadvies wordt samen met de werknemer opgesteld. Deze eigen inbreng werkt motiverend. Zo kan de werknemer kijken of hij het werk anders kan indelen, of het werktempo moet worden aangepast. Mogelijk kan licht en zwaar werk beter worden afgewisseld (zie ook: Werkgerichte adviezen).

Persoonsgerichte adviezen

  • Adviseer de verzuimende werknemer zo veel mogelijk contact te houden met de werkplek. Dit is zeker bij langdurig verzuim van cruciaal belang voor de uiteindelijke werkhervatting, nog los van welke re-integratiestrategie wordt gevolgd.

  • Stel een tijdcontingent werkhervattingprogramma op, met concrete afspraken over de belasting en de opbouw daarvan.

  • Bedenk dat artrose in principe een blijvende aandoening is, maar dat functioneel herstel deels mogelijk is.

  • Hou rekening met het wisselende beloop van de ziekte.

  • Hou bij het re-integratieadvies rekening met enerzijds de ernst van de medische problematiek en anderzijds met de zwaarte van het werk.

  • Zie ook paragraaf 1.3, Leefstijladviezen.

Werkgerichte adviezen 18

  • Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd (zie par. 2.1). De werkplekdeskundige geeft op basis van dit onderzoek adviezen over aanpassingen in werkhouding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbeteringen.

  • Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, worden met de werknemer mogelijke oplossingen besproken. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen tijdelijke en permanente aanpassingen van het werk (zie ook par. 2.1).

  • Om tot een uitvoerbaar advies te komen wordt aandacht besteed aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen, zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie.

Specifieke interventies

  • Arbeid als therapie: gedurende een vast afgesproken periode op de werkplek ‘oefenen’ in het omgaan met de beperkingen in relatie tot het (aangepaste) eigen werk.

  • Oefentherapie voor spierversterking en verbetering van de algemene conditie.

Bevorderende factoren bij werkvoortzetting of -hervatting

  • Optimale behandeling van de aandoening (zie ook par. 1.3).

  • Concreet lichamelijk te belastende activiteiten uit de functie weghalen c.q. aanpassen.

  • Voorkomen van overbelasting van spieren en gewrichten.

  • Inbouwen van voldoende rustmogelijkheden.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid 4,11,16

Het herstel van de belastbaarheid is in hoge mate gekoppeld aan het medisch herstel (zie ook par. 1.4 en 1.5). Eenduidige informatie over de relatie tussen artrose en arbeidsongeschiktheid is beperkt.

In de Medical Disability Advisor wordt vermeld dat het verloop van artrose wisselend en onvoorspelbaar is; hoewel de ziekte meestal progressief is, kan zij zich functioneel stabiliseren of zelfs minder ernstig worden.

Het uiteindelijke resultaat hangt ervan af welk gewricht is aangedaan en de mate van gewrichtsdeformatie. De ziekte kan langdurige pijn en zelfs duidelijke beperkingen geven: met name wanneer de knieën, heupen of cervicale wervelkolom zijn aangedaan.

Over de gevolgen van artrose voor de belastbaarheid in de arbeidssituatie is weinig gepubliceerd. Uit de relatie die is gelegd met bepaalde beroepen en bepaalde taken, kunnen werkomstandigheden worden afgeleid die bij bepaalde vormen van artrose bezwaarlijk zijn. Doordat artrose meestal een lokaal probleem is, geldt in zijn algemeenheid dat de gevolgen voor het werk anders zijn dan bij inflammatoire ziektebeelden.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Werkgebonden factoren

  • Factoren die samenhangen met de fysieke belasting in het werk (zie par. 2.2).

  • Beperkte regelmogelijkheden.

  • Ontbreken van aangepast werk.

Persoonlijke factoren

  • Belasting in de privésituatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishouden).

  • Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

Medische factoren

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie

Artrose totaal 2000

 ManVrouwTotaal
Jaarprevalentie (absoluut) 204.000 425.700 629.700
Jaarprevalentie (per 1000) 25,90 52,90 39,4
Jaarincidentie (absoluut) 23.700 54.200 77.900
Jaarincidentie (per 1000 per jaar) 3,01 6,74 4,875
Sterfgevallen 2000 10 67 77

Artrose van de heup, 2000

 ManVrouwTotaal
Jaarprevalentie (absoluut) 75.900 157.800 233.700
Jaarprevalentie (per 1000) 9,63 19,61 14,63
Incidentie (absoluut) 7.100 12.900 20.000
Incidentie (per 1000 per jaar) 0,9 1,6 1,25

Overige perifere artrose algemeen (exclusief knie en heup, 2000)

 ManVrouwTotaal
Jaarprevalentie 53.500 114.900 167.400
Jaarprevalentie (per 1000) 6,79 14,27 10,53
Incidentie (per 1000) 0,96 2,49 1,725
Incidentie (absoluut) 7.500 20.100 27.600
 Aantal meldingen% van de meldingen
Beroepsziekten 2003    
Overige artrose 21 0,4
Artrose heup, coxartrose 16 0,3
Beroepsziekten 2004    
Overige artrose 20 0,3
Beroepsziekten 2005    
Overige artrose 22 1
Artrose heup 11 0
Gegeneraliseerde artrose 10 0
WAO-instroom 2002ManVrouwTotaal
L640 (gegeneraliseerde artrose) 119 257 376
L641 (artrose van de heup) 300 268 568
L643 (artrose carpometacarpale I) 23 67 90
L649 (overige artrose) 310 312 622

Toelichting en opmerkingen 2,4,12,17

  • Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening.

  • Artrose komt vooral voor bij ouderen.

  • Afro-Amerikanen hebben volgens onderzoek in de VS vaker en ernstigere artrose.

  • In de leeftijd van 50-55 jaar lijkt het klachtenpatroon en de plaats van het aangedane gewricht voor mannen en vrouwen gelijk. Op oudere leeftijd is vooral de knie aangedaan; bij mannen komt heupartrose meer voor dan bij vrouwen, artrose van hand en knie komt echter juist meer voor bij vrouwen.

  • Naar schatting heeft 17-33% van de personen met artrose (chronisch) pijn. Dit percentage is bij vrouwen hoger dan bij mannen.

  • Veel patiënten met artrose zijn niet bekend bij de huisarts. Het aantal personen met heup- of knieartrose in het ERGO-onderzoek is 2,0 tot 3,5 maal hoger dan het aantal patiënten dat bij de huisarts bekend is.

  • Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal personen met artrose tussen 2000 en 2020 met circa 38% toeneemt.

Beroepsziekten 13,14,17

  • In 2005 waren aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat de meest gemelde categorie van beroepsziekten: 2296 (40%) op van de totale beroepsziektemeldingen.

  • Wanneer het aantal beroepsziekten in verschillende sectoren wordt vergeleken, dan blijkt dat het aantal meldingen van het houdings- en bewegingsapparaat het hoogst is voor werknemers in de bouwnijverheid: 232 op 100.000 werknemers.

  • Het aantal beroepsziektemeldingen van de onderste ledematen bedroeg in 2005 141. Dit aantal is vergelijkbaar met de 127 meldingen uit 2004 en 130 uit 2003. De drie meest gemelde aandoeningen zijn: artrose van de knie (44), slijmbeursontsteking van de knie (bursitis prepatellaris) (38) en dérangement interne (38). Op dit moment zijn alleen registratierichtlijnen beschikbaar voor meniscusletsel en de slijmbeursontsteking van de knie.

  • In de BIK 22 Grafimedia worden als risicoberoepen voor overige aandoeningen door drukoverbelasting, rug, artrose heup genoemd:

    • monteur onderhoud;

    • medewerker vormvervaardiging;

    • drukkerij;

    • nabewerking/binderij;

    • transport (buitendienst);

    • magazijn;

    • expeditie;

    • distributiepersoneel.

  • Een bepaalde vorm van nekartrose komt voor bij heftruckchauffeurs, loodsmedewerkers en stuwadoors die veel op een heftruck rijden.

  • Beroepen met veel zwaar tillen, hurken en knielen leveren een risico op voor knie- en heupartrose.

4. Verwijzen en samenwerken

Een deel van de patiënten zal (mede) door een orthopeed, reumatoloog, revalidatiearts, ergotherapeut en/of fysiotherapeut worden behandeld.

4.1. Algemene indicatie voor verwijzing en overleg

Verwijzen van huisarts naar de bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren, bij een positief antwoord op minstens een van de vragen: ‘Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk?’ en ‘Verergeren de klachten op het werk?’

Afstemming tussen de diverse behandelaren is gewenst. Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdigheid van hun adviezen. Dit om te voorkomen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt (zie ook leidraad NVAB).

4.2. Specifieke verwijsindicaties 7,19

  • Verwijzing naar een fysiotherapeut voor oefentherapie ter versterking van de spieren, verbetering van de algemene conditie en geleidelijke opbouw volgens de GRADIT-methode.

  • Spoedverwijzing bij:

    • ernstige bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling;

    • vermoeden van bacteriële artritis;

    • zenuwuitval;

    • peesruptuur.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Figuur.

Figuur.

1. Opvallend is dat in de 4e maand de uitstroom het grootste is.

2. Na 6 weken verzuim (begin van de registratie) heeft bijna 50% van de patiënten met artrose van de heup een eerste hervattingspoging gedaan.

4. Na 22 weken verzuim is meer dan 50% van de patiënten weer volledig hervat.

Ook de WIA instroom met deze diagnose is relatief laag. De meeste mensen met deze klachten blijven behouden voor de arbeidsmarkt.

29 Artrose van heup

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 12,94 19,47 31,10
Percentiel 25 1 8 14
Mediaan 7 14 21
Percentiel 75 17 25 38
Valid N 632 654 849
% totaal 0.26    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 504 vrouwen 345

Diagnose L641 Artrose van heup [coxartrose]

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 19 3795 0,5 16 4388 0,4
toewijzing WGA 35 5306 0,7 33 5768 0,6
toewijzing WGA volledig ao 49 8906 0,6 57 10464 0,5
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 107 11516 0,9 108 11185 1
afwijzing aanvraag WIA, herstel 9 1266 0,7 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 1 1286 0,1 6 1980 0,3
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 29 3240 0,9 15 2413 0,6
Overzicht voor 'Diagnodecode' = L641 (8 detailrecords)            
Totalen 249 35322 0,7 237 37254 0,6

De onderlinge verdeling tussen de diverse vormen van artrose

CASaantalmediaanGemm
L640 153 32,00 48,43
L641 849 21,00 31,10
L643 102 19,37 29,51
L649 523 22,00 36,43

Figuur.

Figuur.

1. Opvallend is dat een kwart van het herstel in het tweede ziektejaar plaatsvindt.

2. Ongeveer 25% van de patiënten is bij aanvang registratie (6 weken) voor de helft werkzaam.

3. Na ongeveer 23 weken is 50% van de patiënten weer volledig aan het werk.

Bij gegeneraliseerde artrose blijven er als de tweejaar grens bereikt wordt minder arbeidsmogelijkheden over, er is een iets hogere WIA instroom.

30 Overige artrose

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 17,47 21,43 37,74
Percentiel 25 1 7 13
Mediaan 8 12 22
Percentiel 75 20 25 52
Valid N 540 589 778
% totaal 0.22    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 393 vrouwen 385

Diagnose L649 Overige artrosen

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 31 3795 0,8 23 4388 0,5
toewijzing WGA 39 5306 0,7 26 5768 0,5
toewijzing WGA volledig ao 47 8906 0,5 52 10464 0,5
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 155 11516 1,3 112 11185 1
afwijzing aanvraag WIA, herstel 3 1266 0,2 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 11 1286 0,9 8 1980 0,4
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 27 3240 0,8 12 2413 0,5
Overzicht voor 'Diagnodecode' = L649 (8 detailrecords)            
Totalen 313 35322 0,9 235 37254 0,6

Diagnose L643 Artrose van eerste carpometacarpale gewricht

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 10 3795 0,3 8 4388 0,2
toewijzing WGA 8 5306 0,2 4 5768 0,1
toewijzing WGA volledig ao 14 8906 0,2 16 10464 0,2
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 15 11516 0,1 17 11185 0,2
afwijzing aanvraag WIA, herstel 2 1266 0,2 1 1050 0,1
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 2 1286 0,2 3 1980 0,2
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 7 3240 0,2 3 2413 0,1

Overzicht voor 'Diagnodecode' = L643 (8 detailrecords)

Totalen 58 35322 0,2 52 37254 0,1

Diagnose L640 Gegeneraliseerde artrose

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 62 3795 1,6 75 4388 1,7
toewijzing WGA 37 5306 0,7 40 5768 0,7
toewijzing WGA volledig ao 58 8906 0,7 54 10464 0,5
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 57 11516 0,5 77 11185 0,7
afwijzing aanvraag WIA, herstel 2 1266 0,2 3 1050 0,3
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 6 1286 0,5 9 1980 0,5
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 15 3240 0,5 15 2413 0,6
Overzicht voor 'Diagnodecode' = L640 (8 detailrecords)            
Totalen 237 35322 0,7 273 37254 0,7

6. Preventie 2,4

  • De belangrijkste risicofactor, vooral voor de knieën, is zware fysieke werkbelasting (>2 uur per dag) in de vorm van klimmen en werken in geknielde of gehurkte houding. Vóórkomen dat werknemers aan deze factoren worden blootgesteld, kan het ontstaan van gonartrose tegengaan. Daarnaast is aandacht voor arbeidsomstandigheden en het inzetten van hulpmiddelen van belang.

  • Afvallen: vrouwen bij wie het gewicht is gedaald, hebben een minder groot risico op knieartrose.

  • Met werkaanpassingen (ander werk, minder fysiek zwaar belastend) zijn werkgebonden artroseklachten wellicht te voorkomen.

Noten

1.

De hier genoemde tien geselecteerde gewrichten betreffen de tweede en derde distale en proximale interfalangeale gewrichten en de eerste carpometacarpale gewrichten, alle beiderzijds.

Literatuur

1. CBO concept-richtlijn Diagnostiek en behandeling van heup- en knie-artrose. Utrecht: CBO.
2. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
3. College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas. Artrose, algemene tekst (verdenking op), Artrose van de handen (verdenking op), Artrose van de heup (verdenking op). Amstelveen: CVZ.
4. Kuilenburg B van. Gonartrose. Laboretum Stecr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
5. Lems WF, Bijlsma JWJ. Effecten van voedingssupplementen bij artrose: de twijfel blijft. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(20):1105-7.
6. Timmerman H. Effectiviteit van voedingssupplementen bij artrose: de twijfel blijft. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(32):1800-1.
7. Hoek J, Schaafsma T. Reumatoïde artritis. Laboretum Stecr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
8. Soesbergen RM. Artrose van gewrichten van de benen bij vroegere topsporters. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138(24):1244-5.
9. Kuipers H, Keizer HA, Schep G, Hoogeveen AR. Langdurige intensieve sportbeoefening: weinig nadelige late gevolgen voor de gezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(23):1101-4.
10. Kuiper-Geertsma DG, Bijlsma JWJ. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur als alternatief voor corticosteroïdinjecties bij artrose. Ned. Tijdschr Geneeskd. 2000;144(46):2188-92.
11. Osteoarthritis. Reed Group Ltd. MDA, 2005.
12. Vries A de, Oberndorff A. Knieklachten bij een tegelzetter als beroepsziekte. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2003;11:109-10.
13. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten.nl. Zoekwoord: Artrose; Omvang problematiek.
14. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten.nl. Zoekwoord: Artrose; BIK 22 Grafimedia.
15. Bijlsma JWJ. Glucosamine en chondroïtinezwavelzuur als mogelijke behandeling van artrose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1819-23.
16. Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J-W (red.). Handboek Arbeid en Belastbaarheid, reumatische aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
17. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Registratie-richtlijn D001. Werkgerelateerde aandoeningen van de bovenste extremiteit. En Gonatrose.
18. Kennissysteem Bedrijfs- en Beroepsrisico’s. www.beroepsrisico.nl.
19. Veenhof C. The effectiveness of behavioral graded activity in patients with osteoarthritis of hip or knee [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, september 2006.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven