Bovenste luchtweginfecties

Samenvatting

De bovenste luchtwegen hebben een belangrijke functie: ze regelen temperatuur en vochtigheid van de ingeademde lucht, filteren deeltjes groter dan 5-10 μm, ze hebben een antimicrobiële functie en verzorgen de perceptie van geur en irritatie.

Bovenste luchtweginfecties is een verzamelbegrip voor een aantal infecties van de neus-keelholte die acuut ontstaan, veel ongemak geven en die in het algemeen snel weer genezen.

Er worden grofweg vier aandoeningen onderscheiden: acute nasofaryngitis, acute faryngitis, sinusitis en tonsillitis. Verder worden influenza en allergische rinitis nog als bovenste luchtweginfecties beschouwd.

Deze aandoeningen worden grotendeels veroorzaakt door virussen waarvoor geen behandeling mogelijk is. Interventies zijn gericht op klachtreductie met onder andere pijnstilling. Antibiotische behandeling is alleen dan zinvol als de oorzaak bacterieel is of in het geval van een complicatie door een bacteriële superinfectie.

De bovenste luchtweginfecties leiden tot veel, kortdurend ziekteverzuim. Herstel en, indien van toepassing, werkhervatting vinden over het algemeen na één tot twee weken plaats. Preventieve maatregelen zijn nauwelijks mogelijk. Gedacht kan worden aan het stimuleren van een gezonde leefstijl, het stimuleren van stoppen met roken, het verminderen van (werk)stress. In het geval van (allergische) rinitis kan sprake zijn van een relatie met blootstelling aan allergenen of irritantia op het werk. Ook bij het ontstaan van sinusitis is deze relatie gevonden. In deze gevallen wordt het toepassen van maatregelen volgens de arbeidshygiënische strategie aanbevolen.

Algemeen

  • CAS-codes: R600 – acute nasofaryngitis; R601 – influenza; R602 – overige acute infecties van bovenste luchtwegen; R603 – allergische rinitis; R604 – (chronische) sinusitis; R609 – overige ziekten van bovenste luchtwegen

  • ICD-10 codes: J00 – acute nasofaryngitis; J01 – acute sinusitis; J02 – acute faryngitis; J03 – acute tonsillitis; J06 – acute infecties van bovenste luchtwegen met multipele en niet-gespecificeerde lokalisaties; J09 – influenza door geïdentificeerd vogelgriepvirus; J10 – influenza door geïdentificeerd influenzavirus; J11 – influenza, virus niet geïdentificeerd

Synoniemen

  • Neusverkoudheid: rhinitis acuta.

  • Influenza, respiratoire virusinfectie, common cold, flu.

  • Allergische rinitis: rhinopathia atopica, rhinopathia allergica.

1. Diagnose en behandeling

In deze paragraaf worden de volgende infecties apart besproken:

  1. acute nasofaryngitis;

  2. allergische rinitis;

  3. acute keelpijn;

  4. influenza;

  5. sinusitis.

Daarna worden de onderdelen Re-integratie, Epidemiologie, Verwijzen en samenwerken, Preventie en Literatuur voor al deze infecties gezamenlijk besproken.

1.A. Acute nasofaryngitis 1-3

1.1.a. Definitie

Acute nasofaryngitis (verkoudheid) is een virale ontsteking van het slijmvlies in de neus, de bijholten en de keel. De incubatietijd is twee tot drie dagen. Door hoesten of direct contact wordt het virus overgedragen.

De belangrijkste symptomen zijn neusloop, verstopte neus, niezen, pijnlijke keel en hoest, al dan niet voorafgegaan of begeleid door een gevoel van algemeen onwelbevinden. Er kan geringe koorts optreden.

Verkoudheid verloopt over het algemeen ongecompliceerd, met een spontaan en volledig herstel. Een zoutoplossing of een decongestivum kan de klachten verminderen. De ziekte duurt gemiddeld een week, in een kwart van de gevallen twee weken. Klinisch is het moeilijk een onderscheid te maken tussen een ‘gewone’ verkoudheid en influenza.

Secundaire bacteriële middenoorontsteking (otitis media) ontstaat in 2% van de gevallen en bacteriële sinusitis in 5% van de gevallen als complicatie van een verkoudheid. Een andere complicatie van verkoudheid is tonsillitis. Deze verloopt meestal mild en geneest spontaan. Er is geen bewijs dat kou vatten verkoudheid veroorzaakt.

1.B. Allergische rinitis 3,4

1.1.b. Definitie

Een allergische rinitis wordt veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. De belangrijkste allergenen buitenshuis zijn pollen van bomen (vooral van de berk; zij veroorzaken de meeste klachten van februari tot en met mei) en grassen (leiden tot de meeste klachten van mei tot en met augustus). Binnenshuis zijn vooral de huisstofmijt en huisdieren van belang. Gemiddeld is één tot enkele jaren contact met allergeen nodig voor sensibilisatie bij een waarschijnlijk erfelijke constitutie.

Door het vrijkomen van onder andere histamine neemt de permeabiliteit van de bloedvaten in de neus toe en worden de in de neus aanwezige zenuwuiteinden geprikkeld met als gevolg hypersecretie, jeuk en niezen. Het komt voornamelijk voor tussen 5 en 45 jaar, met een piek tussen 15 en 24 jaar. De aandoening komt bij mannen eerder en vaker voor dan bij vrouwen. Veelal familiair.

Er bestaat een relatie tussen allergische rinitis en astma; 15-40% van de patiënten met allergische rinitis heeft astma.

1.2.b. Diagnostiek

Anamnese

Klachten:

  • niezen;

  • loopneus;

  • jeuk in neus of ogen;

  • verstopte neus (continu of intermitterend, eenzijdig of tweezijdig);

  • kortademigheid of piepen.

Omstandigheden:

  • aanwezigheid van huisdieren;

  • stofzuigen of bedden opmaken;

  • seizoen: in de lente of zomer, droog, zonnig weer;

  • aspecifieke prikkels: stof, (tabaks)rook, temperatuurveranderingen, bak- en verflucht, alcohol en lichamelijke inspanning.

Familieanamnese:

  • voorkomen van atopie, astma.

Lichamelijk onderzoek

Kan eventueel achterwege worden gelaten.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek inhalatieallergenen; in eerste instantie een screening. Indien deze positief is, wordt vaak het allergeenspecifieke IgE bepaald van de meest voorkomende inhalatieallergenen: huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, hondenepitheel, schimmels en kruidpollen. Een specifieke IgE-bepaling op andere dierlijke allergenen bij een duidelijk verband tussen de klachten en het contact met deze diersoorten of als het consequenties heeft voor het beleid zoals bij het kiezen van een beroep.

Differentiaaldiagnose

Niet-allergische rinitis: rinosinusitis, medicamenteuze rinitis, obstructie van de neus door neuspoliepen, een neusseptumafwijking, conchahypertrofie.

1.3.b. Behandelplan

Medische behandeling

  • Bij milde klachten: corticosteroïdneusspray of een lokaal (azelastine- of levocabastineneusspray) of oraal (cetirizine of loratadine) antihistaminicum.

  • Bij matige klachten: corticosteroïdneusspray.

Preventieve adviezen (leefstijl)

Zo mogelijk prikkels die klachten veroorzaken, vermijden en streven naar een rookvrije woonomgeving.

Zie ook paragraaf 2.3.

1.4.b. Prognose medisch herstel

  • Spontaan verloop aandoening: de klachten kunnen tien tot dertig jaar aanhouden, ze duren zelden levenslang. De klachten verminderen vaak in de loop der jaren.

  • Voorspellende factoren die de prognose positief of negatief beïnvloeden: in het geval van een aantoonbare beroepsallergie moet voortdurende blootstelling aan het allergeen vermeden worden omdat dit kan leiden tot toenemende sensibilisatie. Continue blootstelling leidt tot chronische inflammatie en de kans op irreversibele afwijkingen. 5

  • Verloop bij verschillende behandelingen:

    • bij maatregelen ter voorkoming van blootstelling aan allergenen binnenshuis lijkt er sprake te zijn van een vermindering van de aan astma gerelateerde morbiditeit;

    • een optimale behandeling van een allergische rinitis bij astmapatiënten kan de astma verminderen;

    • intranasale corticosteroïden zijn effectiever, veiliger en kosteneffectiever dan orale antihistaminica. Ze werken vooral beter bij klachten van een verstopte neus. Antihistaminica kunnen sneller verlichting geven.

1.5.b. Belemmering medisch herstel

Comorbiditeit

Schuin neustussenschot, astma.

Complicaties

Sinusitis, tubaire catarre, otitis, zelden neuspoliepen.

Leefstijl

Zolang blootstelling aan het allergeen aanwezig is, blijven de klachten bestaan.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

1.C. Acute keelpijn 6

1.1.c. Definitie

In de literatuur wordt het begrip ‘keelpijn’ als gepresenteerde klacht gebruikt naast verschillende ziektebeelden zoals tonsillitis acuta, faryngitis en keelontsteking. Hierbij worden etiologische criteria en klinische criteria door elkaar gebruikt. Zo is in de VS, waar bijna altijd een keelkweek of streptest wordt uitgevoerd, een ‘faryngitis’ in feite synoniem met een streptokokkenkeelontsteking, terwijl in Nederland het begrip ‘faryngitis’ vooral bij virusinfecties wordt gebruikt.

De oorzaak van keelpijn is in de meeste gevallen viraal. De groep-A-ß-hemolytische streptokok (GABHS) is de belangrijkste bacteriële oorzaak van keelontsteking. Het is niet mogelijk op basis van het klinisch beeld met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak van een keelontsteking. De klachten bestaan uit algemeen ziek zijn en keel- en slikklachten. Primair is het onderscheid tussen een milde en een ernstige keelontsteking van belang.

Het onderscheid tussen acute tonsillitis en acute faryngitis is voor de behandeling niet van belang. In beide gevallen gaat het om dezelfde verwekkers en heeft de ontsteking een vergelijkbaar beloop.

1.2.c. Diagnostiek

Anamnese

  • De duur van de klachten en het beloop, met name verergering van de pijn, het algemeen ziek zijn of de slikklachten.

  • Koorts.

  • Hoesten (past in combinatie met keelpijn meestal bij een virale infectie).

  • Ernstige slikklachten of problemen met het openen van de mond (kan passen bij peritonsillair infiltraat of abces).

  • Huiduitslag (kan passen bij roodvonk).

Er is sprake van een ernstige keelontsteking bij:

  • hevige keel- en slikklachten, ernstige algemene malaise, hoge koorts of bedlegerigheid, óf

  • bij een peritonsillair infiltraat of abces (verplaatsing van de tonsil naar mediaan en van de uvula naar de niet-aangedane zijde naast bemoeilijkt openen van de mond en ernstige slikproblemen), óf

  • bij zeer gezwollen en pijnlijke, eventueel fluctuerende lymfeklieren in de gehele halsregio; dit kan behalve op mononucleosis infectiosa ook duiden op zeldzame (abcederende) lymphadenitis colli.

Risicofactoren

Er is sprake van een verhoogd risico op complicaties bij patiënten met:

  • sterk verminderde weerstand zoals bij aanwijzingen voor een immuunstoornis of behandeling vanwege een maligniteit, óf

  • met acuut reuma in de voorgeschiedenis, óf

  • in een min of meer gesloten gemeenschap tijdens een aangetoonde streptokokkenepidemie.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek wordt verricht indien in de anamnese sprake is van:

  • aspecten die wijzen op een ernstige keelontsteking;

  • meer dan één mogelijke diagnose;

  • een verhoogd risico op complicaties.

Onderzoek van de mond en keel op:

  • exsudaat op tonsillen of farynxwand;

  • verplaatsing van de tonsil naar mediaan en van de uvula naar de niet-aangedane zijde, naast het bemoeilijkt openen van de mond (bij peritonsillair infiltraat of abces);

  • erosies of ulceraties in de orofarynx (bij een immuunstoornis);

  • de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij GABHS, in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa of (abcederende) lymphadenitis colli).

Onderzoek van de huid:

  • exantheem kan passen bij roodvonk.

Aanvullend onderzoek

  • Serologisch onderzoek naar EBV bij een vermoeden van mononucleosis infectiosa zoals bij adolescenten met langer dan zeven dagen durende keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren, bij voorkeur niet in de eerste ziekteweek.

  • Een leukocytentelling en -differentiatie bij een vermoeden van een immuunstoornis.

Differentiaaldiagnose

  • Mononucleosis infectiosa.

  • Immuunstoornissen als agranulocytose of leukemie bij een langdurig ernstig zieke patiënt en/of erosies of ulceraties in de orofarynx.

  • Zeldzame overige oorzaken van keelpijn zoals herpetische, gonorroïsche of hiv-keelontsteking, mycotische keelontsteking (onder andere bij inhalatiecorticosteroïden), angina van Plaut-Vincent, subacute thyreoïditis, difterie en epiglottitis.

1.3.c. Behandelplan

Medische behandeling

Het belangrijkste doel van medicamenteuze behandeling is klachtenvermindering:

  • bij milde klachten: de meeste keelontstekingen genezen onbehandeld binnen een week. Pijnstillers, bij voorkeur paracetamol, geven verlichting van de klachten;

  • bij ernstige klachten: bij patiënten met een ernstige keelinfectie, met dreigende complicaties of verminderde weerstand bestaat een indicatie voor behandeling met penicilline. Eerste keus is feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij overgevoeligheid voor penicilline wordt azitromycine geadviseerd.

Verwijzing voor tonsillectomie is te overwegen bij recidiverende ernstige keelontstekingen (ten minste vijf per jaar of ten minste drie in elk van de afgelopen twee jaar).

Zie ook paragraaf 2.3.

1.4.c. Prognose medisch herstel

  • Spontaan verloop aandoening: bijna 90% van alle – behandelde en onbehandelde – patiënten met keelpijn is na zeven dagen klachtenvrij.

  • Verloop bij verschillende behandelingen: bij een deel van de volwassen patiënten en alleen bij een bacteriële oorzaak wordt bij behandeling met antibiotica de klachtenduur met één tot twee dagen bekort. In een incidenteel geval wordt abcesvorming voorkomen.

1.5.c. Belemmeringen medisch herstel

Complicaties

Acute reuma met endocarditis, glomerulonefritis en chorea minor zijn zeldzame complicaties van streptokokkeninfecties. Het peritonsillair abces komt nog wel frequent voor met een kans van 1:500 bij patiënten met keelpijn.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

1.D. Influenza 7,8

1.1.d. Definitie

Onderscheiden worden influenza type A, B en C. Besmetting met type C leidt tot een onschuldige bovenste luchtweginfectie. Type B kan epidemieën veroorzaken en type A is de oorzaak van grote epidemieën. Gedurende de eerst week van de ziekte is iemand besmettelijk voor de omgeving. De infectie verspreidt zich via virushoudende druppeltjes (aerosolen) die door hoesten of niezen worden verspreid. Na een incubatietijd van één tot drie dagen treedt een plotselinge temperatuurstijging op tot 40 °C of hoger, vaak gepaard gaand met koude rillingen. Binnen enkele uren ontstaat een algeheel ziek zijn met hoofdpijn, myalgieën, vooral in de ledematen, en met respiratoire symptomen zoals keelpijn en hoesten. Deze verschijnselen verdwijnen na enkele dagen.

Aviaire influenza (vogelgriep)

De verspreiding van vogelgriepvirussen onder trek- en watervogels (de zogenoemde aviaire influenza) heeft geleid tot de vrees voor een wereldwijde influenzapandemie onder mensen. Door uitwisseling van genen met een reeds circulerend humaan influenzavirus of door mutatie kan uit een aviair influenzavirus een nieuw humaan influenza-A-virus ontstaan. Bij een influenzapandemie vindt introductie en verspreiding plaats van een voor mensen nieuw influenza-A-virus, waarvan de antigene samenstelling sterk veranderd is en waartegen (nagenoeg) geen weerstand bestaat. Er bestaat dan een kans op hoge morbiditeit en mortaliteit. Tot op heden is het vogelgriepvirus (H5N1) nog niet van mens op mens overgedragen en heeft vermenging van het vogelgriepvirus met een menselijk griepvirus nog niet plaatsgevonden. 9

1.2.d. Diagnostiek

Anamnese

De diagnose influenza wordt gesteld als er sprake is van:

  • een influenza-epidemie en vier van onderstaande symptomen, of

  • zes van onderstaande symptomen buiten een herkenbare epidemie:

    • acuut begin;

    • hoesten;

    • algehele malaise;

    • geen andere respiratoire afwijkingen dan roodheid van slijmvlies van neus en keel;

    • koorts;

    • koude rillingen;

    • myalgieën;

    • verspringende pijnen;

    • contact met influenza.

Bij klachten die langer dan één dag bestaan, wordt tevens gevraagd naar mogelijke pulmonale complicaties (benauwdheid, opgeven van sputum e.d.).

Klinisch is het moeilijk een onderscheid te maken tussen een gewone verkoudheid (acute nasopharyngitis) en influenza (griep).

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek wordt alleen verricht bij aanwijzingen voor complicaties.

Differentiaaldiagnose

  • Influenza-achtige ziektebeelden.

  • Pneumonie.

  • Acute gecompliceerde urineweginfecties.

  • Erysipelas.

1.3.d. Behandelplan

Medische behandeling

  • Medicamenteuze behandeling is niet noodzakelijk.

  • Ter vermindering van koorts en pijnklachten eventueel paracetamol of acetylsalicylzuur.

  • Bij niet-productieve hoest noscapine of codeïne.

  • Antibiotica alleen bij een secundaire bacteriële luchtweginfectie.

  • Recent zijn voor preventie en behandeling van influenza de zogenoemde neuraminidaseremmers ter beschikking gekomen: oseltamivir (Tamiflu) en zanamivir (Relenza).

  • Zelden wordt amantadine voorgeschreven vanwege bijwerkingen en snelle resistentievorming. Het is alleen werkzaam tegen het influenza-A-virus. Met de komst van de neuraminidaseremmers is er waarschijnlijk geen plaats meer voor behandeling met amantadine.

Preventieve adviezen

  • Ruim drinken, inspanning vermijden.

  • De morbiditeit, mortaliteit, de lange reconvalescentiefase en de complicaties van influenza zijn redenen voor influenzavaccinatie. Vaccinatie is gericht tegen influenzavirus type A en B. De effectiviteit van vaccinatie is afhankelijk van de circulerende virusstam. De complicaties ten gevolge van influenza worden bij ouderen met 70-80% gereduceerd.

  • Risicogroepen zijn patiënten met:

    • afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen;

    • aandoeningen die kunnen leiden tot decompensatio cordis;

    • diabetes mellitus (ook bij behandeling met alleen dieet);

    • chronische nierinsufficiëntie;

    • recidiverende furunculose.

  • Vaccinatie wordt aanbevolen bij:

    • patiënten met verminderde weerstand tegen infecties;

    • verblijvend in verzorgings- en verpleegtehuizen;

    • bij een leeftijd >65 jaar.

  • De World Health Organisation geeft aan dat vaccineren bij gezonde volwassenen effectief (70-90%) is voor het verminderen van de morbiditeit van influenza. 10

  • Voor de bescherming van werknemers die een risico lopen op infectie met aviaire influenza, wordt een specifiek regime van beschermingsmaatregelen geadviseerd en het toedienen van een vaccinatie met een op dat moment gangbaar humaan influenzavaccin en het middel Tamiflu (oseltamivir). Het is niet bekend of er specifiek gevoelige groepen zijn. Opvallend is dat de meeste gevallen van H5N1 niet bij risicovolle beroepsgroepen voorkwamen, maar bij mensen uit de algemene bevolking en dan vooral bij kinderen en jongvolwassenen. 11

Zie ook paragraaf 2.3.

1.4.d. Prognose medisch herstel

  • Spontaan verloop aandoening: influenza is bij overigens gezonde personen in het algemeen een onschuldige aandoening die geen behandeling behoeft. Influenza duurt 3 tot 5 dagen. Volledig herstel kan 2 tot 3 weken in beslag nemen.

  • Verloop bij verschillende behandelingen: bij behandeling met neuraminidaseremmers bedraagt de te verwachten verkorting van de ziekteduur één tot twee dagen, terwijl ook de ernst van de ziekte wordt verminderd.

1.5.d. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

Bij pre-existente cardiale of pulmonale aandoeningen en diabetes mellitus bestaat een vergroot risico op morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van influenza. Bij diabetes mellitus speelt ontregeling van de diabetes mellitus en een mogelijk verminderde afweer een rol.

Complicaties

Secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie. Bij een secundaire bacteriële infectie worden Haemophilus influenzae of pneumokokken en minder vaak Staphylococcus aureus (vooral de stafylokokkenpneumonie is levensbedreigend) als verwekkers gevonden.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

1.E. Sinusitis 3,12

1.1.e. Definitie

De mucosa van de neus vormt een continuüm met de mucosa van het osteomeatale complex en de mucosa van de sinussen. Het osteomeatale complex is de gemeenschappelijke drainage- en ventilatieplaats van de maxillaire, frontale en voorste etmoïdale sinussen. Het complex bevindt zich onder de middelste neusschelpen en heeft een ingewikkelde en nauwe bouw. De gezwollen mucosa in dit complex veroorzaakt een obstructie van het ostium. Door de afsluiting van de sinus nemen ventilatie en klaring af, waardoor een voedingsbodem kan ontstaan voor micro-organismen.

Sinusitis kan gelokaliseerd zijn in verschillende bijholtes van het aangezicht:

  • Sinusitis ethmoidalis (etmoïditis): de acute vorm is een ontsteking van het slijmvlies van de zeefbeencellen. Meestal gecombineerd met acute sinusitis maxillaris of als onderdeel van acute pansinusitis. Algemeen ziek zijn. Pijn in neuswortel, achter het oog en in het voorhoofd. De chronische vorm is eveneens vaak gecombineerd met chronische sinusitis maxillaris of onderdeel van acute pansinusitis. Meestal aan beide zijden. Zeer vaak is er poliepvorming, waardoor afvloedbelemmering en onderhouden van het ontstekingsproces. De klachten zijn minder hevig als bij de acute vorm. Vooral pijn rondom neuswortel en achter het oog.

  • Sinusitis frontalis (voorhoofdsholteontsteking): ontsteking van het slijmvlies van de voorhoofdholte. De acute vorm ontstaat vanuit een acute rinitis. Symptomen van acute rinitis. Algemeen ziek zijn, meestal hoge koorts. De chronische vorm gaat samen met frontale hoofdpijn, heeft een wisselend karakter, vaak in de loop van de dag opkomend.

  • Sinusitis maxillaris: de acute vorm is een ontsteking van het slijmvlies van de bovenkaakholte. Ontstaat secundair aan acute rinitis. Bijkomende etiologische factoren zijn bestaande neusslijmvliesallergie en septumafwijkingen; dentogeen vanuit wortelontsteking (pre)molaren of na extractie hiervan. De pijn is aanwezig in de bovenkaak, soms zeer hevig, kloppend. Uitstraling vaak naar oog en voorhoofd. Algemeen ziek zijn met koorts. De chronische vorm is een niet-genezen acute vorm, op basis van anatomische variaties, allergie, chronische etmoïditis, secundair aan tumor, dentogeen. De klachten zijn minder hevig als bij de acute vorm. Pijn is vaak afwisselend en komt in de loop van de ochtend op.

  • Sinusitis sphenoidalis (sfenoïditis): ontsteking van het slijmvlies van één of beide wiggenbeenholten. Vrijwel altijd gecombineerd met ontsteking van andere bijholten. Ontstaat vanuit een acute rinitis. De hoofdpijn is vaak op de kruin of in het achterhoofd gelokaliseerd. Vage malaise verschijnselen.

  • Pansinusitis (sinusitis van alle bijholten): de acute vorm is meestal eenzijdig. Symptomen bestaan uit algemeen ziek zijn; meningitis, orbitaflegmone, hersenabces. De chronische vorm gaat meestal samen met poliepvorming. Frequent op basis van allergisch neusslijmvlies, vaak aan beide zijden.

1.2.e. Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose rinosinusitis is het voldoende als er zowel klachten of symptomen van de neus (rinorroe en/of verstopte neus) als van de bijholten (pijn) zijn.

Anamnese

  • Klachten van neus (rinorroe, verstopte neus, (nachtelijk) hoesten, niezen).

  • Klachten van bijholten (aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn/pijn bij kauwen, bukpijn).

  • Duur, beloop en ernst van de klachten.

  • Algemene symptomen (koorts, ziek zijn).

  • Eerdere episoden van (rino)sinusitis.

  • Neusbijholteoperaties.

  • Anatomische afwijkingen van keel/neus.

  • Astma.

  • Gestoorde afweer (slecht ingestelde diabetici, chronische corticosteroïdgebruikers, hiv-patiënten met verlaagd aantal T-cellen, patiënten die chemo- of radiotherapie ondergaan).

  • Alarmsymptomen: eenzijdig oedeem/roodheid van oogleden, neurologische klachten, verminderd bewustzijn.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is niet nodig.

Aanvullend onderzoek

Noch een X-sinus, noch een echo van de sinus maxillaris is een goede voorspeller voor de aanwezigheid van een purulente sinusitis. Een CT-scan van de sinussen is weinig specifiek omdat bij asymptomatische patiënten ook regelmatig afwijkingen van de sinus worden vastgesteld.

Differentiaaldiagnose

  • Otitis media acuta.

  • Vergroot adenoïd (bij mondademhaling, snurken, slaapapnoe).

  • Onderste luchtweginfectie.

  • Hoofdpijn bij griep.

  • Spierspanningshoofdpijn of migraine.

  • Allergische of hyperreactieve rinitis.

  • Dentogene oorzaak (bij klachten of symptomen van de mondholte zoals periodontitis of tandenknarsen, of na een recente tandheelkundige ingreep).

1.3.e. Behandelplan

Medische behandeling

  • Pijnstilling is een belangrijk onderdeel van de behandeling van rinosinusitis, omdat de pijn vaak de belangrijkste oorzaak is van de hinder en het disfunctioneren.

  • Decongestiva geven verlichting van de neusklachten.

  • Bij patiënten met een normaal beloop van de klachten is een antimicrobiële behandeling niet geïndiceerd.

  • Indicatie voor antimicrobiële behandeling (doxycycline en amoxicilline zijn gelijkwaardige middelen van eerste keus) bij patiënten:

    • die ernstig ziek zijn;

    • bij wie opnieuw koorts ontstaat na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode;

    • met klachten die in een periode van twee weken niet zijn afgenomen;

    • die binnen een jaar een vierde klachtenepisode doormaken;

    • met een gestoorde afweer.

  • Aan patiënten met langdurige of recidiverende klachten kan op proef een corticosteroïdneusspray worden voorgeschreven.

  • Endoscopische chirurgische ingrepen bij chronische sinusitis hebben een positief effect op de klachten.

Preventieve adviezen

Toediening van een (fysiologische) zoutoplossing via neusdruppels of een spray kan, evenals stomen, de neusklachten verlichten.

Zie ook paragraaf 2.3.

1.4.e. Prognose medisch herstel

  • Spontaan verloop aandoening: 60% van de volwassen patiënten met rinosinusitis is na twee weken volledig klachtenvrij. Na zes weken is 90% van de patiënten volledig genezen.

  • Voorspellende factoren die prognose positief of negatief beïnvloeden: aandoeningen die geassocieerd zijn met langdurige rinosinusitisklachten met structurele veranderingen van de sinusslijmvliezen zijn astma, COPD, neuspoliepen en allergie.

1.5.e. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

  • In geval van een gestoorde afweer (zoals slecht ingestelde diabetici, chronische corticosteroïdgebruikers, hiv-patiënten met een verlaagd aantal T-cellen en patiënten die een chemotherapeutische of radiotherapeutische behandeling ondergaan).

  • Chronische rinosinusitis komt vaker voor bij patiënten met COPD.

Complicaties

Complicaties van sinusitis ontstaan door uitbreiding van de infectie naar omliggende structuren of door intracraniële uitbreiding. Het gaat daarbij om periorbitale cellulitis, osteomyelitis frontalis, hersenabces, meningitis en caverneuze sinustrombose. Deze complicaties zijn zeer zeldzaam.

Leefstijl

  • Er is een verband gevonden tussen roken en klachten van chronische rinosinusitis.
Na endoscopische operatieve ingrepen aan de sinussen is de prognose bij volwassen rokers significant slechter dan bij niet-rokers.

  • Leven in gebieden met overbevolking of met veel economische activiteit wordt geassocieerd met het voorkomen of ontstaan van chronische rinosinusitis.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Het merendeel van de medewerkers met een ongecompliceerd verlopende bovenste luchtweginfectie zal het spreekuur van de bedrijfsarts niet bezoeken. Als de bedrijfsarts wordt betrokken bij de begeleiding vanwege een verdenking van een relatie met het werk kan de arbeidsanamnese gebruikt worden om de werkbelasting en eventuele blootstelling aan allergenen of irritantia in kaart te brengen. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting en blootstelling in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

Arbeidsanamnese aandachtspunten

In het geval van allergische rinitis of sinusitis moet een zorgvuldige anamnese plaatsvinden gericht op een inventarisatie van de werkomstandigheden, beloop van de klachten tijdens werk, weekenden en vakanties, alsmede inventarisatie van een eventueel aanwezige atopische achtergrond. 5

Diagnostische hulpmiddelen

Om de relatie tussen allergische rinitis en het werk te objectiveren kunnen nasale peakflowmetingen gedaan worden tijdens blootstelling en tijdens allergeenvermijding (bijv. in weekend of vakantie). 5,13

Werkplekonderzoek (RI&E) aandachtspunten

Informatie over de stoffen waaraan de medewerker wordt blootgesteld en de mate waarin, kan uit de RI&E en werkplekonderzoek worden verkregen.

Bekende conditionele relaties

  • Er is een relatie aangetoond tussen het optreden van stressvolle gebeurtenissen en het krijgen van bovenste luchtweginfecties. Stress houdt ook verband met de ervaren ziekteduur van een bovenste luchtweginfectie: meer stress leidt tot een langere ervaren ziekteduur. 12

  • Van de volgende werkgerelateerde factoren is een relatie aangetoond met een verhoogde vatbaarheid voor bovenste luchtweginfecties en vertraagd herstel:

    • werken in dienstroosters;

    • ervaren van werkstress door bijvoorbeeld geringe regelmogelijkheden; en

    • onzekerheid over het behouden van de baan bij bijvoorbeeld reorganisaties. 14-16

Bekende causale relaties

  • Werken op een drukkerij is geassocieerd met het vóórkomen of ontstaan van een chronische rinosinusitis. 12

  • Een hogere prevalentie van sinusitis is gevonden in de beroepsgroepen van bontwerkers, kruidwerkers, werknemers die groenten pekelen, werknemers die met hennep werken, werknemers die met granen en bloem werken. 13

  • Middelen die geassocieerd worden met allergische rinitis zijn: dierlijke antigenen (rat, cavia, ei, varken, paard, insecten, vis en schelpdieren), plantaardige antigenen (meel, graanstof, mais, groene castorbonen, theestof, soja, hardhout), proteolytische enzymen, Arabische gom, latex, psyllium, diisocyanaten, zure anhydriden, colofonium, Western red cedar, antibiotica. Dit zijn dezelfde stoffen die werkgerelateerd astma kunnen veroorzaken. 5,13

  • Middelen die geassocieerd worden met een rinitis veroorzaakt door directe toxische effecten van irritantia, zijn: styreen en andere oplosmiddelen, formaldehyde, chroom, houtstof, koper, nikkel, leder. 5,13

  • Een risico op aviaire influenza lopen werknemers die worden ingeschakeld bij preventieve ruimingen bij mogelijk besmette bedrijven, dierenartsen en hun medewerkers, mensen van inspecties en laboratoria en de eigenaren van de bedrijven en hun familieleden. Gezondheidszorgwerkers lopen een risico tijdens contacten met mogelijke patiënten. Zolang er nog geen sluitend bewijs is voor een snelle en gemakkelijke overdracht van H5N1 van mens op mens, gaat men ervan uit dat dit risico niet groot is. 11

2.2. Functionele mogelijkheden

Het gebruik van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is in het geval van bovenste luchtweginfecties over het algemeen niet relevant. Bovenste luchtwegklachten gaan meestal niet gepaard met verzuim. Bij een aantal ziektebeelden zal de werknemer in de acute fase volledig beperkt zijn voor het werk. In de reconvalescentiefase kunnen de mogelijkheden voor meer fysiek belastend werk tijdelijk beperkt zijn. Het grootste deel van de werknemers is na 2-3 weken weer volledig aan het werk.

Als in het geval van allergische rinitis of sinusitis blootstelling in het werk aannemelijk is gemaakt, kan dit in de FML vermeld worden: in rubriek III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Stof, rook, gassen en dampen III-2
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden III-9

2.3. Re-integratieplan

Er bestaan geen evidence-based methoden om de werkhervatting te bespoedigen.

Werkgerichte adviezen

Een aangepast werkschema (bijvoorbeeld minder uren, fysiek lichter werk) kan werkhervatting in de herstelfase van een bovenste luchtweginfectie mogelijk maken.

Werkplekadviezen

Indien er sprake is van medische klachten door blootstelling aan een allergeen of irriterend middel moeten maatregelen genomen worden, in de volgorde van de arbeidshygiënische strategie, om deze blootstelling te verminderen:

  1. blootstelling aan schadelijke stoffen aan de bron voorkómen;

  2. indien dit onvoldoende mogelijk is, de blootstelling beperken door technische maatregelen (afscherming, ventilatie) en als dit ook niet kan: organisatorische maatregelen (rouleren, zodat de blootstelling minder lang is);

  3. gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Bijvoorbeeld bij proefdieren is contact met het allergeen te verminderen door toepassing van filterkappen, absorberende onderleggers in plaats van zaagsel, en het isoleren van de werkzaamheden met dieren. Verder het gebruik van poedervrije handschoenen ter voorkoming van airborne latexallergie. 5

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

  • Hersteltijden voor verschillende soorten activiteiten: de klachten van infecties van de bovenste luchtwegen zijn relatief kortdurend (1 week) en verdwijnen meestal spontaan. Volledig herstel van influenza kan twee tot drie weken duren. Zes weken na het eind van een episode van een bovenste luchtweginfectie zijn er vrijwel geen verschillen meer in kwaliteit van leven tussen de ex-patiënten en de algemene bevolking. De ex-patiënten hadden alleen nog wat meer lichamelijke problemen. 4,6,7,12

  • Prognostische factoren: mensen die psychosociale stress ervaren, hebben een hogere incidentie van bovenste luchtweginfecties en ernstiger klachten. Factoren zoals (werk)stress lijken bij te dragen aan het ontstaan en de mate van herstel van bovenste luchtweginfecties.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Werkgebonden belemmeringen

Aanhoudende blootstelling aan allergenen en/of irritantia in het werk.

Belemmeringen in de thuissituatie

Aanhoudende blootstelling door hobby’s, huisdieren of onvoldoende saneren.

Medische belemmeringen

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie

Incidentie per 1.000

DiagnoseManVrouwTotaal
Verkoudheid 78,1 94,9  
Acute sinusitis18 20,0 33,8  
Influenza en influenza-achtige ziektebeelden     10

Toelichting en opmerkingen

  • De incidentie van verkoudheid is inclusief acute faryngitis en influenza-achtig ziektebeeld. Het is slechts een deel van het werkelijke aantal, omdat niet iedereen met verkoudheid naar de huisarts gaat. 17

  • De cijfers voor influenza worden per seizoen weergegeven en niet per jaar. De World Health Organisation hanteert voor influenza voor het begrip ‘seizoen’ de periode van 1 juli tot en met 30 juni. 19

  • Volgens de CBS doodsoorzaakstatistiek zijn in 2003 166 mensen (55 mannen en 111 vrouwen) overleden, waarbij influenza (ICD-10-code J10-J11) de primaire doodsoorzaak was. Deze officiële sterftecijfers van influenza zijn echter ernstig vertekend. Elk jaar valt de piek van influenza-achtige ziektebeelden namelijk samen met de winterpiek van de sterfte aan long-, hart- en vaatziekten. Aangenomen wordt dat een groot deel van de sterfte aan deze aandoeningen indirect wordt veroorzaakt door een infectie met het influenzavirus, ook al staat influenza niet vermeld op het overlijdenscertificaat. 20

DiagnoseTotale instroomManVrouw
WAO-instroom 2002 92.387 42.010 50.377
Acute nasofaryngitis (R600) 3 0 3
Influenza (R601) 5 0 5
Overige acute infecties van bovenste luchtwegen (R602) 14 9 5
Allergische rinitis (R603) 8 2 6
(Chronische) sinusitis (R604) 52 22 30
Overige ziekten van bovenste luchtwegen (R609) 35 22 13

WIA- en IVA-instroom 2006 per CAS-code (Instroom 18.006)

CategorieIVA 80-100WGA deelsWGA volledig<35Afwijzing
Totalen 3.795 5.306 8.905 11.515 5.790
R600     1    
R601          
R602 1        
R603     1    
R604   3      
R609   1 1    

Uit een vragenlijstonderzoek onder 1.739 werkenden die zich in de periode van 1998-2000aanmeldden voor een WAO-uitkering vanwege een luchtwegaandoening, bleek dat bij 96% van de 209 deelnemers met een allergische rinitis ook een andere luchtwegaandoening een rol speelde bij het langdurige verzuim, en bij 65% tevens comorbiditeit. Van de 301 deelnemers met infecties/overige ziekten bovenste luchtwegen waren deze percentages resp. 84% en 61%. Ongeveer 50% van de deelnemers met een aandoening van de bovenste luchtwegen gaf aan dat deze door het werk was veroorzaakt. 21

In 2005 kreeg het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) 153 meldingen van long- en luchtwegaandoeningen. Hiervan betroffen 50 meldingen bovenste luchtweginfecties: 22

  • zeven meldingen van (allergische) rinitis;

  • 27 meldingen van de gevolgen van luchtdrukverschillen op neusbijholten en oren (barotrauma). Deze hadden zich allemaal voorgedaan bij luchtvaartpersoneel;

  • zes meldingen van stemproblemen door overbelasting van de stembanden;

  • er waren verder zeven meldingen van voorhoofdsholteproblematiek (sinusitis);

  • bij acht van deze 50 meldingen vormde blootstelling aan allergenen van biologische oorsprong de oorzaak. Daarbij waren er twee door meelstofallergie;

  • werkgerelateerde luchtwegklachten gaan vaak niet gepaard met verzuim.

Overzicht van bij het NCvB als beroepsziekte geregistreerde meldingen van genoemde diagnosecodes in de periode 2002 t/m 2006. 23

Aandoening20022003200420052006Totaal
R600 Acute nasofaryngitis,
verkoudheid
1 1   1   3
R601 Influenza     1 2   3
R603 Allergische rinitis, hooikoorts,
pollinosis
3 9 3 6 8 29
R604 (Chronische) sinusitis 5 3 4 6 2 20
Totaal 9 13 8 15 10 55

Bij de melding genoemde werkgerelateerde factoren:

  • acute nasofaryngitis: klimaat, aard van het beschermingsmiddel en luchtdruk/frequente stijgingen en dalingen;

  • influenza: reorganisatie;

  • allergische rinitis: chemische risicofactor, houtstof, ratten, benzoylperoxide, chloordampen, paprikaplant, huisstof, gepoederde latexhandschoenen, koelvloeistof, oxiconazol stofmengsel met talkpoeder, anthuriumplant, alfa-amylase stof in de lucht, tarwe/gerst. Allergie voor meelstof is de meest voorkomende oorzaak van beroepsrinitis;

  • sinusitis: tarwe, overige biologische risicofactor, houtstof (meranti hout), stof (huisstof/papieren dossiers), chloordamp, zagen in beschimmeld hout, werken in warme vochtige ruimten, werken in drukcabine, temperatuurwisseling.

4. Verwijzen en samenwerken

Algemene verwijsindicaties: de patiënt moet worden doorverwezen bij een gecompliceerd of chronisch beloop van een bovenste luchtweginfectie.

Verwijzing naar bedrijfsarts in het geval van een:

  • indicatie voor werkgerelateerde factoren: indien er aanwijzingen zijn dat werkomstandigheden van invloed zijn op de klachten;

  • indicatie voor nader onderzoek zoals bij causale relaties: onderzoek naar type allergeen of irritans en mate van blootstelling;

  • opstellen van een arbeidshygiënische strategie gericht op het beheersen van de gezondheidsrisico’s bij allergische rinitis en sinusitis.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur van infecties van de luchtwegen zijn gebaseerd op de verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij zes weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

Figuur.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (stippellijn), 50% hervatting (grijze lijn) en volledige werkhervatting (zwarte lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven.

Figuur.

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting.

Infecties luchtwegen

 Aantal weken totAantal weken totAantal weken
 eerste hervatting50% hervattingverzuim
Gemiddeld 6,84 9,79 16,91
Percentiel 25 1 5 8
Mediaan 5 7 10
Percentiel 75 8 10 17
Valid N 1.503 1.578 1.905

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

6. Preventie

Primaire preventie

De mogelijkheden voor preventie van infecties van de bovenste luchtwegen zijn zeer beperkt. Ook voor de toekomst wordt hierin geen verandering verwacht. 24

Secundaire preventie

Niet vermeld.

Tertiaire preventie

Blootstelling aan allergenen of irritantia kan verminderd worden door het toepassen van maatregelen volgens de arbeidshygiënische strategie.

Voor de allergische aandoeningen: het informeren van medewerkers in hun beroepskeuze kan zinvol zijn bij reeds bestaande allergieën. Een allergie voor proefdieren zal zich eerder ontwikkelen bij een bestaande allergie voor huisdieren. Zo zal ook een beroepsgebonden pollinose eerder ontstaan indien er al sprake is van een boom-, gras- of onkruidpollenallergie. 5

Literatuur

1. Gageldonk-Lafeber AB van, Wilbrink B. Wat zijn infecties van de bovenste luchtwegen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte \ Ziekten en aandoeningen \ Ademhalingswegen \ Infecties van de bovenste luchtwegen, 11 september 2003.
2. www.kno.nl: informatie over verkoudheid.
3. Feenstra L, Meinders AE, Schil PEY van, Vandenbroucke JP (red). Codex Medicus. Doetichem: Elsevier, 2005. 12e druk
4. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, et al. NHG-standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Huisarts Wet. 2006;49(5);254-65.
5. Laan G van der, Pal TM, Bruynzeel DP. Beroepsziekten in de praktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002.
6. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG-standaard Acute keelpijn. Huisarts Wet. 2007;50(2):59-68.
7. Essen GA van, Sorgedrager YCG, Salemink GW, et al. NHG-standaard Influenza en influenzavaccinatie. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht: Bunge, 1996.
8. Essen GA van, Berg HF, Bueving HJ, et al. NHG-standaard Influenzapandemie. Huisarts Wet. 2007:50.
9. Isken LD, Sande M van der. Grieppandemie, een grote dreiging? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Preventie \ Van ziekten en aandoeningen \ Influenza, 13 december 2005.
10. www.who.int/topics/en/: influenza.
11. www.kiza.nl: informatie over influenza.
12. Sutter A de, Burgers JS, Bock GH de, et al. NHG-standaard Rhinosinusitis. Nov 2005. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht: Bunge, 1996, pp. 271-9.
13. Ladou J. Current Occupational & Environmental Medicine. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, third edition, 2004.
14. Mohren DCL, Jansen NWH, Kant IJ, et al. Prevalence of common infections among employees in different work schedules. JOEM. 2002;44(11):1003-11.
15. Mohren DCL, Swaen GMH, Amelsvoort LGPM van, et al. Job insecurity as a risk factor for common infections and health complaints. JOEM. 2003;45(2); 123-9.
16. Mohren DCL, Swaen GMH, Borm PJA, et al. Psychological job demands as a risk factor for common cold in a Dutch working population. J Psych Res. 2001; 50:21-7.
17. Gageldonk-Lafeber AB van, Wilbrink B, Gijsen R, Poos MJJC. Hoe vaak komen infecties van de bovenste luchtwegen voor? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte \ Ziekten en aandoeningen \ Ademhalingswegen \ Infecties van de bovenste luchtwegen, 11 september 2003.
18. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1837n18079.html.
19. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1732n18081.html.
20. Plas SM van der, Wilbrink B. Hoe vaak komt het voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte \ Ziekten en aandoeningen \ Ademhalingswegen \ Influenza, 24 september 2005.
21. Kremer AM, Heuvel SG van. Jettinghoff K, Putten DJ van. WAO-instroom door werkgebonden aandoeningen van de huid en de luchtwegen. Deel II, de luchtwegaandoeningen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2004;12:325-33.
22. Spreeuwers D, Kuijer P, Nieuwenhuijsen K, et al. Signaleringsrapport beroepsziekten ’06. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. (www.beroepsziekten.nl).
23. Informatie verkregen van het NCvB-registratiebureau.
24. Gageldonk-Lafeber AB van, Wilbrink B. Infecties van de bovenste luchtwegen samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte \ Ziekten en aandoeningen \ Ademhalingswegen \ Infecties van de bovenste luchtwegen, 11 september 2003.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven