Hartritmestoornissen

Samenvatting

Hartritmestoornissen worden onderscheiden in ritme- en geleidingsstoornissen.

We spreken van een ritmestoornis als het hart te snel of te langzaam samentrekt of als de atria of ventrikels niet in de juiste volgorde of onregelmatig samentrekken, c.q. van een geleidingsstoornis als het elektrosignaal ergens in het hart wordt vertraagd of versneld. Uitingsvormen zijn zeer divers; het klinische beloop is zeer grillig. Spectrum varieert van (relatief onschuldig) supraventriculaire bradycardieën (bijv. sick-sinus syndrome) tot (vrij ernstige, levensbedreigende) ventriculaire tachycardieën. Het gevaar van ritmestoornissen ligt in de complicaties: acute hartdood, embolieën of collaps. De belastbaarheidgevolgen hangen af van de provocerende factoren, de oorzaak van de ritmestoornissen en de gevolgen van deze ritmestoornissen. Pacemakers maken iemand niet per definitie ongeschikt voor veiligheidsfuncties. Een ICD (implanteerbare cardioverterdefibrillator) doet dit wel. Aandacht dient er te zijn voor de rijvaardigheid, met name bij ICD-implantatie.

Algemeen

  • CAS-codes: C101 – afwijking van hartslag; C620 – geleidingsstoornis; C621 – ritmestoornis.

  • ICD-10-codes: I47 – paroxysmal tachycardia; I47.0 – re-entry ventricular arrhythmia; I47.1 – supraventricular tachycardia; I47.2 – ventricular tachycardia; I47.9 – paroxysmal tachycardia, unspecified; I48 – atrial fibrillation and flutter; I49 – other cardiac arrhythmias; I49.0 – ventricular fibrillation and flutter; I49.1 – atrial premature depolarization; I49.2 – junctional premature depolarization; I49.3 – ventricular premature depolarization; I49.4 – other and unspecified premature depolarization; I49.5 – sick sinus syndrome; I49.8 – other specified cardiac arrhythmias; I49.9 – cardiac arrhythmia, unspecified.

Synoniemen

Ritme- en geleidingsstoornissen.

1. Diagnose en behandeling 1-5

1.1. Definitie

Binnen deze categorie hartziekten wordt onderscheid gemaakt tussen ritme- en geleidingsstoornissen.

Classificatie

Soort: Ritme- en geleidingsstoornissen.

Locatie: Supraventriculaire c.q. ventriculaire aritmieën.

Vormen: tachycardieën (hartfrequentie van > 100/min) of bradycardieën (hartfrequentie van <60/min).

Pathofysiologie

De elektrische impuls van het hart begint in de sinusknoop.

Figuur.

Dit signaal wordt doorgegeven aan het atrium, waarna de atria contraheren. De AV-knoop is normaliter de enige verbinding tussen de atria en de ventrikels. Na een kleine vertraging wordt het signaal doorgegeven aan de ventrikels die op hun beurt weer samentrekken.

Wij spreken van een ritmestoornis als het hart te snel of te langzaam samentrekt of als de atria of ventrikels onregelmatig of niet in de juiste volgorde contraheren.

Er is sprake van een geleidingsstoornis als het elektrosignaal ergens in het hart wordt vertraagd of versneld. Er zijn veel soorten ritme- en geleidingsstoornissen; sommige zijn geheel onschuldig, andere levensbedreigend.

Ritmestoornissen

Ritmestoornissen geven een zeer gevarieerd klinisch beeld: van (relatief onschuldige) supraventriculaire bradycardieën (bijv. sick-sinus syndrome) tot (vrij ernstige) ventriculaire tachycardieën.

Sinusknoop – Ritmestoornissen van deze origine hebben over het algemeen geen grote hemodynamische consequenties. Voorbeelden zijn sinusaritmieën, sa-block en de Wandering Pacemaker. Deze zijn van geen enkele importantie wanneer deze asymptomatisch zijn. Sinuspauzes of sinusarresten van minder dan 3 sec zijn ook meestal van geen enkele betekenis. Bij gezonde mensen kunnen deze tijdens de slaap voorkomen, met name bij vagotonie.

Langere pauzes dan 3 sec (sa-block en sick-sinus syndrome) worden beschouwd als abnormaal.

Atrium – Er zijn verschillende vormen: atriale extrasystolen, atriumflutter, atriale tachycardieën.

Deze zijn relatief onschuldig en vormen bij afwezigheid van symptomen geen beperkingen in de belastbaarheid.

AV-knoop – De vormen kunnen zijn:

  • AV-junctionale tachycardie;

  • bypasssyndromen zoals het Wolff-Parkinson-White (WPW-)syndroom: deze worden onderzocht door middel van inspanningstesten en provocatietesten met isoprenaline. Als de hartfrequentie bij deze syndromen adequaat onder controle zijn (met behulp van medicamenten, of door middel van katheterablatie) zijn er geen beperkingen in belastbaarheid.

Ventrikel – Ventriculaire aritmieën zijn ventriculaire extrasystolen, ventriculaire tachycardie, ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren.

Ernstige ventriculaire tachycardieën zoals ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren hebben een hoger risico op een acute hartstilstand of dood. Persisterende tachycardieën, gedefinieerd als tachycardieën die langer dan 30 sec aanhouden of tachycardieën met kans op wegrakingen, vormen eveneens een groot risico voor plotselinge hartdood.

Geleidingsstoornissen

Er bestaan geleidingsstoornissen op verschillende plaatsen met verschillende hemodynamische gevolgen. Geleidingsstoornissen kunnen ontstaan door aangeboren anomalieën of complicatie na bijvoorbeeld een acuut hartinfarct of een hartoperatie. Geleidingsstoornissen ontstaan vaak bij het ouder worden.

Bij een sinusknoopblokkade gaat het elektrosignaal niet vlekkeloos over van de sinusknoop naar de atria. Het gevolg kan zijn dat het hart te langzaam klopt.

Een andere geleidingsstoornis is een ‘AV-blok’ of ‘bundeltakblok’. Dit heeft meestal geen gevolgen voor de hartwerking.

AV-blokkades kunnen in verschillende vormen voorkomen:

  • Een eerstegraads AV-blok betekent een pq-tijdsverlenging van meer dan 0,20 sec. Deze afwijking gaat normaal niet gepaard met klachten. Patiënten met een eerstegraads AV-blok hebben geen beperkingen wat betreft hun belastbaarheid.

  • Een tweedegraads AV-blok kent twee types:

    • type Wenckebach hoeft niet tot symptomen te leiden. Indien er geen symptomen aanwezig zijn, bestaat er geen enkele belastbaarheidsbeperking voor deze mensen. Een tweedegraads AV-block van het type Wenckebach als gevolg van vagotonie kan zelfs vaker aanwezig zijn bij patiënten die uitermate goed getraind zijn.

    • type Mobitz moet normaal gesproken behandeld worden met implantatie van een pacemaker.

  • Een derdegraads of totaal AV-blok gaat bijna altijd gepaard met klachten van duizelingen, moeheid, hartdecompensatie of syncope. Deze patiënten worden behandeld met implantatie van een pacemaker.

Klinisch beeld/klachten en symptomen 1,5-7

Hartritme- en geleidingstoornissen kunnen zich uiten in palpitaties (hartkloppingen, hartbonzen, overslaan van het hart), duizeligheid, neiging tot flauwvallen en collaps (drop attacks), maar ook dyspneu, thoracale pijn, hypotensie, shock, longoedeem, acuut myocardinfarct en angst.

Bijkomende klachten kunnen zijn: transpireren, een onaangenaam gevoel, moeheid en misselijkheid tijdens een aanval.

Complicaties kunnen zich uiten in

  • hemodynamische consequenties:

    • thrombo-embolische complicaties: wanneer het hart door een ritmestoornis niet in staat is het bloed goed rond te pompen, ontstaat er in het hart gemakkelijk een bloedpropje. Dit bloedpropje kan vervolgens in de bloedbaan terechtkomen en ergens in het lichaam een bloedvat afsluiten (TIA, herseninfarct, longembolie, enz.).

    • verminderde cardiac output: ischemische hartklachten, hypotensie, enzovoort.

  • mortaliteit door acute hartstilstand of ventrikelfibrilleren.

Etiologie 1,5

Oorzaken van ritme- en geleidingsstoornissen kunnen zijn:

  • ischemische hartlijden (hartinfarct);

  • kleplijden;

  • congenitaal hartlijden c.q. anomalieën;

  • intoxicaties (medicamenten w.o. digoxine);

  • elektrolytenstoornissen (Na, K, Ca);

  • schildklierpathologie;

  • idiopathisch (onduidelijke oorzaak of origine).

De belangrijkste oorzaken van bradycardie zijn het acute myocardinfarct, hyperkaliëmie, intoxicaties, hypothyreoïdie en hypothermie.

De belangrijkste oorzaken van tachycardie zijn het acute myocardinfarct, hyperkaliëmie en hyperthyreoïdie

1.2. Diagnostiek 2,5

Anamnese

  • Zijn er klachten zoals palpitaties (hartkloppingen, overslaan van het hart), duizeligheid, neiging tot flauwvallen of collaps, dyspneu, thoracale pijn, moeheid?

  • Wat zijn de kenmerken: Slaat het hart snel of langzaam? Slaat het hart regelmatig of onregelmatig?

  • Komt de stoornis in perioden, in aanvallen of is het continu aanwezig?

  • Gaat de stoornis gepaard met hemodynamische gevolgen zoals kortademigheid, pijn op de borst, wegraking?

Voorgeschiedenis en risicofactoren

  • Ischemische hartlijden.

  • Hartfalen.

  • Kleplijden.

  • Hypertensie.

  • Diabetes mellitus.

  • Hoge leeftijd (>65 jaar).

(Aanvullende informatie: zie handboeken.)

Lichamelijk onderzoek 5

  • Auscultatie van het hart (frequentie, ritme, geruisen): onregelmatige frequentie, lage of hoge frequentie in rust, hartgeruisen.

  • Palpatie van de pols: polsfrequentie; polsdeficit (polsdeficit bij boezemfibrilleren).

  • Tensie meten: let op onregelmatige pulsaties.

Aanvullend onderzoek

  • 12-afleidingen-ecg in rust: geeft meer informatie dan een standaard-ecg.

  • Ecg bij inspanning: bij vermoeden dat er relatie bestaat met inspanning of ischemie.

  • 24-uurs-ecg (Holter): 24-uursregistratie hartritme met als doel om latente hartritmestoornissen op te sporen.

  • Labonderzoek: Na, K, Ca, schildkliertesten, toxicologietesten, medicatie (bijv. digoxinespiegel); bij vermoeden van secundaire oorzaken zoals intoxicaties (medicamenten w.o. digoxine), elektrolytenstoornissen (Na, K, Ca), schildklierpathologie, enzovoort.

  • Echocardiografie: bij vermoeden van (congenitale en anatomische) hartafwijkingen.

Differentiaaldiagnose hartritme- en geleidingsstoornissen 5,8

  • Ventriculaire aritmieën: ventriculaire extrasystolen, tachycardie, flutter, fibrilleren.

  • Supraventriculaire aritmieën: supraventriculaire extrasystolen, tachycardie, flutter, fibrilleren.

  • Geleidingsstoornissen: sinusknoop aritmieën, AV-block.

  • Collaps: neurologische oorzaken, hypotensie, vasovagale reactie, medicamenteuze oorzaken, psychogeen, hypoglykemie, enzovoort.

  • Intoxicaties bijvoorbeeld digoxine-intoxicatie.

  • Elektrolytenstoornissen (hyper- of hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie).

  • Hyperthyreoïdie.

1.3. Behandelplan 2,6,7,9

Het behandelplan is afhankelijk van het soort ritmestoornis en de conditie van het hart.

De arts heeft verschillende behandelmogelijkheden:

  • medicatie;

  • cardioversie;

  • operatieve ingreep, onder andere pacemaker.

In de acute fase wordt de aanpak van symptomatische tachyaritmieën vooral bepaald door de hemodynamische gevolgen voor de patiënt: het beleid is gericht op het herstel van de circulatie, preventie van trombo-embolische complicaties en het couperen van de aritmie.

Medicamenteuze behandeling bij hartritmestoornissen

  • Hartglycosiden – digoxine regelt de hartslag en heft verschillende stoornissen in het hartritme op.

  • Bètablokkers – regelen de hartslag en heffen verschillende stoornissen in het hartritme op. Hierdoor wordt de hartslag langzamer. Voorbeelden: acebutolol, atenolol, metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol en sotalol.

  • Calciumblokkers – regelen de hartslag en heffen verschillende stoornissen in het hartritme op. Hierdoor wordt de hartslag langzamer. Voorbeelden: diltiazem en verapamil.

  • Antiarrhythmica – zijn middelen die diverse stoornissen in het hartritme opheffen. Welk geneesmiddel wordt voorgeschreven hangt van het soort ritmestoornis en locatie (atrium of ventrikel) af. Voorbeelden zijn:

    • flecaïnide, amiodaron, disopyramide, propafenon: voorgeschreven bij (ventriculaire en supraventriculaire) tachycardieën;

    • kinidine: voorgeschreven om (ventriculaire en supraventriculaire) hartritmestoornissen te voorkomen. Kinidine wordt ook toegepast bij ventriculaire tachycardieën;

    • fenytoïne: voorgeschreven als andere middelen niet voldoende werken of ter bestrijding van hartritmestoornissen als gevolg van digoxine-intoxicatie;

    • aprindine: voorgeschreven bij ventriculaire ritmestoornissen als andere middelen onvoldoende helpen.

  • Antistollingsmiddelen – worden voorgeschreven om de trombo-embolische complicaties te voorkomen c.q. te behandelen. Voorbeelden: acenocoumarol en fenprocoumon.

Cardioversie

Dit wordt toegepast bij bijvoorbeeld ventriculaire flutter, ventriculair fibrilleren en persisterende boezemfibrilleren.

Operatieve ingreep

  • Pacemaker wordt toegepast bij bijvoorbeeld AV-blokkades.

  • Inwendige cardiodefibrillator (ICD) wordt toegepast bij ernstige, levensbedreigende ventriculaire hartritmestoornissen met groot risico op herhaling (recidivering).

1.4. Prognose medisch herstel

Supraventriculaire ritmestoornissen zijn relatief onschuldiger dan de ventriculaire. Ventriculaire tachycardieën of ventriculair fibrilleren zijn levensbedreigend. Cardiale comorbiditeit (ischemische hart- en vaatziekten, aangeboren afwijkingen) hebben een ongunstiger beloop.

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

Ischemische hart- en vaatziekten en aangeboren afwijkingen.

Complicaties

  • Trombo-embolische complicaties zoals TIA, herseninfarct, longembolie.

  • Verminderde cardiac output: ischemische hartklachten, hypotensie.

2. Re-integratie 2-4

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Algemeen

  • Arbeidsanamnese: vragen over taken, (beroepsmatig) autogebruik, rijvaardigheid, werkomgeving (veiligheid, werken op hoogten, geïsoleerd werken), enzovoort.

  • Blootstelling: geen specifieke.

  • Preventieve maatregelen: veiligheid van de werkomgeving.

Diagnostische hulpmiddelen

Fietsergometrie, provocatietesten en Holter-ecg.

Werkplekonderzoek

Veiligheidsaspecten in acht nemen met name bij werken op hoogtes, op ladders, enzovoort.

Beroepsgebonden risicofactoren 3

Kobalt, lood en arsenicum hebben mogelijk een direct effect op het myocard en kunnen ritmestoornissen provoceren.

Andere stoffen die mogelijk ritmestoornissen kunnen opwekken, zijn benzeen, trichloorethyleen, xyleen en gehalogeneerde koolwaterstoffen.

Oplosmiddelen maken het myocard gevoeliger voor catecholaminen, waardoor er gemakkelijker ritmestoornissen optreden.

Informatie noodzakelijk voor een adequate oordeelsvorming (op basis van een multifactoriële probleemanalyse):

I. Aspecten ten aanzien van het ziektebeeld

  • Wat is de aard, oorzaak en ernst van de ritmestoornis of geleidingsstoornissen?

  • In welke omstandigheden treden deze op?

  • Zijn ze intermitterend of permanent aanwezig? Heeft het gevolgen voor de hartfunctie: is er gevaar voor collaberen?

  • Zijn er provocerende factoren?

  • Hoe is de hartfunctie tijdens een ritmestoornis en/of bij fysieke belasting?

  • Wat is de risicostratificatie: wat is de kans op complicaties (acute hartdood, embolieën of collaps) en hoe groot is de kans hierop?

  • Is er een pacemaker geïmplanteerd?

  • Hoe gaat betrokkene om met zijn ziekte (reactieve depressie, angst, verdringing)? Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen heftige reacties geven en impact hebben op de patiënt en de omgeving zeker bij reanimatie en/of langdurige ziekenhuisopnames. Het kan nadien gepaard gaan met schrikreacties en angst (voor herhaling). Implementatie van een pacemaker of ICD kan onzekerheid geven.

  • Indien ritmestoornissen medisch gezien geen problemen opleveren: heeft de betrokkene dit inderdaad zo begrepen?

  • Zijn er bijkomende aandoeningen?

II. Aspecten ten aanzien werkbelasting en -omstandigheden 
Het is van belang om inzicht te krijgen over de werkomstandigheden; dit kan op diverse niveaus:

  • arbeidsinhoud: Wat zijn de belastende factoren van het werk? Hoe is de fysieke en mentale belasting van het werk? Wat zijn mogelijke knelpunten in het werk in relatie tot de beperkingen?

  • arbeidsomgeving: Zijn er belastende factoren als zware fysieke (piek)belastingen? Hoe is het gesteld met de veiligheid van de werkomgeving?

  • arbeidsvoorwaarden: Zijn er voldoende regelmogelijkheden? Zijn er stressvolle situaties met hoge werkdruk.

III. Belastbaarheid/belastingonderzoek 
Een belastbaarheid/belastingonderzoek is de kerntaak van de bedrijfsarts; hij/zij brengt zowel de beperkingen als de arbeidsmogelijkheden in kaart. Dit geschiedt aan de hand van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML). Daarbij gaat de bedrijfsarts na of de belastbaarheid voor de eigen functie wel of niet wordt overschreden door de beperkingen c.q. of er voldoende arbeidsmogelijkheden zijn voor de start van de re-integratie. 

Ritme- en geleidingsstoornissen en hun complicaties zijn zeer grillig in hun beloop en daardoor onvoorspelbaar. Daarom is het in een vroeg stadium objectiveren van de (cardiale en fysieke) belastbaarheid door middel van een ecg bij inspanning (fiets, loopband) c.q. het monitoren door middel van een 24-uurs-ecg (Holter) tijdens werkzaamheden van eminent belang.

De gevolgen voor de belastbaarheid bij ritmestoornissen hangen af van de provocerende factoren, de oorzaak en de gevolgen van deze ritmestoornissen. Het gevaar van ritmestoornissen ligt in de genoemde hemodynamische complicaties: kortademigheid, duizelingen en (ischemische) pijn op de borst. Werknemers met ritme- of geleidingsstoornissen kunnen daardoor beperkt zijn in hun fysieke belastbaarheid met name de dynamische handelingen. Veiligheidsfuncties en werken op onveilige plaatsen zoals steigers is minder raadzaam als collaberen niet redelijkerwijs kan worden uitgesloten. 

Over het algemeen hebben geleidingsstoornissen geen gevolgen voor de belastbaarheid, tenzij ze ontstaan bij hogere hartfrequenties met collapsgevaar door hemodynamische gevolgen.

  • Atriale extrasystolen:
    hebben geen klinische betekenis, ook niet voor inspannings- of arbeidsbelasting.

  • Paroxysmale atriumflutter:
    werknemers kunnen alle vormen van inspanning met lage intensiteit uitvoeren; indien de arbeidsbelasting zeer hoog is, hangt de arbeidsparticipatie af van de symptomen die bij deze atriumflutter voorkomen.

  • Atriumfibrilleren: 
    indien goed gereguleerd, vormt dit geen enkel bezwaar voor fysieke inspanning en belasting.

  • Atriale tachycardieën: 
    komen over het algemeen paroxismaal voor en vormen bij afwezigheid van symptomen geen beletsel om zwaardere inspanningen uit te oefenen.

  • AV-junctionale tachycardie: 
    vormt bij afwezigheid van symptomen geen bezwaar voor het uitoefenen van zwaardere inspanningen.

  • Wolff-Parkinson-White (WPW) en andere bypasssyndromen: 
    vormen geen beletsel voor het leveren van inspanning, indien deze symptoomloos zijn of niet leiden tot hoge hartfrequenties. Indien WPW-syndroom symptomatisch is of gepaard gaat met andere cardiale afwijkingen, dan is men ongeschikt voor veiligheidsfuncties.

  • Ernstige ventriculaire tachycardieën zoals ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren: 
    kunnen evidente hemodynamische complicaties (trombo-embolische complicaties; verminderde cardiac output, of acute hartstilstand of -dood) geven. Werknemers met dergelijke klachten zijn beperkt in hun fysieke belastbaarheid, met name de dynamische handelingen, en zijn minder geschikt voor veiligheidsfuncties of werken op hoogtes of onveilige plaatsen.
    Afhankelijk van de verdere cardiale afwijkingen en de frequentie van ventriculaire tachycardieën kan beoordeeld worden of en in welke mate deze mensen zich fysiek kunnen inspannen en dus ook kunnen worden belast.

  • icd (implanteerbare cardiale defibrillator; implanteerbare defibrillator):
    werknemers met ICD kunnen met normale hartritmen en zeker bij afwezigheid van structurele hartziekten elke inspanning aan. Zij zijn in principe geschikt voor functies in de beveiliging; echter ook voor hen geldt: niet werken op hoogten, enzovoort (zie Werkgerichte adviezen in par. 2.3).

  • Pacemakerimplantatie:
    Een pacemakerimplantatie zorgt ervoor dat er vrijwel geen beperkingen meer zijn qua belastbaarheid van een werknemer. Wel bestaan er voor deze mensen aparte keuringseisen ten aanzien van de rijvaardigheid. Deze moet beoordeeld worden door een cardioloog.

Werksituaties in de nabijheid van elektrische of magnetische velden

Pacemakers en ICD’s zijn gevoelig voor elektrische of magnetische velden. Werknemers met deze implantaten dienen voorzichtig te zijn met apparaten die invloed kunnen uitoefenen op het functioneren van de pacemaker. Het gaat daarbij om:

  • zenderantennes;

  • apparaten voor warmtebehandelingen in ziekenhuizen en klinieken;

  • hoogspanningsdraden;

  • apparatuur voor booglassen en soortgelijke zaken;

  • sterke straling, bijvoorbeeld in het geval van radiotherapie;

  • anti-diefstalssystemen (poortjes in winkels);

  • mobiele telefoons.

De meeste apparaten uit de dagelijkse omgeving hebben geen invloed op de werking van de ICD. Over het algemeen wordt de werking van ICD slechts tijdelijk door dergelijke invloeden gehinderd. Zodra de patiënt zich weer van de bron verwijdert, zal de ICD weer normaal gaan functioneren. De algemene stelregel is dat er ten minste 30 cm afstand moet zijn tussen de ICD en de mogelijke bronnen van elektrische of magnetische velden (bijv. mobiele telefoons, huishoudelijke apparaten). Sommige apparaten zijn krachtiger (bijv. zendantennes en hoogspanningskabels; machines voor industrieel gebruik (krachtstroomgeneratoren)). Dan geldt dat een minimum afstand van 90 cm aangehouden moet worden; nog beter is om niet in de buurt te komen van dergelijke apparaten.

In werksituaties, waarbij gewerkt wordt in de nabijheid van industriële apparaten met sterke (elektro)magneten (bijv. enorme speakers, drilboor, antennes voor radiotransmissie, radar, radio- en tv-zendmasten, hoogspanningsleidingen en bij laswerkzaamheden), zal individueel beoordeeld moeten worden of er beïnvloeding van de pacemaker/ICD kan optreden. (Voor meer informatie zie ook par. 7.6.1 Pacemakers/ICD’s en werk in Van Dijk en Senden. 3 )

2.2. Functionele mogelijkheden

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke (tijdelijke) beperkingen voor werknemers met hartritmestoornissen vooral te verwachten in de rubrieken II (sociaal functioneren) en IV (dynamische handelingen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Vervoer II-10
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk IV-15
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Werken op hoogtes IV-21

Opmerkingen

  • Rubriek I: Persoonlijk functioneren: 
    Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen heftige psychosociale reacties geven (bijv. bij reanimatie en/of langdurige ziekenhuisopnames); in dat geval kan dit wel beperkt zijn (bijv. doelmatig handelen, zelfstandig handelen). Onschuldige ritmestoornissen kunnen de belastbaarheid verminderen, doordat ze hinderlijk zijn of doordat ze de concentratie verstoren.

  • Rubriek III: Aanpassing aan fysieke omgevingseisen: 
    Sommige medicatie (bijv. amiodaron) kunnen als bijwerking huidverkleuringen geven die onder invloed van zon kunnen verergeren (bijv. in het gezicht). Voor werknemers die veel buiten werken (bijv. in de bouw, groenvoorziening), kan dit hinderlijk zijn. Dit is niet zozeer een beperking dan wel een hinder die met adequate preventieve maatregelen voorkomen kan worden (bijv. altijd pet, overhemd met lange mouwen, lange broek dragen).

  • Rubriek IV: Dynamische handelingen: 
    De eerste weken na een implantatie van pacemaker of ICD mag men met de linkerarm niet te veel kracht gebruiken en geen extreme bewegingen maken. Men mag de linkerarm gedurende 6 weken niet boven schouderhoogte bewegen. Gedurende deze 6 weken is extra voorzichtigheid geboden met activiteiten die krachtinspanning met zich meebrengen, zoals tillen, rekken, strekken en drukuitoefening op de arm tijdens fietsen.

  • Algemeen:
    Mensen die wegens geleidingsstoornissen een pacemaker ontvangen hebben, kunnen beperkt zijn in hun fysieke capaciteiten door een te geringe frequentiestijging bij inspanning.

2.3. Re-integratieplan 3

Algemene adviezen

Voorlichting chef-collega’s: zij dienen op de hoogte te zijn van de mogelijke gevolgen en beperkingen van de ziekte; hoe te handelen bij het ontstaan van klachten c.q. complicaties. Zij dienen maatregelen te nemen met betrekking tot de veiligheid van de werkomgeving; eventuele preventieve maatregelen.

Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen complex zijn: daarom wordt geadviseerd om in een vroeg stadium te overleggen met de cardioloog over beperkingen en mogelijkheden.

Psychosociale begeleiding kan in individuele gevallen nodig zijn (onzekerheid, angst) en ondersteunend zijn bij re-integratie (bijv. rationeel-emotieve therapie, RET).

Op een aantal terreinen bestaan richtlijnen of (bindende) normen voor het uitoefenen van bepaalde functies. In Nederland zijn er, in de wet vastgelegde, normen voor het wegvervoer, railvervoer en voor de luchtvaart (zie voor meer informatie par. 8.3.1 Richtlijnen en Keuringsnormen in Van Dijk en Senden 3 ).

Persoonsgerichte adviezen

Zorg dat de werkomgeving veilig is, vermijd autorijden bij sommige aritmieën, zorg dat de omgeving op de hoogte is van de klachten en hoe zij dienen te handelen.

Werkgerichte adviezen

Ritme- en geleidingsstoornissen vertonen vaak een grillig beloop en zijn daardoor onvoorspelbaar; derhalve zijn de volgende maatregelen noodzakelijk:

  • Werkomstandigheden: De veiligheid van de werknemer dient voorop te staan: werken op hoogten wordt afgeraden. Adviseer conform de bovengenoemde hemodynamische effecten.

  • Werkorganisatie: Zorg dat de werknemer, indien nodig, niet geïsoleerd werkt: mocht hij/zij toch een aanval krijgen dan kan er direct hulp geboden worden c.q. in veiligheid worden gebracht.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

Het herstel na ICD-/pacemakerplaatsing is al na paar dagen. Over het algemeen mag de patiënt al 1 dag na de ingreep naar huis. Wondgenezing duurt gemiddeld 3 tot 5 dagen. De eerste weken mag men met de linkerarm niet te veel kracht gebruiken en geen extreme bewegingen maken omdat de pacemaker of ICD en de elektrodes nog moeten vastgroeien. Gedurende 6 weken mag men de linkerarm niet boven de schouderhoogte bewegen. De controles vinden al na enkele weken plaats; indien deze goed zijn, kan de werknemer al een start maken met re-integratie, met inachtneming van bovengenoemde aandachtspunten.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/ werkhervatting

Werkgebonden belemmeringen

  • Geen aangepast werk beschikbaar: zie paragraaf 2.4 en 2.3 ‘Werkgerichte adviezen’.

  • Vooroordelen op het werk ten aanzien van hartpatiënten.

  • (Tijdelijk) geen verlenging van het autorijbewijs, dan wel beperking in rijbevoegdheid.

Richtlijnen rijvaardigheid 3,10

In Nederland zijn er richtlijnen c.q. normen voor de rijvaardigheid opgesteld bij het uitoefenen van bepaalde functies door de Gezondheidsraad gebaseerd op richtlijnen van de werkgroep van de European Society of Cardiology. Er zijn richtlijnen voor het wegvervoer, railvervoer en voor de luchtvaart.

Voor het wegvervoer wordt onderscheid gemaakt tussen privéweggebruik (Groep 1; rijbewijscategorieën A (motorrijwielen), B (personenauto’s) en B+E (personenauto’s met aanhanger)) en beroepswegvervoer (Groep 2). Voor ICD gelden er zwaardere normen. 11

De handhaving en het bewaken hiervan geschiedt door het CBR. Cliënten met ritmestoornissen krijgen het advies om in contact te treden met het CBR voor een herbeoordeling van de rijvaardigheid.

  • Privégebruik 
    Uitsluitingscriteria voor de rijvaardigheid bij deze categorie zijn elke ritmestoornis die vermoedelijk handelingsongeschiktheid kan veroorzaken (aantasting van het cerebraal functioneren).
    Voor ICD gelden er andere normen en zijn de regels aangescherpt. 10 ICD-dragers mogen slechts onder strikte voorwaarden motorvoertuigen besturen van Groep 1 en dan nog alleen voor privégebruik. Voor personen bij wie een ICD is aangebracht, is altijd een specialistisch rapport van een cardioloog met kennis en ervaring op dit gebied vereist. Deze patiënten zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een motorvoertuig gedurende een observatieperiode van 2 maanden na implantatie. In alle gevallen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2.

  • Beroepsmatige rijvaardigheid 
    Uitsluitingscriteria voor de rijvaardigheid bij groep 2 zijn alle ritmestoornissen (bijv. non-sinusbradycardie, belangrijk geleidingsdefect, atriumflutter of -fibrillatie, smal of breed complex tachycardie) waarbij handelingsongeschiktheid is veroorzaakt of vermoedelijk kan worden veroorzaakt. Als de ritmestoornis onder controle is, kan er (weer) een vergunning worden gegeven indien de linkerventrikelejectiefractie > 0,40 is, ambulante ecg-registratie een ventriculaire tachycardie heeft uitgesloten en aan de inspanningseisen is voldaan.
    Voor ICD gelden 10 veel zwaardere eisen, groep 2 rijbewijzen zijn niet mogelijk. In individuele gevallen kan het rijbewijs ook worden gebruikt voor bepaalde vormen van beroepsmatig gebruik. Voorwaarde is keuring door een specialist en een verklaring van de werkgever waaruit blijkt dat niet meer dan 4 uur per dag beroepsmatig gebruik wordt gemaakt van het rijbewijs. Deze uitzondering is niet mogelijk als het beroepsmatig gebruik betrekking heeft op het vervoeren van personen of het onder toezicht doen besturen van derden.
    Voor details verwijzen wij naar de website van het CBR.

  • Overige 3 
    De normen voor de spoorwegen zijn vastgelegd in de ivw-normen, verankerd in de nieuwe Spoorwegwet. Het gaat om een aantal functies die direct bij het railverkeer zijn betrokken.
    De richtlijnen voor luchtvaart zijn vastgelegd in de jar (Joint Aviation Association).
    Er zijn ook normen voor diverse specialistische zware functies, zoals voor politie en brandweer.
    Bij veiligheidsfuncties worden de volgende eisen gesteld: een goede hartfunctie, een goede belastbaarheid en het ontbreken van ritmestoornissen die de aandacht van het werk kunnen afleiden.

Persoonsgebonden belemmeringen

  • Psychologisch: reactieve depressie angst, onzekerheid (coping).

  • Privé: overbezorgde partner.

3. Epidemiologie

Incidentie en prevalentie: boezemfibrilleren

 ManVrouwTotaal
Incidentie (per 1.000)1,5 3,1 1,9  
Prevalentie1,5      
< 50 jaar12 0,05% 0,01%  
>80 jaar12 6,5% 5,2%  

Incidentie en prevalentie: Ritmestoornissen

 ManVrouwTotaal
Prevalentie      
Algemeen8 9,1%    
In ziekenhuispopulatie13,14      
a Met ischemische HVZ 
Idem + multimorbiditeit
b Bij patiënten > 55 jaar13
12% 7% 2,1%
9,6%
Met hartfalen
Idem + multimorbiditeit
    1,8%
8,2%
c Met diabetes mellitus
Idem + multimorbiditeit
    0,9%
4,0%
d Met essentiële hypertensie
Idem + multimorbiditeit
    0,8%
3,8%

HVZ = hart- en vaatziekten.

Toelichting

  • Per jaar worden er per huisartsenpraktijk 1-2 nieuwe gevallen van boezemfibrilleren bij mannen vastgesteld en 3-4 nieuwe gevallen bij vrouwen. 5

  • Boezemfibrilleren komt 1,5 maal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. 1

  • In de periode 2003-2006 werden er bij de NCvB 17 gevallen gemeld van hartritmestoornissen als beroepsziekte. 15 In deze jaren zijn bij de meldingen van hoge bloedruk, hartritmestoornis en ischemische hartziekten de volgende oorzaken genoemd: werkdruk, problemen in de intermenselijke sfeer, nachtdienst, fysieke belasting, reorganisatie en overige psychosociale factoren. 16

  • In 2002 kwamen 336 werkenmers in de WAO vanwege hartritmestoornissen. Dit was 0,4% van het totaal aantal WAO-instromers. Ongeveer de helft werd volledige arbeidsongeschikt verklaard. Driekwart van de WAO-instromers vanwege hartritmestoornissen was man.

  • Risicovolle beroepen: vrachtwagenchauffeurs.

  • Risicovolle branches/sectoren: vervoer, bouw.

4. Verwijzen en samenwerken

Herbeoordeling van de rijvaardigheid geschiedt door het CBR. 10 Verwijzen c.q. samenwerken kan van belang zijn bij bepaalde categorie patiënten.

Aangezien ritme- en geleidingsstoornissen nogal complex zijn en verstrekkende gevolgen kunnen hebben, wordt geadviseerd in het vroeg stadium te overleggen met de cardioloog over beperkingen en mogelijkheden.

Indicatie voor nader onderzoek: werkplekonderzoek (WPO) met betrekking tot veiligheid.

Verwijzing naar CBR voor keuringseisen ten aanzien van de rijvaardigheid.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die minstens 6 weken hebben geduurd en die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. In totaal waren dit 245.000 gevallen, waarvan 1.122 (0,46%) vanwege hartritmestoornissen. Van de verzuimgevallen met hartritmestoornissen, hadden 336 (30%) de CAS-code C101 (hartritmestoornis), 64 (6%) C620 (geleidingsstoornis) en 722 (64%) C621 (ritmestoornis).

Figuur.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (lichtgrijze lijn), 50% hervatting (zwarte lijn) en volledige werkhervatting (grijze lijn). Rond iedere lijn zijn de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven.

Doordat de curve alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen hebben geduurd, bevat, start de uitstroomcurve bij 6 weken verzuim. Op dat moment is 0% volledig hervat. Bij een deel van de verzuimgevallen is bij 6 weken wel sprake van gedeeltelijke hervatting. De uitstroomcurven voor de eerste gedeeltelijke hervatting en voor 50% hervatting starten daardoor doorgaans boven de 0%.

Figuur.

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting. Dit geeft een snelle manier om in te schatten hoe het staat met werknemers met hartritmestoornissen die 6 weken verzuimen. Na 2 maanden is ongeveer 16% volledig aan het werk, na 3 maanden is ruim een derde aan het werk, maar na een jaar is ongeveer 11% nog niet volledig aan het werk.

Kengetallen Hartritmestoornissen

 Aantal weken totAantal weken totAantal weken
 eerste hervatting50% hervattingverzuim
Gemiddeld 11,32 15,00 26,24
Percentiel 25 1 5 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 14 18 29
Valid N 829 891 1.122
% totaal 0,45    

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer van werknemers met hartritmestoornissen die minimaal 6 weken verzuimen. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met hartritmestoornissen het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de N in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

In 2006 werden 176 WIA aanvragen met CAS-codes C101, C620, C621 aangevraagd. Dit is 0,4% van alle aanvragen. In 56% van de gevallen werd de aanvraag afgewezen, en in 44% toegewezen. Bij 7,0% werd een uitkering toegewezen op basis van een volledige arbeidsongeschiktheid (IVA).

WIA-aanvragen 2006 en 2007

OmschrijvingAantal 2006Totaal 2006Percentage 2006Aantal 2007Totaal 2007Percentage 2007
Afwijzing aanvraag WIA, <35% AO of geschikt eigen werk 53 11.516 0,2 63 11.185 0,2
Afwijzing aanvraag WIA, herstel 3 1.266 0,1 4 1.050 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 3 1.286 0,1 5 1.980 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
Afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 10 3.240 0,1 6 2.413 0,1
Toewijzing IVA 11 3.795 0,1 20 4.388 0,2
Toewijzing WGA 39 5.306 0,2 45 5.768 0,3
Toewijzing WGA volledig AO 38 8.906 0,1 39 10.464 0,1
Totaal (C101, C620, C621) 157 35.322 0,1 182 37.254 0,2

6. Preventie

Primaire preventie

Hartritmestoornissen kunnen samenhangen met ischemische hartziekten. De primaire preventie bij hartritmestoornissen zou in dit geval kunnen betekenen het voorkomen van ischemische hartziekten: stoppen met roken, gezondere voeding en leefstijl, meer lichaamsbeweging en het verminderen van overgewicht.

Secundaire preventie

Idem: bestrijden van risicofactoren zoals roken, overgewicht, hypertensie en hypercholesterolemie.

Tertiaire preventie

Preventie van trombo-embolische complicaties door middel van antiontstolling.

Literatuur

1. Crijns HJGM, Panhuyzen-Goedkoop NM, Kingma JH, et al. De Nederlandse Richtlijnen Boezemfibrilleren. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, 1999. www.nvvc.nl/UserFiles/File/Pdf/1999_boezemfibrilleren.pdf.
2. Gevaert S, Vandekerckhove Y, Raedt H De, et al. Praktische aanbevelingen bij de aanpak van acute ritmestoornissen.. De Belgische Interdisciplinaire Werkgroep van Acute Cardiologie (BIWAC).
3. Dijk JL van, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW (red.), Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.
4. NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84) versie 1.2 juli 2006. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M84_svk.htm.
5. Diagnostisch kompas. College voor zorgverzekeringen, www.klinische-diagnostiek.nl.
6. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852-923.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003;24:1857-97.
8. Kannel WB , Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82(8A):2N-9.
9. Medical progress: Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1995;332:162-73.
10. CBR richtlijn Rijvaardigheid; www.cbr.nl/pdf/Regeling%20eisen%20geschikt%202000.pdf.
11. www.stin.nl/generator.php?id=20.
12. Guize L, Thomas F, Bean K, et al. Atrial fibrillation: prevalence, risk factors and mortality in a large French population with 15 years of follow-up. Bull Acad Natl Med 2007;191:791-803; discussion 803-5.
13. http://19.%20www.cbs.nl/NR/rdonlyres/BA863B87-2D48-479F-8B5F-1C9974E3F5E6/0/H3van2007c156pub.pdf (Gezondheid en Zorg in cijfers 2007; via website www.cbs.nl).
14. http://21.%20www.cbs.nl/NR/rdonlyres/C10B14ED-DB02-4E7C-AB5F-25B9338E92D3/0/BIJLAGEhfst3gezondheidenzorg200.xls.
15. NCvB. Signaleringsrapport beroepsziekten 2004 t/m 2007. www.beroepsziekten.nl.
16. The European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. A statement from the Advanced Life Support Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation 2001;48:211-221.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven