Cerebrovasculaire aandoeningen

Samenvatting

Cerebrovasculair accident of CVA is een complex aan aandoeningen met plotseling optredende neurologische uitvalsverschijnselen die ontstaan door een aandoening van de bloedvaten in de hersenen. Hoewel CVA in driekwart van de gevallen mensen treft die ouder zijn dan 65 jaar, krijgen jaarlijks circa 10.000 mensen in de leeftijd tot 65 jaar deze aandoening. Het klinische beeld bestaat uit motorische, sensorische en cognitieve klachten en symptomen. Bij een TIA is de bloeddoorstroming van een deel van de hersenen even onderbroken, meestal door een stolsel. De verschijnselen zijn passagère en vaak binnen 5 tot 30 minuten, in ieder geval binnen 24 uur, geheel verdwenen. Indien de verschijnselen wel volledig verdwijnen, maar pas na meer dan 24 uur, spreekt men van een RIND (reversible ischaemic neurologic deficit). Als de verschijnselen niet volledig verdwijnen, spreekt men van een cerebrovasculair accident. Bijna alle aspecten van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) kunnen na een CVA beperkt zijn. De beperking is zeer afhankelijk van de ernst van de aandoening en de mate van herstel. Er is een specifiek re-integratieplan nodig om deze groep van cliënten te re-integreren.

Algemeen

  • CAS-codes: C639 – cerebrovasculaire aandoening; N603 – transient ischaemic attack/TIA; C500 – traumatische intracraniële bloeding.

  • ICD-10-codes: I60 – subarachnoid hemorrhage; I61 – intracebral hemorrhage; I62 – other nontraumatic intracranial haemorrhage; I63 – cerebral infarction; I64 – stroke, not specified as haemorrhage or infarction; I65 – occlusion and stenosis of precerebral arteries, not resulting in cerebral infarction; I66 – occlusion and stenosis of cerebral arteries, not resulting in cerebral infarction; I67 – other cerebrovascular diseases; I68 – cerebrovascular disorders in diseases classified elsewhere; I69 – sequelae of cerebrovascular disease.

  • Afbakening ten opzichte van andere aandoeningen: hersentumoren en hersenmetastasen worden in dit lemma niet besproken.

Synoniemen

Cerebrovasculair accident, beroerte, herseninfarct, hersenbloeding.

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1-4

Cerebrovasculair accident (CVA)

Cerebrovasculair accident wordt gedefinieerd als een complex van plotseling optredende neurologische uitvalsverschijnselen die ontstaan door een aandoening van de bloedvaten in de hersenen. In 80% van de gevallen gaat het om een ischemische stoornis, in 15% om een primaire intracerebrale bloeding en in 5% om een subarachnoïdale bloeding. Een ischemische stoornis of herseninfarct wordt veroorzaakt door een trombose of embolie wel of niet in combinatie met een stenose van een bloedvat.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • TIA (transient ischaemic attack): dit is een voorbijgaande aanval (de verschijnselen zijn in minder dan 24 uur verdwenen) door belemmering in de bloedtoevoer. De symptomen kunnen zijn kortdurende uitval van een arm, scheefstand van het gelaat of mondhoek, even niet kunnen praten, visusklachten, enzovoort. Deze verschijnselen kunnen zich soms meerdere malen herhalen voordat een accident ontstaat: 20 tot 40% van alle cerebrovasculaire accidenten wordt voorafgegaan door kortdurende verschijnselen van een TIA. Een TIA valt formeel niet onder CVA.

  • RIND (reversible ischaemic neurological deficit): er is sprake van RIND als de patiënt na 24 uur, maar binnen 6 weken na een infarct volledig is hersteld. Ook een RIND valt niet onder CVA.

  • Progressief CVA: het herstel is niet volledig, de verschijnselen zijn nog niet meteen volledig aanwezig en nemen gedurende korte tijd na het ontstaan van het infarct zelfs nog enigszins toe.

  • Compleet CVA: hiervan is sprake als de verschijnselen blijvend zijn en meteen volledig aanwezig; ze kunnen na kortere of langere tijd wel enige verbetering vertonen.

De verschijnselen kunnen identiek zijn; het verschil zit in de duur. Bij een TIA is er sprake van passagère verschijnselen die binnen 5 tot 30 minuten, in ieder geval binnen 24 uur, geheel verdwenen zijn. Duurt het langer dan 24 uur, dan spreekt men van een RIND (reversible ischaemic neurologic deficit). Als de verschijnselen niet volledig verdwijnen, spreekt men van eencerebrovasculair accident (CVA).

Oorzaken

Algemeen
  • Atherosclerose: bloedvaten raken vernauwd en de bloedvatwanden verzwakken.

Oorzaken van een infarct
  • Trombose: door vernauwing en beschadiging in de bloedvaten kan een geheel of gedeeltelijke bloedvatafsluiting ontstaan.

  • Embolie: een losgeschoten bloedstolsel van een andere plaats in het lichaam (hart, been) kan een bloedvatafsluiting veroorzaken in de hersenen.

  • Samenstelling van het bloed: als er relatief te veel stollingsfactoren aanwezig zijn, zal het bloed in bloedvaten makkelijker stollen en is de kans op een afsluiting groter.

Oorzaken van een bloeding
  • De vaatwand kan scheuren door atherosclerose, dissectie, enzovoort.

  • Aangeboren vaatafwijkingen, bijvoorbeeld aneurysmata.

  • Schedeltraumata (subduraal/epiduraal hematoom)

  • Schedelfractuur die een groot bloedvat heeft aangeprikt (epiduraal hematoom).

  • Vaatrijke tumor die gaat bloeden.

Klinisch beeld

CVA, TIA of RIND kunnen alle drie motorische, sensorische en cognitieve klachten en symptomen geven. Het verschil zit in de duur van de verschijnselen; zie vorig paragraaf. Het beeld begint vaak met (acuut ontstaan) krachtsverlies in gelaat, arm of been, gevoelsstoornissen in gelaat, arm of been, problemen met spreken of om mensen te verstaan, blindheid of een wazig zicht uit een of beide ogen, duizeligheid of evenwichtsstoornissen en/of zeer hevige hoofdpijn.

De volgende stoornissen worden onderscheiden:

  • Cognitieve stoornissen: verminderde intellectuele prestaties en geringere mentale belastbaarheid; stoornissen in de informatieverwerking (aandacht-, concentratie- en geheugenstoornissen), emotionele stoornissen en gedragsveranderingen.

  • Motorische stoornissen: hemiplegie (halfzijdige verlamming), hemiparese (eenzijdige krachtvermindering van spieren), spasticiteit, enzovoort.

  • Sensorische stoornissen: gevoelstoornissen.

  • Visuele stoornissen: verminderd gezichtsvermogen, dubbelzien, enzovoort.

  • Spraakstoornissen: afasie (taalstoornis), dysfasie (vermogen om zinnen of woorden te vormen is verstoord zonder stoornis in het denken).

  • Algemene stoornissen: heftige hoofdpijn, moeheid, traagheid, apathie.

1.2. Diagnostiek

Anamnese

Specifieke vragen voor de bedrijfsarts/arboprofessional:

  • Wat was het tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen?

  • Hoe is het begonnen? Acuut of geleidelijk? (CVA begint vaak (sub)acuut met neurologische uitvalsverschijnselen en heftige hoofdpijn.)

  • Eventuele voortekenen? (Hoofdpijn, moeheid, traagheid, apathie.) TIA-achtige verschijnselen met passagère motorische, sensorische en cognitieve klachten en symptomen.

  • Aard van de uitval? Verlamming ledematen, scheefstand gezicht, spraakstoornissen of anderszins.

  • Hoe was het bewustzijn van de patiënt?

  • Hoe is het beloop tot nu toe?

  • Wat zijn de bijkomende factoren? Gebruik van anticoagulantia, recente bloedingen of operaties.

Vraag naar voorgeschiedenis (periodes met TIA, trombose) en naar het voorkomen van risicofactoren (zie par. Risicofactoren).

De FAST-test

Om een beroerte bij iemand snel te herkennen is de zogenoemde FAST-test (face arm speech test) ontwikkeld.

Face (gezicht): vraag aan de patiënt om te lachen of de tanden te laten zien: tekenen die wijzen op pathologie zijn: de mond staat scheef of een mondhoek hangt naar beneden.

Arm (arm): vraag aan de patiënt om (met gesloten ogen) beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken met de binnenzijde van de handen naar boven. Tekenen die wijzen op pathologie zijn een arm die weg zakt of rondzwalkt.

Speech (spraak): vraag aan de patiënt zelf of omstanders of er verandering in het spreken is opgetreden. Tekenen die wijzen op pathologie, zijn: de persoon begint onduidelijk of omsamenhangend te spreken of komt niet uit zijn woorden.

Time (tijd): het noteren van het exacte tijdstip van het begin van de verschijnselen is belangrijk voor de behandeling.

Lichamelijk onderzoek

De volgende onderwerpen worden onderzocht:

  • algemeen intern onderzoek (pols, bloeddruk, hartritme, soufflés aan hart of arterie carotis, enz.);

  • algemeen motorisch onderzoek: krachtsverlies, spasticiteit, hemiplegie, hemiparese; stand en kracht van spieren in de mond en de aan-/afwezigheid van reflexen, symmetrie van het gelaat;

  • algemeen sensibiliteitsonderzoek;

  • onderzoek naar de visus, het gehoor, de spraak en het taalgebruik.

Aanvullend onderzoek

  • CT-scan: locatie en oorzaak bepalen: een hersenbloeding of -infarct.

  • MRI (magnetic resonance imaging): een MRI is vergelijkbaar met een CT-scan, maar geeft nog preciezere informatie over eventuele oorzaken. Het kan soms afwijkingen tonen die op een CT-scan niet te zien zijn

  • Echo-onderzoek: opsporen van cysten, abcessen, enzovoort.

  • ECG (elektrocardiogram): opsporen van hartafwijkingen, die aan een beroerte ten grondslag kunnen liggen. Bij patiënten met boezemfibrilleren veroorzaakt het hart soms stolsels die losschieten. Bij twijfel eventueel een 24-uursregistratie doen (holterregistratie).

  • EEG (elektro-encefalografisch onderzoek): hersenactiviteit/epileptische activiteiten worden bepaald.

  • Lumbaalpunctie: bij verdenking op ontstekingsprocessen en incidenteel bij verdenking op subarachnoïdale bloeding.

Risicofactoren

De volgende factoren verhogen de kans op het krijgen van een CVA:

  • atherosclerose;

  • hypertensie: bij langdurig verhoogde bloeddruk raakt de vaatwand beschadigd, wat kan leiden tot een infarct/bloeding;

  • diabetes mellitus;

  • hypercholesterolemie/hyperlipidemie;

  • cardiale klachten, met name hartritmestoornissen, klepafwijkingen, myocardinfarct: trombo-embolieën;

  • stress;

  • roken: verhoogde kans op atherosclerose;

  • overmatig alcoholgebruik: voor subarachnoïdale bloedingen is het gebruik van grote hoeveelheden alcohol een risicofactor, terwijl kleine hoeveelheden alcohol ook bij deze aandoening een beschermende werking lijken te hebben; 5

  • leeftijd: bij ouderen neemt het aandeel van de infarcten toe en dat van de bloedingen af;

  • geslacht: behorend tot het mannelijke geslacht;

  • ras: behorend tot het negroïde ras;

  • overgewicht;

  • verminderde lichaamsbeweging.

Differentiaaldiagnose 6,7

Migraine en migraine-equivalenten, hypoglykemie, hyperventilatie, hartritmestoornissen, syncope, bloeding (bijv. subduraal), epilepsie en psychiatrische aandoeningen, hersentumoren of -metastasen, enzovoort.

1.3. Behandelplan 3

Bij de behandeling wordt het onderscheid gemaakt tussen cerebrale ischemie, subarachnoïdale bloeding en intracerebrale bloeding

Cerebrale ischemie

Behandeling van eerste keus is de intraveneuze trombolyse mits de toediening binnen 3 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen geschiedt. 3

Andere toepassingen zijn:

  • aspirine: dit levert maar een klein voordeel op;

  • ongefractioneerde heparine geeft meer complicaties dan voordeel. 8

Onderdeel van de behandeling is preventie van complicaties zoals diepveneuze trombose of decubitus en secundaire preventieve maatregelen:

  • voorkoming van cardiovasculaire complicaties en bestrijding van vasculaire risicofactoren (hypertensie, ritmestoornissen, hypercholesterolemie, hyperglykemie);

  • een symptomatische carotisstenose van meer dan 70% wordt operatief hersteld;

  • bij atriumfibrilleren worden orale anticoagulantia voorgeschreven;

  • bij atherosclerose zonder emboliebron in het hart trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur in een dosering van 100 mg/dag in combinatie met dipyridamol 2 d.d. 200 mg). 9

Subarachnoïdale bloeding

Primair gaat het om adequate pijnstilling in het acute stadium. Daarnaast wordt secundaire ischemie bestreden met nimodipine gedurende de eerste 3 weken . Een aneurysma wordt behandeld met platinum coils of operatief afgeklemd.

Intracerebrale bloeding

Hierbij is er geen specifieke behandeling. Soms kan een operatie bij lobaire en cerebellaire bloedingen noodzakelijk zijn om gevaar van inklemming te beperken.

De behandeling kun je indelen in aantal fasen: 2

  • Acute fase:
    deze is gericht op inname van voldoende voedsel en vocht, voorkomen van trombose, lichaamshygiëne, enzovoort; inventarisatie van risicofactoren en zo nodig behandeling; de patiënt wordt geïnformeerd over de aard en oorzaak van de ziekte, de behandeling, enzovoort; zie verder NHG-standaard. 2

  • Revalidatiefase: 9 Vrijwel alle patiënten met een CVA worden verwezen naar de tweede lijn (meestal naar een ‘stroke-unit’). Patiënten worden niet verwezen:

    • indien de verschijnselen in korte tijd sterk verbeterd zijn;

    • bij discrete uitval van geringe omvang die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt; patiënt wordt wél verwezen voor evaluatie door een neuroloog;

    • bij een infauste prognose.

      Bij patiënten die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, wordt meestal een revalidatieprogramma in gang gezet. Indien dit niet het geval is, is het de taak van de huisarts/bedrijfsarts erop toe te zien dat er wel wordt gestart met revalidatie. Afhankelijk van de behoeften van de patiënt en diens omgeving kan worden gekozen voor revalidatiedagbehandeling in een verpleeghuis of revalidatiecentrum of revalidatie thuis. Bij revalidatie thuis kunnen naast de huisarts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en thuiszorgmedewerkers betrokken zijn.

  • Chronische fase:
    Na ruim 6 maanden is verdere verbetering van het functioneren niet meer te verwachten.
    Belangrijk is om stil te staan bij eventuele fysieke, psychische of sociaal-maatschappelijk disfunctioneren van de patiënt.

1.4. Prognose medisch herstel

Spontaan verloop aandoening:

  • TIA of infarct
    Indien een TIA of een kleine beroerte niet wordt behandeld, krijgt per jaar 9% van de patiënten (cardio)vasculaire complicaties, waarvan een derde fataal is. 11 
    Binnen 5 jaar krijgt 15% van de patiënten met een TIA een hartinfarct. 12 
    Het jaarlijkse risico op een beroerte na tijdelijke ischemie van de retina (amaurosis fugax) is 2,2% en na een cerebrale TIA 3,7%. 12 
    Na een herseninfarct is de kans op een recidief herseninfarct in het eerste jaar 10-12% en gedurende het tweede tot het vijfde jaar 2-5% per jaar. 12

  • Subarachnoïdale bloeding 
    Ongeveer 25% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding overlijdt voordat medische hulp kan worden geboden. Van de patiënten die 1 dag na een subarachnoïdale bloeding nog in leven zijn, krijgt 30% binnen 1 maand een recidief bloeding wanneer het aneurysma niet wordt afgesloten. 13 
    Zonder operatief ingrijpen ontstaat:

    • 20% van de recidief bloedingen gedurende de eerste 2 weken;

    • 10% in de daaropvolgende 2 weken;

    • na een half jaar is 40% van de recidief subarachnoïdale bloedingen opgetreden;

    • vanaf 6 maanden is de kans op herhaling 3% per jaar. 14 

      De helft van de patiënten overlijdt aan de gevolgen van een recidief bloeding. 13 Behalve door een recidief bloeding worden de patiënten bedreigd door secundaire ischemie, die voornamelijk tijdens de 5e en 14e dag optreedt. 15 Ongeveer 15-20% van de patiënten krijgt een herseninfarct na verloop van tijd of overlijdt ten gevolge van een vasospasme. 16 
      Slechts een derde van alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding overleeft deze zonder (ernstige) uitvalsverschijnselen. Bij de rest van deze laatste groep is echter in meer of mindere mate sprake van diffuse cognitieve functiestoornissen.
      Bij ongeveer 10% van de subarachnoïdale bloedingen gaat het om een perimesencefale bloeding, een bloeding van veneuze oorsprong rondom het bovenste deel van de hersenstam. Bij dit type subarachnoïdale bloeding treden bovengenoemde complicaties niet op. De prognose is dan ook zonder uitzondering uitstekend.

  • Intracerebrale bloeding 
    Na een primaire intracerebrale bloeding is de kans op een nieuwe bloeding het grootst gedurende de eerste maand. Binnen 1 jaar ontstaat een recidief bloeding bij 3-7% van de patiënten. Na 5 jaar heeft één van iedere vijf patiënten een recidief bloeding gehad. 17

Stadia van herstel bij CVA in het algemeen zijn te onderscheiden in:

  • herstel van reflexen;

  • het optreden van spasticiteit;

  • de manifestatie van globale bewegingspatronen (flexor- en extensorsynergieën), op te wekken door willekeurige bewegingen van de niet-aangedane zijde;

  • associatiereacties;

  • herstel van de willekeurige bewegingen, die zich uitsluitend beperken tot onderdelen van primitieve globale bewegingspatronen (flexor- en extensorsynergieën);

  • het geleidelijke herstel van willekeurige bewegingen ontkoppeld van primitieve globale bewegingen; herstel van geïsoleerd gefractioneerde willekeurige bewegen met voldoende kracht en snelheid.

De volgende factoren hebben een negatieve invloed op het uiteindelijke niveau van de zelfredzaamheid): 18,19

  • een volledige spastische parese c.q. paralyse van de aangedane extremiteiten;

  • incontinentie die in de eerste weken na het CVA blijft bestaan;

  • een slechte rompbalans;

  • ernstige cognitieve stoornissen;

  • een CVA in de anamnese die al tot restverschijnselen heeft geleid;

  • aanhoudende bewustzijnsstoornissen in de acute fase;

  • een grote ADL-afhankelijkheid, met name uitgebreide hulp bij de lichamelijke verzorging in de eerste weken na het CVA.

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

Cardiale afwijkingen (myocardinfarct, ritmestoornissen, enz.) en (secundaire) depressie als gevolg van de ziekte.

Complicaties

Ernstige neurologische uitvalsverschijnselen, recidief bloeding of infarct.

Leefstijl

Risicofactoren zoals overgewicht (DM, hypercholesteremie), overmatige zoutgebruik (hypertensie).

Werkfactoren

Geen relatie met werk beschreven.

Eindstadium

Verdere verbetering van de symptomen, de beperkingen en het algemeen functioneren is na een halfjaar niet meer te verwachten. 2 Het is voor een bedrijfsarts moeilijk om zelf het eindstadium te bepalen. Dit kan hij/zij het beste samen met behandelende specialisten (neuroloog en revalidatiearts) doen.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden 1

Aspecten met betrekking tot de aandoening

Voor het beoordelen van de belastbaarheid is in de eerste plaats informatie nodig over de etiologie, pathogenese, beloop, en primaire behandeling van het CVA.

Vervolgens worden de blijvende gevolgen van de beroerte nagegaan. De resterende motorische en neuropsychologische stoornissen zijn bepalend voor de kansen op eventuele werkhervatting.

Van belang is dan ook om de mate en de ernst te bepalen van:

  • motorische beperkingen:
    verdeling van de spastische parese; locatie (links of rechts, verdeling over aangedane extremiteiten, proximaal en distaal). De ernst van spastische parese wordt ingeschat als licht, matig of ernstig. Daarbij wordt erop gelet of de paretische component de spasticiteit overheerst;

  • cognitieve beperkingen;

  • beperkingen in de ADL (activiteiten van het dagelijkse leven).

Motorische functies

Motorische stoornissen uiten zich als spasticiteit, hemiplegie/hemiparese: deze geven beperkingen in dynamische handelingen en statische houdingen.

Armen: beperkingen met vaardigheden als reiken, grijpen, verplaatsen en loslaten, hand- en vingerfunctie.

Benen: beperkingen in dynamische handelingen en statische houdingen zoals lopen, duwen, trekken, tillen, enzovoort. Traag op gang komen en de verminderde snelheid van de beweging, dus het handelingstempo beperkt.

Functionaliteit wordt in kaart gebracht door middel van specifieke testen door gespecialiseerde centra (Centra voor Arbeidsexploratie; zie par. 2.3).

Cognitieve functies

Cognitieve stoornissen leiden tot een verminderde mentale en psychische belastbaarheid met stoornissen in de informatieverwerking (trager en een verminderd leer- en abstractievermogen), aandacht-, concentratie- en geheugenstoornissen, emotionele stoornissen, stoornissen in de stemming c.q. gedragsveranderingen. 20,21

Emotionele stoornissen leiden tot een verminderde regulering van het gedrag: toegenomen prikkelbaarheid en een verhoogde emotioneerbaarheid. 21-24

Gedragsveranderingen geven verminderd inzicht in de eigen kunnen, onvoldoende zelfkritiek of vermindering van interesse 20,21,23 treden na het CVA vaak op.

Depressieve gevoelens na een CVA kunnen onderdeel zijn van het verwerkingsproces.

Cognitieve stoornissen bij rechterhemisfeerletsels geeft beperkingen in waarnemen en handelen. Het kan zich uiten als:

  • hemi-inattentie of neglect: informatie en stimuli worden genegeerd of niet correct waargenomen: de aangedane lichaamshelft wordt als vreemd beleefd of niet opgemerkt;

  • stoornissen in ruimtelijke interpretatie;

  • stoornissen in het handelen oftewel apraxie: dit is het onvermogen om bewegingen overeenkomstig een gesteld doel uit te voeren;

  • hoofd- en bijzaken kunnen niet van elkaar worden onderscheiden;

  • onvoldoende of verminderd denk- en/of abstractievermogen; bijvoorbeeld het onvoldoende kunnen plaatsen van details of onderbouwen van een conclusie;

  • reacties en antwoorden zijn impulsief ingekleurd.

Cognitieve stoornissen bij linkerhemisfeerletsels geven beperkingen in taal en taalgebruik (afasie of dysfasie). Receptieve afasie is het niet begrijpen van taal; expressieve afasie is het niet kunnen uiten van taal.

Beoordelen en meten van cognitieve functionaliteit

Voor de bedrijfsarts re-integratie en arbeidsparticipatie bij een patiënt met een beroerte start, wordt een neuropsychologisch onderzoek geadviseerd. Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek komt tot stand door meerdere observaties, informatie uit de omgeving en gericht testonderzoek. De volgende onderzoeken kunnen worden verricht

  • gedragsneurologisch onderzoek;

  • Weschler adult intelligence scale (WAIS): een intelligentietest;

  • Weschler memory scale (WMS): meet aandacht, concentratie en leervermogen;

  • Rivermead behavioural memory test (RBMT): meer klinisch praktisch gericht;

  • Rivermead perceptual assessment battery (RPAB): dit meet perceptie en neglect.

Activiteiten van het dagelijkse leven (ADL)

ADL-activiteiten worden onderscheiden in primaire activiteiten (dagelijkse persoonlijke verzorging o.a. kleden, wassen, lichamelijke verzorging, verplaatsen binnenshuis) en uitgebreide ADL-activiteiten (mobiliteit in omgeving, huishoudelijke activiteiten, vrijetijdsbesteding, sociale activiteiten):

  • primaire ADL; 25

  • barthel-index Rivermead activities of daily living scales; 26

  • Kenny self-care evaluation functional independence measure (FIM); 27

  • uitgebreider ADL; 25

  • Nottingham extended ADL-index. 28,29

Opgevraagde ADL-gegevens vanuit de ziekenhuizen en instituten zullen veelal deze informatie bevatten.

Overige

Abnormaal toegenomen vermoeidheid geeft energetische beperking.

Aspecten ten aanzien werkbelasting en -omstandigheden

De belasting en de werkomstandigheden van de werknemer worden in kaart gebracht:

  • arbeidsinhoud: Wat zijn de belastende factoren van het werk? Hoe is de fysieke en mentale belasting van het werk? Wat zijn mogelijke knelpunten in het werk in relatie tot de beperkingen? Complexe taken, snelheid van handelen.

  • arbeidsomgeving: Zijn er belastende factoren zoals fysieke (piek)belastingen? Hoe is het gesteld met de veiligheid van de werkomgeving?

  • arbeidsvoorwaarden: Zijn er voldoende regelmogelijkheden? Hoe is de werkdruk? Moet er in teamverband gewerkt worden? Enzovoort.

Specifiek voor CVA kunnen de volgende beperkingen in taken en functies ontstaan:

  • Kwalitatieve uitvoering van het werk:

    • werk met kwaliteitseisen en/of complexe taken: deze kunnen beperkt zijn (doelmatig handelen, zelfstandig handelen, enz. ); CVA patiënten gaan onzorgvuldig of onnauwkeurig werken, ze kunnen fouten maken c.q. ongelukken en ongevallen veroorzaken.

  • Kwantitatieve opbrengst van het werk:

    • productie neemt af;

    • handelingstempo neemt af;

    • werken onder tijdsdruk is niet goed mogelijk;

    • relationele factor:

      • het sociale functioneren (samenwerken, omgaan met emoties of conflicten) kunnen beperkt zijn,

      • coping: gebrek aan controle, gedragsmatige problematiek.

Belastbaarheid/belastingonderzoek

Om tot een goed overwogen re-integratieadvies te komen is een belastbaarheid/belastingonderzoek van zeer groot belang.

  • Belastbaarheid: de bedrijfsarts vertaalt de klachten en symptomen in beperkingen en arbeidsmogelijkheden. Aangevuld met informatie over functionaliteit van cognities, motoriek, enzovoort, het zogenoemde arbeidsexploratieonderzoek. Dit geschiedt aan de hand van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML).

  • Arbeidsbelasting: het beeld van de arbeidsbelasting wordt gevormd door taakomschrijvingen: taakanalyses of functiebeschrijvingen.

  • Aanpassingsvermogen: Zowel fysieke als mentale vermogens om te compenseren (of te leren) dragen bij tot herstel of verbetering van functionaliteit. Het omgaan met en de beheersing van onvermogen en frustraties kunnen onderdeel zijn van een trainingsprogramma.
    Risico-inventarisatie en preventie bij specifieke taakuitvoering: welke situaties kunnen persoonlijke of materiële schade opleveren? Een leraar met lichte restverschijnselen van een CVA bijvoorbeeld zal gevaarvrij functioneren. Echter een beroepschauffeur met persoonlijkheidsverval, kritiekverlies en slecht gereguleerde agressie, en vertraagde reacties is een gevaar op de weg.

Fysieke belastbaarheid

De fysieke belastbaarheid wordt beoordeeld door simulatie in een nagebootste situatie, zogenoemd arbeidsexploratieonderzoek. Dit gebeurt in centra verbonden aan revalidatiecentra of centra die daarmee samenwerken. Door training van de beroepswerkzaamheden wordt het werkvermogen verbeterd en zo toegewerkt naar arbeidsparticipatie. De re-integratie begint met een proefplaatsing of werkhervatting op arbeidstherapiebasis. Zo nodig vindt er omscholing of bijscholing plaats.

Mentale belastbaarheid

Het mentale belastbaarheidonderzoek is zeer belangrijk bij deze categorie van patiënten.

De diagnostiek bestaat uit neuropsychologisch en/of psychodiagnostisch onderzoek en omvat de volgende aspecten:

  • het cognitief functioneren: stoornissen in aandacht, geheugen, waarneming, taal, denken en uitvoeren van handelingen;

  • gedrag en emoties: stoornissen zoals initiatiefverlies, verminderde sociale vaardigheden, agressiviteit, angst, depressiviteit en prikkelbaarheid;

  • lichamelijk functioneren: coördinatiestoornissen, struikelen, onhandigheid, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn;

  • mentale belastbaarheid: verminderde vermogens en controle om langdurig te kunnen omgaan met sociale of werkdruk.

2.2. Functionele mogelijkheden

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met CVA vooral te verwachten in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Concentreren van de aandacht I-1
Verdelen van de aandacht I-2
Herinneren I-3
Inzicht in eigen kunnen I-4
Doelmatig handelen (taakuitvoering) I-5
Zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering) I-6
Zien II-1
Horen II-2
Spreken II-3
Schrijven II-4
Lezen II-5
Emotionele problemen van anderen hanteren II-6
Eigen gevoelens uiten II-7
Omgaan met conflicten II-8
Samenwerken II-9
Vervoer II-10
Overige beperkingen in het sociaal functioneren II-11
Specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid II-12
Hand- en vingergebruik IV-3
Toetsenbord bedienen en muis hanteren IV-5
Werken met toetsenbord en muis IV-6
Reiken IV-8
Buigen IV/10
Torderen IV-12
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Hoofdbewegingen maken IV-17
Lopen IV-18
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Knielen of hurken IV-22
Zitten V-1
Staan V-3
Geknield of gehurkt actief zijn V-5
Gebogen en/of getordeerd actief zijn V-6
Boven schouderhoogte actief zijn V-7
Activiteiten in dagelijks functioneren (ADL) VI-4
Energetische beperking VI-4

Toelichting

Cognitieve beperkingen kunnen een negatief effect hebben op het dagelijkse functioneren, en het sociale, persoonlijke, maatschappelijke en relationele functioneren.

Beperkingen in de informatieverwerking zullen het tempo en de intellectuele prestaties doen verminderen. Dubbeltaken en complexe opdrachten worden met een toenemend aantal fouten uitgevoerd.

Emotionele beperkingen zullen de onderlinge communicatie compliceren.

Gedragsveranderingen betekenen een belemmering in de samenwerking.

Bij beperkingen in de waarneming (agnosie) zal informatie slechts ten dele worden opgenomen. Delen van aangeboden tekst worden gemist. Bij het zich verplaatsen in de omgeving wordt tegen objecten aangestoten. Bij beperkingen in het handelen (apraxie) kunnen taken en handelingen niet naar behoren worden uitgevoerd. Bij een afasie zijn de communicatieproblemen evident.

Motorische stoornissen hebben invloed op de fysieke belastbaarheid: dynamische handelingen en statische houdingen.

Concluderend: Bijna alle aspecten van de FML kunnen na een CVA beperkt zijn, dit is zeer afhankelijk van de ernst van de aandoening en het herstel.

2.3. Re-integratieplan

Algemene adviezen

CVA kan een behoorlijk (psychosociale) impact hebben op het algemeen dagelijks functioneren. Een belangrijk deel hiervan is arbeid. Arbeidsparticipatie na CVA kan het sociaal-maatschappelijke en persoonlijke functioneren bevorderen, het zelfvertrouwen van de patiënt doen herwinnen en het geeft dagstructuur; dit kan een positieve invloed op het herstel en beloop van de ziekte hebben.

Het gros van de CVA-patiënten (75%) is ouder dan 65 jaar en werkhervatting is hier niet primair aan de orde.

Revalidatie en interventies kunnen bij CVA-patiënten het arbeidsvermogen c.q. de belastbaarheid verbeteren en de afstand tot de arbeidsmarkt helpen overbruggen. Diverse hulpmiddelen, opleidingen, trainingen of het aanleren van werkstrategieën kunnen worden ingezet. Ook ergonomische en sociale oplossingen binnen de arbeidsorganisatie zullen aan de herkansing op betaald werk bijdragen. Jobcoaching is een essentieel onderdeel van een re-integratieprogramma. Het verwerkingsvermogen heeft invloed op het uithoudingsvermogen en de duurbelastbaarheid. Het verbeteren hiervan kan belangrijk zijn.

Overwegingen bij de re-integratie:

  • Hoe is de verhouding belastbaarheid/belasting: beperkingen versus arbeidsvermogen?

  • Wordt de belastbaarheid wel/niet overschreden door de belasting?

  • Re-integratie in eigen werk of ander werk (eerste of tweede spoor)? Welke mogelijkheden zijn er voor werkhervatting bij eigen of andere werkgever?

  • Fysieke en/of mentale passendheid oorspronkelijk werk.

  • Duurzame belastbaarheid.

  • Zijn werkplekaanpassingen nodig?

  • Ergonomische middelen, trainingen en/of bijscholing.

  • Ondersteuning op het werk (jobcoaching).

  • Welke ondersteuning kan verwacht worden van werkgever en andere werknemers?

Verder dient met zich af te vragen:

  • Hoe is de individuele wens van deelname aan het arbeidsproces?

  • Hoe is de coping en het verwerkingsvermogen met de ziekte, de beperkingen, enzovoort?

  • In hoeverre zijn de ‘herwonnen’ vermogens toereikend voor een onafhankelijk maatschappelijk bestaan en functioneren in arbeid?

Persoonsgerichte adviezen

Het volgen van een gespecialiseerde revalidatie- of interventieprogramma’s aangeboden in zogenoemde Centra voor Arbeidsexploratie: verbeteren van mentale of fysieke belastbaarheid.

Werkgerichte adviezen

De volgende aspecten worden onder de loep genomen.

  • Welke ergonomische aanpassingen kunnen het functioneren van de cliënt verbeteren?

  • Welke aanpassingen op het vlak van lichtopbrengst, kwaliteit van beeldscherm of drukwerk kunnen het functioneren van cliënt verbeteren?

  • Hoe kan flexibele werkinrichting (planning van werkzaamheden) een aaneengesloten werkperiode verlengen zonder dat ernstige vermoeidheid optreedt?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • pauzebeleid,

      • meer tijd om nieuwe werkzaamheden te leren,

      • zelf variatie in tempo laten bepalen,

      • het verdelen van werk,

      • werkcontinuïteit onafhankelijk maken van een werknemer.

  • Hoe kan ervoor gezorgd worden dat de concentratie op het werk verbeterd wordt?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • het voorkomen van afleiding op het werk;

      • het mogelijk maken dat werknemer zich terugtrekt;

      • het verdelen van werk in kleine porties;

      • het laten opstellen van een takenlijstje door de cliënt om systematisch te werken.

      • het gebruik van een agenda (organizer).

  • Hoe kunnen geheugenproblemen aangepakt worden?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • specifieke trainingen;

      • ondersteuning door digitale toepassingen (tasklists, memory trainer, enz.).

  • Hoe kan het werken met superieuren verbeterd worden?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • regelmatig (wekelijkse) overleg.

  • Hoe kan de omgang met andere werknemers verbeterd worden?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • voorlichting over de ziekte.

  • Hoe kunnen andere werknemers helpen bij het re-integratieproces?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • duidelijkheid scheppen over beperkingen en mogelijkheden.

  • Hoe kan de omgang met verandering verbeterd worden?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • deelname aan overzichtelijke deeltaken zonder deadlines,

      • voldoende regelmogelijkheden.

  • Hoe om te gaan met ongewenst gedrag van cliënt?

    • Hierbij kan gedacht worden aan:

      • voorlichting over de ziekte.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

Het herstel in belastbaarheid is zeer afhankelijk van het herstel qua motorische en cognitieve functies resp. activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) (zie par. 1.4). In overleg met behandelaars en revalidatiearts kan een eindstadium worden bepaald.

Hersteltijden voor verschillende soorten activiteiten: zie spontaan verloop aandoening (par. 1.4).

Prognostische factoren: er zijn verschillende factoren die de prognose negatief beïnvloeden (zie par. 1.4).

Vermoeidheid is een lastig thema en kan leiden tot vertraging van het herstel; specifieke aanpak is nodig (zie Lemma Somatisatie 30 ).

Bij patiënten met een uitgebreid hersenletsel en uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen zullen cognitieve stoornissen en beperkingen in de activiteiten van het dagelijkse leven zeker voorkomen. Dit kan in belangrijke mate de belastbaarheid bepalen. Patiënten met kleine infarcten zullen geringe neurologische uitvalsverschijnselen hebben. Kans op werkhervatting is groter mede omdat geen of weinig motorische uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn.

Zelfstandigheid in de primaire activiteiten van het dagelijkse leven is een belangrijke voorwaarde voor werkhervatting. Zelfstandigheid in uitgebreide activiteiten van het dagelijkse leven, zoals een redelijke loopvaardigheid en loopafstand evenals het gebruik kunnen maken van het openbaar vervoer, vergroot de kans op werkhervatting.

Een groot hersenletsel na een ernstige CVA met uitgebreide restverschijnselen zal tot meerdere cognitieve stoornissen leiden. Bij een eerste oriëntatie zal dit direct opvallen. De mogelijkheden voor werkhervatting lijken bij voorbaat niet gunstig.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Het gebruik van een eigen auto, bijvoorbeeld voor woon-werkverkeer, kan eveneens voorwaarde zijn. Het weer zelfstandig kunnen autorijden is afhankelijk van een positief advies van de medisch adviseur van het Centraal Bureau Rijvaardigheid (CBR). Een testrit van het CBR kan onderdeel zijn voor de beoordeling van de rijvaardigheid. Tijdens een testrit kan de indicatie voor aanpassingen worden beoordeeld en kan ook de invloed van cognitieve stoornissen worden ingeschat. Op het rijbewijs wordt vermeld of rijden met een aangepast voertuig voorwaarde is; beperkingen in activiteiten van het dagelijkse leven vallen onder de zogenoemde GDBM (geen duurzaam benutbare mogelijkheden) en kunnen eventuele werkhervatting sterk beperken.

Rijvaardigheid

De regeling eisen rijgeschiktheid 31 maakt onderscheid tussen een TIA en CVA.

TIA

Bestuurders van personenauto’s en motoren (rijbewijs groep 1) mogen na een TIA wel blijven rijden. Na een TIA is men echter wel ongeschikt om beroepsmatig (rijbewijs groep 2) te rijden met name taxichauffeurs, chauffeurs van busjes voor personenvervoer, maar ook voor het geven van rijles. Daarnaast is het voor een periode van 5 jaar ook niet toegestaan om een vrachtwagen of bus te besturen. Na deze periode wordt men opnieuw beoordeeld door middel van een neurologische rapport op geestelijke of lichamelijke stoornissen c.q. beperkingen

CVA

De regeling eisen rijgeschiktheid schrijft voor dat bestuurders van personenauto’s en motoren (rijbewijs groep 1) na een CVA 6 maanden lang hun voertuig niet mogen besturen. Na deze periode is een medische verklaring c.q. specialistisch rapport nodig van een neuroloog of een revalidatiearts: gekeken wordt naar mentale en lichamelijke functiestoornissen. Wanneer er (nog) sprake is van functiestoornissen, is een rijtest geïndiceerd. Bij een positief rijadvies wordt de geschiktheidstermijn verlengd voor maximaal 5 jaar; daarna wordt de cliënt opnieuw beoordeeld.

Beroepschauffeurs (van een auto, vrachtauto of bus) (rijbewijs groep 2) mogen na een CVA 5 jaar lang beroepsmatig niet autorijden. Na 5 jaar is een neurologisch rapport nodig. Men moet geheel vrij zijn van functiestoornissen voordat een beroepschauffeur weer mag gaan rijden.

3. Epidemiologie

Incidentie en prevalentie

CVA

De incidentie varieert van 0,3% bij herseninfarcten, 0,04% bij hersenbloedingen tot 0,015% bij subarachnoïdale bloedingen. 32

De prevalentie van een CVA in de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt geschat op 6 per 1.000. 333,5% van de mannen en 1,9% van de vrouwen ouder dan 55 jaar worden getroffen door een CVA.34

De incidentie van een herseninfarct en een hersenbloeding is bij mannen iets hoger dan bij vrouwen; subarachnoïdale bloedingen komen juist vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. 35

De incidentie van een CVA bij personen tussen 75 en 84 jaar oud blijkt 15 keer zo hoog te zijn als bij personen van 45-54 jaar oud. 32

Per jaar worden ongeveer 41.000 mensen door een CVA getroffen en hebben ruim 190.000 mensen in Nederland deze aandoening doorgemaakt. 35 CVA vormt de belangrijkste oorzaak van blijvende invaliditeit in de westerse samenleving. In 2004 werden 34.721 patiënten met CVA opgenomen in het ziekenhuis. 26

CVA is een aandoening van hogere leeftijd: ruim 75% van de patiënten is ouder dan 65 jaar.

Per jaar krijgen in Nederland ongeveer 10.000 mensen die jonger zijn dan 65 jaar een CVA, waarvan 2.500 mensen jonger zijn dan 45. 36

TIA

TIA komt naar schatting 1 à 2 per 1.000 voor in de huisartsenpraktijk; 75% is ouder dan 70 jaar. 37

4. Verwijzen en samenwerken

Samenwerking is geboden met de behandelaars en revalidatiearts. Met gerichte vragen over beperkingen en mogelijkheden krijgt de bedrijfsarts een beeld van de belastbaarheid. Tevens krijgt men inzicht in de prognose en het eindstadium.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur van CVA en TIA zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die minstens 6 weken hebben geduurd en die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. In totaal waren dit 245.000 gevallen, waarvan 1.099 (0,45%) vanwege een CVA (CAS-code C639), 405 (0,17%) vanwege een TIA (CAS-code N603). Verzuim vanwege een traumatische intracraniële bloeding kwam twaalfmaal voor.

Figuur.

Figuur.

In de grafieken met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren, het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (lichtgrijze lijn), 50% hervatting (zwarte lijn) en volledige werkhervatting (grijze lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven

Doordat de curven alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen hebben geduurd, bevatten, starten de uitstroomcurven bij 6 weken verzuim. Op dat moment is 0% volledig hervat. Bij een deel van de verzuimgevallen is bij 6 weken wel sprake van gedeeltelijke hervatting. De uitstroomcurven voor de eerste gedeeltelijke hervatting en voor 50% hervatting starten daardoor doorgaans boven de 0%.

Figuur.

Figuur.

Deze grafieken geven de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting van werknemers die minstens 6 weken verzuimen. Na 2 maanden is 6% van de verzuimenden vanwege CVA volledig aan het werk, na 6 maanden is dit opgelopen tot ongeveer 33%, maar na 1 jaar is ongeveer 38% nog niet volledig aan het werk. Het aandeel CVA onder de verzuimende werknemers neemt toe met de verzuimduur.

Voor wat betreft verzuimenden vanwege TIA’s is het beeld gunstiger. Na 2 maanden is ongeveer 14% van de verzuimenden volledig aan het werk, na 6 maanden is dit opgelopen tot ongeveer 64%, maar na 1 jaar is ongeveer 15% van de verzuimenden vanwege een TIA nog niet volledig aan het werk.

Kengetallen CVA

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 28,96 36,19 51,09
Percentiel 25 1 11 20
Mediaan 16 26 42
Percentiel 75 44 51 64
Valid N 788 825 1.099
% totaal 0,045    

Kengetallen TIA

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 12,32 17,50 30,84
Percentiel 25 1 7 12
Mediaan 7 12 19
Percentiel 75 17 22 39
Valid N 269 278 405
% totaal 0,016    

De tabellen met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer van werknemers met hartritmestoornissen die minimaal 6 weken verzuimen. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met hartritmestoornissen het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat.

De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Er kan een verschil zijn tussen de N in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

In 2006 en 2007 werden er 2.051 WIA-aanvragen met CAS-code C639 (CVA) gedaan. Dit is 2,8% van alle aanvragen. In 16% van de gevallen werd de aanvraag afgewezen, in 84% toegewezen. In 47,7% van de WIA-aanvragen met CAS-code C639 werd een uitkering toegewezen op basis van een volledige arbeidsongeschiktheid (IVA). Het percentage toewijzingen is hoog in vergelijking met de totale WIA-aanvraag. Van de totale WIA-populatie werd aan 53% een uitkering toegewezen; 11,3% werd een uitkering toegewezen op basis van een volledige arbeidsongeschiktheid (IVA).

In 2006 en 2007 werden er 141 WIA aanvragen met CAS-code N603 (TIA) gedaan. Dit is 0,2% van alle aanvragen. In 36% van de gevallen werd de aanvraag afgewezen, in 64% toegewezen. In 26,2% van de WIA-aanvragen met CAS-code N603 werd een uitkering toegewezen op basis van een volledige arbeidsongeschiktheid (IVA). Het percentage WIA toewijzingen en het percentage IVA toewijzingen is hoger dan in de totale WIA-populatie.

WIA- en IVA-instroom 2006 en 2007 (CAS-code C639)

 AantalTotaalPercAantalTotaalPerc
Omschrijving200620062006200720072007
Toewijzing IVA 468 3.795 12,3 511 4.388 11,6
Toewijzing WGA 161 5.306 3 178 5.768 3,1
Toewijzing WGA volledig Arbeidsongeschiktheid 193 8.906 2,2 213 10.464 2
Afwijzing aanvraag WIA, < 35% AO of geschikt eigen werk 115 11.516 1 103 11.185 0,9
Afwijzing aanvraag WIA, herstel 6 1.266 0,5 4 1.050 0,4
Afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden 22 1.286 1,7 30 1.980 1,5
Afwijzing aanvraag WIA, overige redenen   7     6  
Afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 25 3.240 0,8 22 2.413 0,9
Totaal 990 35.322 2,8 1.061 37.254 2,8

WIA- en IVA-instroom 2006 en 2007 (CAS-code N603)

 AantalTotaalPercAantalTotaalPerc
Omschrijving200620062006200720072007
Toewijzing IVA 18 3795 0,5 19 4388 0,4
Toewijzing WGA 10 5306 0,2 10 5768 0,2
Toewijzing WGA volledig AO 20 8906 0,2 13 10464 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, < 35% AO of geschikt eigen werk 22 11516 0,2 18 11185 0,2
Afwijzing aanvraag WIA, herstel   1266   1 1050 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   1286   2 1980 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, overige redenen   7     6  
Afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 5 3240 0,2 3 2413 0,1
Totaal 75 35322 0,2 66 37254 0,2

6. Preventie

Primaire preventie

Er zijn risicofactoren bekend voor het ontstaan van deze aandoening (zie par. 1.2). De primaire preventie is gericht op het wegnemen c.q. behandelen van deze factoren: stoppen met roken, behandelen van hypertensie, hypercholesterolemie, antistolling bij hartvaataandoeningen, beperken van alcoholgebruik, enzovoort.

Secundaire preventie

Door middel van PMO kunnen vroegtijdige risicofactoren worden opgespoord en bestreden. Adviezen over lifestyle en BRAVO (bewegen, roken, alcohol, vitaliteit en ontspanning) helpen hierbij.

Literatuur

1. Prevo AJH, Kappelle LJ. Cerebrovasculair accident. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW (red.), Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
2. Verhoeven S, Beusmans GHMI, Bentum STB van, et al. NHG-standaard CVA. Huisarts Wet 2004;47:509-20.
3. CBO conceptrichtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Initiatief van de Nederlandse Vereniging van Neurologie, 2008.
4. http://nl.wikipedia.org/wiki/Beroerte.
5. Teunissen LL, Rinkel GJE, Algra A, Gijn J van. Risk factors for subarachnoid hemorrhage – A systematic review. Stroke 1996;27:5449.
6. College voor Zorgverzekeraars. Diagnostisch Kompas, 2006. http://www.klinische-diagnostiek.nl.
7. Gijn J van, Kappelle LJ. TIA’tje...Aspirientje. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2708-11.
8. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81.
9. Halkes PHA, namens de esprit studiegroep. Acetylsalicylzuur-dipyridamol effectiever dan alleen acetylsalicylzuur bij de secundaire preventie na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct van arteriële oorsprong; de European/Australian stroke prevention in reversible ischaemia trial (esprit). Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1832-8.
10. Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.
11. Warlow CP. Secundary prevention of stroke. Lancet 1992;339:724-7.
12. Easton JD. Epidemiology of stroke recurrence. Cerebrovasc Dis 1997;7(suppl. 1):2-4.
13. Hijdra A, Vermeulen M, Gijn J van, Crevel H van. Rerupture of intracranial aneurysms. A clinicoanatomic study. J Neurosurg 1987;67:29-33.
14. Locksley HB. Report of the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms, and arterivenous malformation. J Neurosurg 1966;25:321-68.
15. Heros RC, Zervas NT, Varos V. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: an update. Ann Neurol 1983;14:599-608.
16. Longstreth Jr WT, Nelson LM, Koepsell TD, Belle G van. Clinical course of spontaneous subarachnoid hemorrhage: a population based study in King County, Washington. Neurology 1993;43:712-8.
17. Yamamoto H, Bogousslavsky J. Pathophysiological patterns of stroke recurrence. Cerebrovasc Dis 1997;7(suppl 1):5-9.
18. Jongbloed L. Prediction of function after stroke; a critical review. Stroke 1986;17:765-76.
19. Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen PT, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke, a critical review. Age Aging 1996;25:479-89.
20. Moor JMH de, Balen HGG van, Beers KA, Vos LAJ de. Revalidatiepsychologie. Assen: Van Gorcum, 1990.
21. Balen HGG van, Groet E. Rechtshemisferisch hersenletsel. In: JHM de Moor et al. (red.), Revalidatiepsychologie. Assen: Van Gorcum, 1990.
22. Beers KA. Traumatisch hersenletsel. In: JHM de Moor et al. (red.), Revalidatiepsychologie. Assen: Van Gorcum, 1990.
23. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Oxford: University Press Oxford, 1983.
24. Lishman WA. Organic psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorder. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1987.
25. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford, New York, Tokyo: Oxford Medical Publications, 1992.
26. Yohannes AM, Roomi J, Waters K, Connolly MJ. A comparison of the Barthel index and Nottingham extended activities of daily living scale in the assessment of disability in chronic airflow limitation in old age;http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/27/3/369.
27. http://www.strokecenter.org/trials/scales/scales-overview.htm.
28. Nottingham extended ADL index,www.nottingham.ac.uk/shared/shared_iwho/documents/NEADL.pdf.
29. Gladman JRF, Lincoln NB, Adams SA. Use of the Extended ADL Scale with Stroke Patients; http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/22/6/419.
30. Namdar Z. Lemma Somatisatie. Serie: Laboretum. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
31. CBR richtlijn Rijvaardigheid; http://www.cbr.nl/pdf/Regeling%20eisen%20geschikt%202000.pdf.
32. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke 1997;28:491-9.
33. Bosch JH van den, Kardaun JW. Disease burden of nervous system disorders in The Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(24):1219-24.
34. Looman SJ, Bots ML, Hofman A, et al. Beroerte bij ouderen: prevalentie en opname frequentie; het ergo-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:312-6.
35. Bots ML. Cerebrovasculaire aandoeningen: cijfers en feiten. Deel 2. Prevalentie, incidentie en prognose van cerebrovasculaire aandoeningen. Hart Bull 2006;37:105-8.
36. Koek HL, Dis SJ van, Bots ML. Cerebrovasculaire aandoeningen: cijfers en feiten. Deel 1. Sterfte en ziekenhuisopnamen van cerebrovasculaire aandoeningen, tevens uitgesplitst naar subarachnoidale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct. Hart Bull 2006;37:75-8.
37. Meer K van der, Smith RJA. Tia-patiënten in de huisartsenpraktijk. Een onderzoek onder 1 procent van de Nederlandse bevolking. Huisarts Wet 1990;33:184-8.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven