Epicondylitis (lateralis en medialis)

Samenvatting

Epicondylitis is een aandoening aan de elleboog die gekenmerkt wordt door intermitterende pijn op of rond de epicondylus. Er wordt onderscheid gemaakt in epicondylitis lateralis (overbelasting van de aanhechting aan de laterale epicondylus van de pols- en vingerextensoren) en epicondylitis medialis (overbelasting van de aanhechting aan de mediale epicondylus van de pols- en vingerflexoren). Meestal is de dominante arm aangedaan. Vaak is er een relatie met repeterend en/of ‘krachtig’ werk. Leeftijd en arbeidsverleden spelen hierbij een rol.

Behandeling van epicondylitis lateralis en medialis is hetzelfde. Er is geen behandeling bekend die de duur van de klachten bekort. De behandeling bestaat vooral uit het (tijdelijk) staken van activiteiten die (pijn)klachten veroorzaken. De gemiddelde duur van de klachten wordt geschat op driekwart jaar. Geadviseerd wordt bij uitval het werk op een geleidelijke tijdcontingente basis te hervatten, waarbij de duur van de opbouw afhangt van de ernst van de klachten en de belasting in het werk.

Algemeen

  • CAS-codes: L694 – epicondylitis lateralis; L695 – epicondylitis medialis

  • ICD-10-codes: M 77.0 – epicondylitis medialis; M 77.1 – epicondylitis lateralis

Synoniemen

  • Epicondylitis lateralis: tenniselleboog, tennis elbow.

  • Epicondylitis medialis: golferselleboog, golfer’s elbow.

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1-4

Epicondylitis lateralis en medialis worden gekenmerkt door pijn op of rond de epicondylus lateralis resp. medialis humeri. De pijn treedt op of verergert door bewegingen van de pols, het aanspannen van de polsextensoren, resp. -flexoren én door palpatie van (het gebied rond) de betreffende epicondylus. Meestal is de dominante arm aangedaan.

Epicondylitis ontstaat door herhaalde overbelasting in pols- en vingerextensoren (epicondylitis lateralis), resp. pols- en vingerflexoren (epicondylitis medialis) waardoor scheurtjes in de aanhechtingen van deze spieren ontstaan. Bij herstel ontstaat granulatieweefsel, dat rijk is aan vrije zenuwuiteinden en littekenweefsel. In deze fase treden doorgaans de pijnklachten op.

1.2. Diagnostiek

Anamnese 4

De arts vraagt bij pijn in of rond de elleboog naar:

  • lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling;

  • luxerende momenten (thuis en in het werk);

  • duur en beloop van de klachten;

  • vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt;

  • mate van hinder in het dagelijks functioneren en werksituatie;

  • eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling daarvan.

Lichamelijk onderzoek 1,4,5

Epicondylitis lateralis:

  • De pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand dorsaal flecteren. Bij toename van de pijnklachten op/rond de laterale epicondyl is de test positief.

  • Palpatie van de laterale epicondylus ter plaatse van de pijn.

Epicondylitis medialis:

  • De pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand palmair flecteren. Bij toename van de pijnklachten op/rond de mediale epicondyl is de test positief.

  • Palpatie van de mediale epicondylus ter plaatse van de pijn.

Afwezigheid van lokale drukpijn maakt de diagnose epicondylitis onwaarschijnlijk.

Aanvullend onderzoek 1,2

Voor het aantonen van epicondylitis bestaat geen aanvullend onderzoek. Röntgenonderzoek is geïndiceerd bij verdenking op zeldzame aandoeningen als corpus liberum, osteochondritis dissecans of een bottumor.

Bepaling van de BSE is alleen zinvol ter uitsluiting van een artritis.

Differentiaaldiagnose 2

Bij atypische bevindingen en/of pijn elders in de elleboog rekening houden met andere aandoeningen:

  • periarticulair: bursitis (olecrani), radialetunnelsyndroom, tendinitis van de lange bicepspees;

  • articulair: chondropathie, osteochondritis dissecans, artrose, reumatoïde artritis;

  • ossaal: (occulte) fractuur, osteonecrose, tumor;

  • carpaletunnelsyndroom;

  • cervicaalsyndroom;

  • fibromyalgie.

1.3. Behandelplan

Medische behandeling 1-4,6

De behandeling voor epicondylitis lateralis en medialis is identiek.

Voorlichting en adviezen

De arts adviseert de natuurlijke genezing af te wachten en onderzoekt de bereidheid van de patiënt hiertoe. Tevens worden de belemmeringen besproken die de patiënt ondervindt bij (huishoudelijk) werk, sport en hobby’s en wordt samen met de patiënt naar oplossingen gezocht. Geen enkele behandelmethode bekort de duur van de klachten.

Absolute rust van de arm is niet noodzakelijk.

Bij toenemende of niet meer te verdragen pijn is vermindering van de activiteiten aangewezen. Activiteiten die de aandoening hebben doen kunnen ontstaan/verergeren, kunnen het medisch herstel vertragen en dienen dan ook vermeden te worden.

Medicamenteuze behandeling

Zo nodig kan men symptomatische pijnstilling geven: paracetamol, bij onvoldoende effect vervangen door NSAID.

Bij langdurig veel hinder in het dagelijks functioneren: lokale injectietherapie met triamcinolonacetonide 10 mg/ml (plus desgewenst lidocaïne 2% in een verhouding van 1:1) tot maximaal 1 cc. Herhaal bij onvoldoende effect de injectie tweemaal met een tussenpoos van ten minste 2 weken; maximaal 5 per jaar.

Over het (preventieve) effect van tapes, bandages, braces, rekoefeningen en ijsapplicaties bij epicondylitis werd geen relevante literatuur gevonden. Voor behandeling met ultrageluid, laserbehandeling en dwarse frictie worden in de literatuur geen eenduidige werkzame effecten gemeld.

1.4. Prognose medisch herstel 4,7,8

De duur en het beloop van de klachten zijn sterk wisselend. De gemiddelde duur van de klachten bij natuurlijk beloop wordt geschat op driekwart jaar. Op korte termijn (t/m 6 weken) heeft corticosteroïdinjectie een statistisch significant en klinisch relevant beter resultaat wat betreft vermindering van pijn, algemene verbetering en verbetering van de grijpkracht dan een placebo, lokale pijnstiller en conservatieve behandelingen. Op middellange termijn (6 weken tot 6 maanden) en op lange termijn (>6 maanden) zijn geen statistisch of klinisch relevante significante verschillen meer aanwezig tussen de corticosteroïdinjectie en de andere behandelingen.

1.5. Belemmeringen medisch herstel 9,10

Medische factoren die het herstel ongunstig beïnvloeden:

Ernst van de aandoening

  • Duur van de klachten (chroniciteit).

  • Reeds eerder klachten gehad, recidiverend karakter.

Comorbiditeit

Algehele conditie vooraf:

  • slechte algemene fysieke conditie;

  • chronische pijnklachten op andere plaatsen in het lichaam;

  • stress.

Complicatie tijdens/van/na de behandeling:

  • functieverlies door immobilisatie (actief/passief);

  • ziekmakende behandeling door ondeskundigheid van behandelaars.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Arbeidsanamnese 4,5,6

Bij het afnemen van een arbeidsanamnese wordt aandacht besteed aan de factoren die de arbeidsgebondenheid van de aandoening kunnen bepalen.

Blootstelling 5,6,11-13

Fysieke factoren

Houding:

  • Zie paragraaf 2.1.

Beweging:

  • Repeterende bewegingen van de elleboog en pols.

Kracht:

  • Hoge krachtsinspanning met de spieren van de onderarm.

Combinatie van factoren:

  • Combinatie van bovengenoemde houding, herhaling van beweging, en kracht.

Fysische factor

Vibrerend handgereedschap gedurende meer dan een uur totaal per werkdag (osteoartrose-elleboog).

Niet-fysieke factoren
  • Te weinig hersteltijd per uur waarin hoge herhaling van beweging voorkomt.

  • Hoge psychologische belasting (werkdruk, werkstress).

  • Weinig sociale ondersteuning.

Diagnostische hulpmiddelen 4,6

  • Checklist fysieke belasting van de NVAB-richtlijn. Indien een of meerdere vragen uit deze checklist positief beantwoord worden, is er een verhoogde kans dat de klachten (mede) door het werk worden veroorzaakt.

  • STECR Werkwijzer ABBE. Hierin is een korte vragenlijst opgenomen voor de bepaling van de psychische belasting in de werkzaamheden bij klachten aan het bewegingsapparaat. Aan de orde komen: taakcomplexiteit, werkdruk, regelmogelijkheden en sociale ondersteuning tijdens het werk.

Werkplekonderzoek 5

Een werkplekonderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Tijdens dit onderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten. Met name wordt gekeken naar fysieke factoren, fysische factoren en niet-fysieke factoren. Bij het werkplekonderzoek wordt actief de leidinggevende betrokken; eventuele aanpassingen kunnen direct worden besproken.

Bekende causale relaties 5,14

Epicondylitis lateralis en epicondylitis medialis kunnen optreden als gevolg van het werk.

De aandoening wordt (conform de registratierichtlijn D001 Werkgerelateerde aandoeningen van de bovenste extremiteit) als beroepsziekte gemeld indien:

  • de diagnose klinisch is bewezen;

  • er wat betreft de blootstelling

    • sprake is van een minimale blootstellingsintensiteit wat betreft houding, beweging en kracht;

    • een minimale blootstellingsduur is: de klachten zijn nu aanwezig of op minstens 4 dagen van de afgelopen 7 dagen;

    • een maximale latentietijd is van 1 maand.

Aan de hand van een vierstapsproces dient te worden bepaald of er sprake is van werkgerelateerdheid; aan de hand van een beslistabel wordt vervolgens bepaald of er sprake is van een beroepsziekte.

2.2. Functionele mogelijkheden 9

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) bestaat, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met epicondylitis lateralis of medialis te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen).

FML-itemRubriek
Schrijven II-4
   
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden III-9
   
Hand- en vingergebruik IV-3
Toetsenbord bedienen en muis hanteren IV-5
Werken met toetsenbord en muis IV-6
Schroefbewegingen met hand en arm IV-7
Reiken IV-8
Frequent reiken tijdens het werk IV-9
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk IV-15
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Klimmen IV-21
Overige beperkingen in het dynamisch handelen IV-23
Specifieke voorwaarden voor dynamisch handelen in arbeid IV-24
   
Boven schouderhoogte actief zijn V-7

2.3. Re-integratieplan 4,12,15

De aanpak van de bedrijfsarts is gericht op het actief blijven in de werkzaamheden, eventueel met lichte aanpassingen. Bij (gedeeltelijke) uitval wordt op tijdcontingente basis de belasting in de werkzaamheden opgebouwd.

Persoonsgerichte adviezen

  • Absolute rust van de arm is niet noodzakelijk.

  • Bewegen met pijn benadeelt de genezing niet. Bij toenemende of niet meer te verdragen pijn is vermindering van de activiteiten aangewezen.

Werkgerichte adviezen

  • Werkzaamheden bij beperkte hinder en ontbreken van belastend werk zo veel mogelijk volhouden. Bij uitval wordt geadviseerd het werk op een geleidelijke tijdcontingente basis te hervatten, waarbij de duur van de opbouw afhangt van de ernst van de klachten en de belasting in het werk.

  • Adviseer een meest gunstige werkhouding: til en draag met gebogen elleboog en de handpalmen naar boven.

  • In de fase van begeleiding en behandeling: overweeg, bij langdurig veel hinder in het dagelijks functioneren, een verwijzing naar de huisarts voor injecties met triamcinolonacetonide 10 mg/ml; fysiotherapeutische applicaties of een operatieve ingreep worden niet aanbevolen.

2.4. Prognose herstel arbeidsmogelijkheid 3,14,16-19

De meeste medewerkers met epicondylitis verzuimen niet. Meestal volstaat het de werkzaamheden tijdelijk aan te passen aan de klachten, en volgens een geleidelijke tijdcontingente opbouw aan de hand van het afnemen van de klachten de werkzaamheden weer op te bouwen. In de literatuur zijn aanwijzingen te vinden voor het belang van het betrekken van het werk in de behandeling van de klachten. Factoren als repetitieve werktaken, hoge fysieke werkdruk en werkzaamheden met armen/handen zijn beschreven als negatieve prognostische factoren met betrekking tot herstel.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting 4,5,9,10,17

Werkgebonden belemmeringen

  • Fysieke arbeid met de armen zonder voldoende aanpassingen (zie verder: blootstelling bij par. 2.1).

Persoonsgebonden belemmeringen

  • Psychologische factoren: onvoldoende of inadequaat ziektegedrag: karakterstructuur (streber, perfectionist).

Belemmeringen in de thuissituatie

  • Fysieke belasting in de thuissituatie (zorg voor kleine kinderen of familieleden; hobby).

  • Onvoldoende (fysieke) aanpassingen thuis of privé (hobby, sport).

Medische belemmeringen

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie 1,4,14

 ManVrouwTotaal
Incidentie* (per 1000) 5-7 5-7 5-7
Prevalentie* 7 7 7
WAO-instroom 2002      
aantal 182 252 434
% totaal** 0,4% 0,5% 0,5%
Beroepsziekten 2005      
aantal     259/24
% totaal***     4,5/0,4%

* Incidentie gehele bevolking.

** Betrekking op epicondylitis lateralis.

*** Betrekking op epicondylitis lateralis resp. medialis.

Risicovolle beroepen: 14 vakkrachten in delfstoffenwinning en bouwnijverheid, metaalbewerkers, monteurs, administratieve medewerkers.

Risicovolle branches/sectoren: 14 bouwnijverheid, industrie, vervoer, opslag en communicatie en gezondheids- en welzijnszorg.

Meer dan de helft van de mensen met epicondylitis gaat hiermee niet naar de huisarts.

De incidentie in de huisartsenpraktijk is 5-7 per 1000 en is het hoogst in de leeftijdscategorie 40-50 jaar, zonder duidelijk geslachtsverschil. Meestal betreft het epicondylitis lateralis (in 10% epicondylitis medialis) aan de dominante arm.

4. Verwijzen en samenwerken 15

4.1. In de fase van probleemoriëntatie en diagnostiek

Bedrijfsarts/huisarts verwijst naar de tweede lijn:

  • voor aanvullend onderzoek volgens de aanbevelingen uit de NVAB-richtlijn dan wel NHG-Standaard;

  • als er onvoldoende feitelijke informatie is om tot een diagnose te komen.

Bedrijfsarts verwijst naar huisarts/specialist:

  • bij (het ernstige vermoeden op) aandoeningen die (directe) beoordeling en behandeling door de curatieve sector vereisen;

  • voor behandeling met een corticosteroïdinjectie (indien geïndiceerd).

4.2. Specifieke verwijsindicaties

Bedrijfsarts verwijst naar de huisarts:

  • wanneer conservatief behandelde klachten langer duren dan 2 maanden – er dient overleg met de curatieve sector plaats te vinden over alternatieve (operatieve) behandelmogelijkheden;

  • wanneer klachten ondanks adequate behandeling langer dan 3 maanden persisteren (evt. verwijzing naar een multidisciplinair behandelteam).

5. Verzuimreferentieduren 9

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Figuur.

Figuur.

Bedrijfsartsen zien dit beeld regelmatig ( bijna 1 % van de gevallen)

Het herstel en volledige werkhervatting vindt meestal snel plaats. Zoals te varwachten is er nauwelijks WIA instroom. De grootste groep is geschikt voor eigen werk of <35% ao.

21 Epicondilitis

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 7,99 11,92 19,42
Percentiel 25 1 6 9
Mediaan 5 9 14
Percentiel 75 11 15 21
Valid N 1.576 1.593 1.933
% totaal 0.79    
   

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 1117 vrouwen 816

Verdeling tussen beide Cas codes, beloop van het verzuim is vrijwel identiek

CASAantalMediaangemm
L694 1752 14,00 19,53
L695 181 14,00 18,36

Diagnose L694 Epicondylitis lateralis [golferselleboog]

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 1 3795 0 4 4388 0,1
toewijzing WGA 13 5306 0,2 7 5768 0,1
toewijzing WGA volledig ao 12 8906 0,1 19 10464 0,2
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 59 11516 0,5 76 11185 0,7
afwijzing aanvraag WIA, herstel 2 1266 0,2 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 4 1286 0,3 3 1980 0,2
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 11 3240 0,3 12 2413 0,5
Overzicht voor 'Diagnodecode' = L694 (8 detailrecords)            
Totalen 102 35322 0,3 123 37254 0,3

Diagnose L695 Epicondylitis medialis [tenniselleboog]

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 3795 4388        
toewijzing WGA 2 5306 0 5768    
toewijzing WGA volledig ao 2 8906 0 4 10464 0
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 11 11516 0,1 11 11185 0,1
afwijzing aanvraag WIA, herstel 1266 1050        
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 1286 1980        
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 3 3240 0,1 2 2413 0,1
Overzicht voor 'Diagnodecode' = L695 (8 detailrecords)            
Totalen 18 35322 0,1 17 37254 0

6. Preventie

Primaire preventie

  • Aandacht voor arbeidsomstandigheden (werkplek, werktaken, werkdruk, enz.).

  • Aandacht voor leefstijl (sportieve activiteiten, beweging).

Secundaire preventie (PAGO)

  • Aandacht voor arbeidsomstandigheden (werkplek, werktaken, werkdruk, enz.).

  • Aandacht voor leefstijl (sportieve activiteiten, beweging).

Literatuur

1. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, et al. NHG-Standaard Epicondylitis. Huisarts Wet. 1997;40: 21-6.
2. Diagnostisch Kompas. Zoekterm epicondylitis.
3. Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 1987;6:259-72.
4. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek. Amsterdam: NVAB, 2003.
5. Saltsa-Rapport: Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit (ABBE’s). Sluiter JK, Rest MK, Frings-Dresen M, rapport nr. 00-05. Amsterdam: Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Coronel Instituut, mei 2000.
6. STECR. STECR werkwijzer ABBE-RSI. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2001.
7. Smidt N, Assendelft WJJ, Windt DAWM van der, et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: A systematic review. Pain.2002;96:23-40.
8. Smidt N, Windt DA van der, Assendelft WJ, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis, a randomized controlled trial. Lancet. 2002;359: 657-62.
9. Kremer AM, Anema JR. Kwantificering van hersteltijden. Een gezamenlijk referentiekader voor bedrijfsarts en specialist. TNO rapport 018.10275.01.01. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2004.
10. Bot SDM, Waal JM van der, Terwee CB, et al. Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in general practice. Ann Rheum Dis. 2005;64:1331-6.
11. Haahr JP, Andersen JH. Physical and psychosocial risk factors for lateral epicondylitis: a population based case-referent study. Occup Environ Med. 2003;60:322-9.
12. National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH). Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. Publication No. 97-141. Cincinnati, OH: US Department of Health and Human Sciences/NIOSH, 1997.
13. Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology. 2003:42:1216-25.
14. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). Registratierichtlijnen Beroepsziekten. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, 1999.
15. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfskunde. Leidraad verwijzen door de bedrijfsarts. Amsterdam: NVAB Richtlijnen, 2004.
16. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, et al. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med. 2003;35:51-62.
17. Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Effects of manual work on recovery from lateral epicondylitis. Scand J Work Environ Health. 2002;28:109-16.
18. Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, et al. Factors associated with prognosis of lateral epicondylitis after 8 weeks of physical therapy. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:308-18.
19. Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM. Computer use associated with poor long-term prognosis of conservatively managed lateral epicondylalgia. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:770-80.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven