Hiv/aids

Samenvatting

Aids (acquired immunodeficiency syndrome) wordt veroorzaakt door het humane immunodeficiency virus (hiv). Het klinische beeld en de symptomen zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte (categorie A, B of C). Re-integratie geschiedt op basis van een multifactoriële probleemanalyse met een belastbaarheidsonderzoek. Dit vergt maatwerk van de bedrijfsarts.

Algemeen

  • CAS-codes: A410 – status hiv-positief; A419 – ziekte door hiv (aids en ARC).

  • ICD-10-codes: B20 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in infectious and parasitic diseases; B21 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in malignant neoplasms; B22 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in other specified diseases; B23 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in other conditions; B24 – unspecified human immunodeficiency virus (HIV) disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) NOS, AIDS-related complex (ARC) NOS.

  • Afbakening ten opzichte van andere aandoeningen: hepatitiden/ziekte van Pfeiffer (zie Lemma Hepatitiden). 1 In de beginfase kan de hiv-infectie een mononucleosis infectiosa-achtig beeld vertonen (met lymfadenopathie, algemene malaise, enz.), ook: persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie, enzovoort.

Synoniemen

Hiv, aids, hiv/seropositief, ARC (aids related complex).

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 2,3

Aids wordt veroorzaakt door het humane immunodeficiëntievirus (hiv). Kenmerkend is dat hiv het immuunsysteem zowel kwantitatief als kwalitatief beschadigt doordat het T-helpercellen vernietigt, die een essentiële rol vervullen bij het functioneren van het afweersysteem. T-helpercellen geven het startsein voor de activatie van de vele cascaden van een normaal functionerend immuunsysteem. Hiv heeft een specifieke affiniteit voor T-helpercellen met een zogenoemde CD4-receptor. Met de productie van hiv-virionen wordt de architectuur van lymfeklieren vernietigd en neemt het aantal CD4-positieve T-cellen evident af totdat dit dusdanig klein is, dat er klinisch sprake is van immuundeficiëntie. Gevolg is het ontstaan van opportunistische infecties.

Klinisch beeld en symptomen

Het klinische beeld en symptomen worden bepaald door de ernst van de hiv-infectie. Hiv wordt geclassificeerd op basis van laboratorium- en klinische bevindingen (zie tabel). 4

Classificatie van hiv-infecties

 ABC
 Asymptomatische acute hiv-infectie lymfadenopathieSymptomatisch, niet A of CAids, indicatorziekte
CD4 + > 500/mm3 A1 B1 C1
CD4 + 200-500/mm3 A2 B2 C2
CD4 + < 200/mm3 A3 B3 C3

Categorie A: asymptomatische hiv-seropositiviteit, primaire hiv-infectie (mononucleosis infectiosa-achtig beeld met lymfadenopathie, algemene malaise, enz.), persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie, enzovoort.

Categorie B: symptomatische klachten die met de hiv-infectie samenhangen, maar niet behoren tot de indicatorziekten (zie categorie C). Voorbeelden van klachten in deze categorie zijn orofaryngeale candidiasis, vulvovaginale candidiasis, harige leukoplakie, enzovoort (zie tabel 2 in Faas en Borrleffs4 ).

Categorie C: aids-indicatorziekte: opportunistische en andere secundaire complicaties ten gevolge van immuundeficiëntie; zogenaamde indicatorziekten waarmee de diagnose aids wordt gesteld. Voorbeelden zijn: candidiasis van oesofagus, trachea, bronchi en longen; cervixcarcinoom, herpes simplex-infectie, kaposisarcoom, pneumocystis carinii pneumonie (PCP), enzovoort (zie tabel 2 in Faas en Borrleffs 4 ).

1.2. Diagnostiek 2,3,5

Anamnese

Klachten

Begin, ontstaanswijze respectievelijk aard, duur en beloop van de klachten:

  • datum eerste hiv-test;

  • status afweersysteem;

  • medicatiegebruik;

  • specifieke infecties en complicaties.

Voorgeschiedenis

Drugsgebruik, seksuele contacten, seksuele geaardheid.

Risicofactoren

Intraveneus drugsgebruik, promiscuïteit, homoseksualiteit.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen: algemene indruk, temperatuur.

Ook: inspectie van de huid, mondslijmvlies, genitalia en anaalstreek, lymfeklierpalpatie.

Aanvullend onderzoek

Eerste screening op hiv-antistoffen: de specificiteit en sensitiviteit zijn heel hoog, maar niet voor 100% betrouwbaar. Daarom wordt aanvullend onderzoek gedaan: de zogenoemde westernblottest.

Onderzoek op specifieke antistoffen na de zogenoemde windowfase (= fase tussen het moment van infectie en het moment waarop antistoffen detecteerbaar zijn).

Differentiaaldiagnose

  • Hepatitis A, B en C.

  • Ziekte van Pfeiffer.

  • Toxoplasmose.

  • CMV.

1.3. Behandelplan 1-3,6

De behandeling ligt heel nauw en verloopt volgens een strak schema. Therapietrouw is van prominent belang.

De beschikbare anti-hiv-middelen worden op grond van het werkingsmechanisme in twee hoofdgroepen verdeeld: reversetranscriptaseremmers (RT-remmers, weer onderverdeeld in nucleoside (NRT-) en non-nucleoside (NNRT-)remmers) en proteaseremmers.

NRT- en NNRT-remmers inhiberen de functie van het enzym reversetranscriptase dat nodig is bij een van de eerste stappen in het (re)productieproces van hiv. Proteaseremmers grijpen in de laatste fase van dat productieproces aan, doordat ze het protease-enzym blokkeren.

De Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren heeft een consensus bereikt dat de behandeling uit twee NRT-remmers plus een proteaseremmer of NNRT-remmer zou moeten bestaan.

Een krachtige combinatiebehandeling met meerdere anti-hiv-middelen is hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART). 6 Deze therapie bestaat uit een combinatie van drie of meer medicijnen. De meest gebruikte combinatie is een behandeling met 2 NRT-remmers gecombineerd met óf een NNRT-remmer óf een boosted proteaseremmer. De proteaseremmer ritonavir (in lage dosering) wordt hiervoor het meest gebruikt. Een voorbeeld van de therapie is een combinatie van twee NRT-remmers (zidovudine/lamivudine) en NNRT-remmer efavirenz. Bij de keuze van NRT-remmers is het wenselijk dat zidovudine (AZT) of stavudine (d4T) wordt gebruikt ter preventie van aidsdementie.

Preventieve adviezen (leefstijl)

Zie paragraaf 6.

1.4. Prognose medisch herstel 2-4,7,8

De hoeveelheid hiv-virussen die bij een geïnfecteerde patiënt wordt gevonden na de seroconversie, is een belangrijke voorspellende factor voor het beloop van de hiv-infectie. 9 Patiënten met een hoge virale belasting in het bloed ontwikkelen eerder aids dan zij die een relatief lage belasting hebben.

De prognose van hiv-geïnfecteerden is afhankelijk van een aantal factoren, gerelateerd aan de ziekteprogressie: 8

  • leeftijd: zuigelingen hebben ondanks de nieuwe ontwikkelingen qua behandeling een slechte prognose; de prognose bij volwassenen is door nieuwe behandelvormen juist gunstiger;

  • de indicatorziekte (infectie of complicatie op basis waarvan de diagnose aids is gesteld): zie paragraaf 1.5;

  • het aantal en het soort infecties na het vaststellen van de diagnose aids;

  • het aantal CD4 +-cellen ten tijde van de diagnose aids;

  • het beloop van het aantal CD4 +-cellen.

Bij patiënten met een hoge virale belasting (>100.000 hiv-RNA-kopieën/ml) zonder antiretrovirale behandeling is het risico om binnen 5 jaar aids te ontwikkelen 60%; bij patiënten met een lage virale belasting (<1.000 hiv-RNA-kopieën/ml) is dat risico slechts 10%. 4

1.5. Belemmeringen medisch herstel 2,3,7,8

Comorbiditeit

Bijvoorbeeld kaposisarcoom, maar ook psychische aandoeningen als angst en depressie.

Complicaties

Met name indicatorziekten. 4

Leefstijl

Seksuele contacten, promiscuïteit.

Werkfactoren

Acceptatie van de ziekte door collega’s en leidinggevende (zie ook par. 2.5).

2. Re-integratie 4,7

Een hiv-infectie is een ingrijpende gebeurtenis die gepaard gaat met een crisissituatie, aanpassingen en (rouw)verwerking. Dit geeft veelal perioden van onzekerheid, woede, angst, maar ook paniek en heeft impact op het sociale leven: op relaties, vriendschappen, uitgangsleven, enzovoort. Hiv/aids kan gevolgen hebben voor het persoonlijke, sociale en dagelijkse functioneren en de deelname aan het arbeidsproces. Voor de werksituatie betekent het onzekerheid over:

  • of de patiënt kan blijven werken;

  • of de patiënt zijn ziekte wel of niet bekend moet maken;

  • hoe collega’s, de leidinggevende en de werkomgeving reageren.

Door de toename van de effectiviteit van de behandeling is de kwaliteit van leven en de levensduur evident toegenomen en nemen de perioden van benutbare arbeidsmogelijkheden toe. Het re-integratiebeleid is meer dan voorheen gericht op actief re-integreren en ‘aan het werk houden’ van deze groep patiënten. Het einddoel van re-integratie is dan ook (volledige) werkhervatting in het eigen werk.

Bij het opstellen van het re-integratieplan stelt de bedrijfsarts zich de volgende vragen:

  • Wat is het stadium van de ziekte?

  • Wat is de prognose op korte, middellange en lange termijn?

  • Hoe is de belastbaarheid: psychisch en fysiek?

  • Zijn er psychische beperkingen, samenhangend met de verwerking van het ziektebeeld?

  • Zijn er onderliggende of bijkomende psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen?

  • Zijn er bijkomende fysieke beperkingen?

  • Wat is de duurzaamheid van de (fysieke en/of psychische) belastbaarheid?

  • Is er sprake van urenbeperking?

  • Is er sprake van taakbeperking, samenhangend met de aard en de ernst van de beperking?

  • Is er risico op terugval? Dit kan bestaan vanwege het wisselende karakter van het ziektebeeld. Het advies is derhalve om de duurzaamheid van de belastbaarheid over een periode van 6 tot 8 weken te testen om na te gaan of de patiënt op een bepaald niveau (qua uren) kan blijven functioneren. Daarna kan men tijdcontingent verder opbouwen.

  • Is het eigen werk aan te passen (taken, urenbeperking, e.d.)?

  • Als er blijvend geen mogelijkheid (door wisselend ziektebeeld, intensieve behandeling, e.d.) is om het eigen werk te hervatten, zijn er dan andere mogelijkheden binnen het bedrijf?

Rol bedrijfsarts/verzekeringsarts bij re-integratie

De bedrijfsarts moet in staat worden geacht een eigen oordeel te vormen over de belasting/belastbaarheid van de patiënt, de beperkingen en de re-integratiemogelijkheden. Hierbij dient de bedrijfsarts zich te laten informeren door de behandelaar (over het klinische beeld, het stadium, maar vooral ook de prognose, e.d.).

Onderzoek belastbaarheid/belasting

De kerntaak van de bedrijfsarts is het doen van een belastbaarheid/belastingonderzoek. Hierbij worden zowel de beperkingen als de arbeidsmogelijkheden in kaart gebracht. De bedrijfsarts gaat na of de belastbaarheid wel of niet wordt overschreden door de beperkingen en of er voldoende arbeidsmogelijkheden zijn voor (de start van) de re-integratie. Als de belastbaarheid voldoende is, wordt een match gemaakt tussen de mogelijkheden en het takenpakket van de cliënt.

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Anamnese

De bedrijfsarts maakt een multifactoriële probleemanalyse met een belastbaarheid/belastingonderzoek en betrekt hierbij de volgende aspecten:

  • medische: ziektebeeld en stadium;

  • niet-medische: persoonlijke en werkomstandigheden, psychische impact, enzovoort. 4 Voor de re-integratie zijn niet-medische aspecten vaak doorslaggevend.

Medische aspecten

Bij het belastbaarheidsonderzoek is van belang dat de bedrijfsarts inzicht krijgt in het ziektebeeld. Belangrijke aspecten zijn het stadium van de ziekte, de ernst van (mogelijke) opportunistische infecties en de ingestelde behandeling. Vraag is of er beperkingen zijn ten gevolge van de hiv-infectie zelf, opportunistische infecties en/of medicijngebruik.

Ook moet worden nagegaan of er hiv-gerelateerde psychische stoornissen en/of beperkingen zijn. Als dat het geval is, is het belangrijk te weten of deze van blijvende dan wel van tijdelijke aard zijn en wat de prognose ervan is op korte (weken, enkele maanden) en middellange termijn (halfjaar tot een jaar). Vraag is ook of er onderliggende of bijkomende psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen zijn. Aanbeveling is om hierover in een vroeg stadium te overleggen met de behandelende specialist.

Niet-medische aspecten
  • Psychosociale impact
    Zijn er psychische stoornissen en/of beperkingen die te maken hebben met de verwerking van het ziektebeeld?
    Verwerking Hoe is de verwerking op korte en lange termijn? Is er sprake van acceptatie door de patiënt, de (sociale) omgeving? Wat zijn de toekomstperspectieven qua arbeid?
    Acceptatie Kan de patiënt het ziektebeeld accepteren en, indien relevant, homo- of biseksualiteit? Is de ziekte geïntegreerd in het dagelijks functioneren?
    Coping Hoe is het gesteld met de patiënt met betrekking tot de motivatie, het arbeidsethos, het herstelgedrag en de therapietrouw?

  • Persoonlijke omstandigheden
    Zelfverzorging
     Is er sprake van zelfstandig functioneren of hulpbehoevendheid?
    Omgeving (familie, woonomgeving). Hoe is de woonsituatie? Hoe reageert de familie? Is er acceptatie?
    Werk en werkrelaties Wordt de seksuele geaardheid geaccepteerd? Is er openheid over de ziekte? Hoe is de arbeidsmotivatie en wat zijn de ambities van de patiënt?

  • Werkomstandigheden
    Het is nodig om op verschillende niveaus inzicht te krijgen in de werkomstandigheden. 
    Arbeidsinhoud Hoe is de fysieke en mentale belasting van het werk, wat zijn de belastende factoren daarin in relatie tot de (tijdelijk of blijvend) verminderde belastbaarheid?
    Arbeidsomgeving Zijn er belastende factoren, zoals werk in ploegen- en/of oproepdiensten of andere factoren die van invloed zijn op de continuïteit van het werk?
    Arbeidsvoorwaarden Zijn er voldoende regelmogelijkheden, stressvolle situaties met hoge werkdruk, is er sprake van onvervangbaarheid van de functie (enz.)? 
    Risicovolle beroepen zijn wat dit betreft te vinden in de gezondheidszorg (bijv. artsen, verpleegkundigen), openbare orde en veiligheid (politie, ambulancepersoneel) en de horeca. Werknemers in deze sectoren kunnen worden blootgesteld aan besmet materiaal (bloed, naalden, organen, enz.) en bijvoorbeeld vervuilde naalden van druggebruikers.

  • Overige aandachtspunten:

    • preventieve en hygiënemaatregelen (zie par. 6);

    • diagnostische hulpmiddelen (zie par. 1.2);

    • werkplekonderzoek (RI&E): hygiëne op de werkvloer;

    • bekende conditionele relaties: geen;

    • bekende causale relaties: geen;

    • beroepsziekten: door prikaccidenten (gezondheidszorg en/of openbare orde, zie ook hiervoor).

2.2. Functionele mogelijkheden 4,7

De (functionele) beperkingen en mogelijkheden worden benoemd met behulp van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML).

Arbeidsbeperkingen

Over het algemeen kunnen er beperkingen zijn ten gevolge van:

  • de hiv-infectie zelf: energetische, psychische of fysieke beperkingen;

  • opportunistische infecties zoals:

    • pneumocystis-carinii-pneumonie (PCP): inspanningsdyspneu (dynamische handelingen),

    • cerebrale toxoplasmose met neurologische verschijnselen als bewustzijnsverlies, verwardheid, enzovoort, invloeden op het sociaal functioneren, het werken onder tijdsdruk, met deadlines, conflicthantering, samenwerken, zien, horen, schrijven, lezen, vervoer; ook kan dit het persoonlijk functioneren beïnvloeden, met name het doelmatig handelen, de concentratie, het verdelen van de aandacht en herinneren;

  • verder: kaposisarcoom met eventueel oedeem aan de extremiteiten is van invloed op dynamische handelingen en statische houdingen;

  • behandeling c.q. medicijngebruik, bijvoorbeeld neurologische en/of immunologische bijwerkingen, kunnen leiden tot diffuse verminderde belastbaarheid.

Bij asymptomatische hiv-dragers (categorie A) zijn er in principe geen functionele beperkingen door de hiv-infectie. Wel kunnen er secundaire beperkingen zijn ten gevolge van acceptatie, verwerking, psychische impact, enzovoort; dit kan beperkingen geven in het sociaal en persoonlijk functioneren.

Verminderde psychische belastbaarheid kan ontstaan door bijvoorbeeld onrust, angst, paniek, depressie, labiliteit, agressiviteit, inactiviteit en/of sociaal isolement. Dit geeft beperkingen in het sociaal en het persoonlijk functioneren.

Psychische beperkingen kunnen samenhangen met de verwerking van het ziektebeeld. Hierbij spelen gevoels- en cognitieve aspecten, coping of gedragsaspecten, motivatie en steunfactoren een rol.

Gelet op de aard van het ziektebeeld (wisselend karakter, risico op complicaties, enz.) kunnen beperkingen blijvend van aard zijn of dusdanig wisselvallig dat er sprake kan zijn van duurzame beperkingen. Bij (ernstige) beperkingen in het dagelijks functioneren (ADL), bij ziekenhuisopnames en/of intensieve behandeling met een lange herstelperiode kan (tijdelijk) sprake zijn van ‘geen duurzame benutbare mogelijkheden’ (GDBM). In dat geval is het zinvol om een arbeidsdeskundig re-integratieonderzoek uit te voeren naar de mogelijkheden van passend werk. De mate van belastbaarheid en de resterende arbeidsmogelijkheden van de hiv-geïnfecteerde wordt vastgesteld op basis van een Functionele Mogelijkhedenlijst (FML).

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met hiv/aids te vinden in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Concentreren van de aandacht I-1
Verdelen van de aandacht I-2
Herinneren I-3
Zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering) I-6
Werksituatie met veelvuldige storingen en onderbrekingen I-9
Werk met veelvuldige deadlines of productiepieken I-9
Werk waarin hoog handelingstempo vereist is I-9
(Emotionele en fysieke) piekbelastingen I-9
Eigen gevoelens uiten II-7
Omgaan met conflicten II-8
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Lopen IV-18
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Knielen of hurken IV-22
Geknield of gehurkt actief zijn V-5
Gebogen en/of getordeerd actief zijn V-6
Energetische beperking VI-4

Het algemeen dagelijks functioneren kan door fysieke en mentale factoren of door ziekenhuisopnames beperkt zijn.

Arbeidsmogelijkheden

De arbeidsmogelijkheden van de patiënt zijn gelegen in de onderdelen van de FML waarin geen beperkingen bestaan. Door mogelijkheden te matchen met het takenpakket van de patiënt komt de bedrijfsarts tot een weloverwogen uitspraak over de belastbaarheid c.q. re-integratiemogelijkheden.

In principe is er geen urenbeperking bij hiv-geïnfecteerde/aidspatiënten. Er is wel sprake van verminderde belastbaarheid door een energetische beperking en van beperkingen in het sociaal en persoonlijk functioneren. In de praktijk is een partiële werkhervatting in de meeste gevallen dan ook de beste oplossing. Hierbij neemt bovendien, als er enige energiereserve is, het verzuimrisico af. In dergelijke gevallen wordt dan ook afgeraden het aantal werkuren weer op te voeren zodra het gevoel opkomt meer uren aan te kunnen. Dit leidt namelijk regelmatig tot (daaropvolgende) volledige uitval.

Uitbreiding van het urenaantal lijkt pas zinvol als de betrokkene zich gedurende wat langere tijd beter voelt (duurzaamheid van de belastbaarheid). Maar ook dan is het verstandig de uitbreiding enige tijd op proef te doen, alvorens definitief uit te gaan van een toegenomen belastbaarheid. Het is dus belangrijk om dit te bespreken en zo te voorkomen dat de belasting te snel wordt opgevoerd bij een verbetering van de gezondheidstoestand. Juist het behouden van enige reserve kan snelle (hernieuwde) uitval voorkomen.

In de praktijk kan het problematisch zijn om bij moeilijk objectiveerbare klachten zoals moeheid, spierpijn en algemene malaise de arbeidsmogelijkheden duidelijk te krijgen. Het zorgvuldig in kaart brengen van het dagverhaal en de sociale activiteiten kan hierbij zeker van nut zijn.

2.3. Re-integratieplan 7

Algemeen

De verzuimbegeleiding en de beoordeling van de belastbaarheid bij hiv-seropositiviteit en aids is maatwerk. Het ziektebeeld is erg complex. Kennis en begrip hiervan bij de bedrijfsarts zijn essentieel voor adequate verzuimbegeleiding en beoordeling van de belastbaarheid.

Bij het plan van aanpak voor re-integratie is de samenwerking met en de inzet en betrokkenheid van bedrijfsarts, arbeidsdeskundige en personeelsfunctionaris én die van de behandelaar bepalend voor het succes.

Bij hiv-dragers zonder symptomen zal het vaker voorkomen dat de werkomgeving niet is ingelicht. De verwachting is dat dit door nieuwe, succesvollere behandelmethoden ook steeds vaker het geval zal zijn bij aidspatiënten. Is absolute geheimhouding gewenst, dan is grote zorgvuldigheid vereist bij de begeleiding naar de terugkeer in het arbeidsproces. Dit luistert nog nauwer als enkele vertrouwenspersonen zijn ingelicht en andere sleutelfiguren niet.

Re-integratie bij de eigen werkgever heeft voor deze groep zodoende beduidend meer kans van slagen dan re-integratie bij een nieuwe werkgever.

Geheimhouding versus openheid

Gezien de complexiteit van het ziektebeeld is het zeer belangrijk dat de probleemanalyse met zorg wordt opgesteld. Vanwege de gevoeligheid is vooraf afstemming tussen bedrijfsarts en werknemer nodig over wat uit de analyse wordt teruggekoppeld aan de werkgever. Bij medisch gevoelige informatie is schriftelijke toestemming (informed consent) van de patiënt nodig. Ook moet rekening worden gehouden met de ambities van betrokkene en dient de bedrijfsarts een inschatting te maken van de acceptatie van de ziekte binnen het bedrijf. Vraag is onder meer of het nodig is om in het bedrijf voorlichting te geven over de ziekte. Ook de rechtspositie van de werknemer verdient aandacht (is deze een bron van onzekerheid?). In de afweging tussen geheimhouding en openheid moet groot belang worden gehecht aan een mogelijk zwakke arbeidsrechtelijke positie van de werknemer (bijv. bij een dienstverband voor bepaalde tijd).

Op basis van de probleemanalyse wordt een plan van aanpak opgesteld tussen werkgever en werknemer. Mogelijke knelpunten worden gesignaleerd, oplossingen aangedragen en er worden afspraken gemaakt over het verdere re-integratiebeleid, de follow-up na werkhervatting (de bedrijfsarts), het inschakelen van de arbeidsdeskundige en de (al of niet wettelijke) beoordeling door de verzekeringsarts.

Persoonsgerichte adviezen

In de acute fase: geruststellen, begeleiden in de verwerking.

Daarna: voorlichting en uitleg geven over de werksituatie, arbeidsmogelijkheden, rol en de verwachtingen van de bedrijfsarts.

Werkgerichte adviezen

Hierbij dient te worden gedacht aan werkomstandigheden, -inhoud, -organisatie, -tijden, -verhoudingen en arbeidsvoorwaarden. Voorlichting geven (met informed consent) aan leidinggevende en collega’s kan belangrijk zijn voor de acceptatie van de ziekte en de re-integratie van de werknemer.

Re-integratie vindt plaats conform het plan van aanpak en op basis van de multifactoriële probleemanalyse. Het accent van de re-integratie ligt in principe op de arbeidsmogelijkheden.

Werk- en rusttijden worden aangepast aan onder meer behandeling en ziekenhuisbezoeken, zodat voldoende herstelperiode wordt gegeven. De patiënt dient ook voldoende regelmogelijkheden te krijgen. Al te zwaar fysiek werk of werk met deadlines, onder tijdsdruk en een hoog werktempo moet in de acute fase worden vermeden.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid 2,3,7,8

De prognose van de belastbaarheid hangt samen met de prognose van het medisch herstel (zie par. 1.4), maar ook met psychosociale aspecten (verwerking, acceptatie, coping, enz.). Het einddoel van de re-integratie is (volledige) werkhervatting in het eigen werk.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting 2,3,7,8

Werkgebonden belemmeringen

De acceptatie door de werkomgeving is bepalend.

Persoonsgebonden belemmeringen

De coping van de patiënt zelf.

Medisch herstel

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie

Incidentie en prevalentie 10-13

  Man Vrouw Totaal
Prevalentie 9.254 (77,5%) 2.699 (22,6%) 12.059 geregistreerde patiënten met een hiv-infectie (106 kinderen) (per 1/3/2007: 12.837)
Incidentie     900-1.000
Arbeidsgebonden deel prevalentie      
Beroepsziekten     In 2006 is er één geval gemeld, in 2007 is deze diagnose niet voorgekomen op de site van NCvB
  • Risicovolle beroepen: artsen, verpleegkundigen, politie, ambulancepersoneel, enzovoort.

  • Risicovolle branches/sectoren: gezondheidszorg, openbare orde en veiligheid, (cosmetische) lichaamsverzorging, acupunctuur, personeel openbare reinigingsdiensten, horeca, enzovoort.

Meldingen accident: In 2005 zijn vier incidenten gemeld die zodanig ernstig waren dat PEP profylaxe is gestart (bron NCvB)

Per 1 maart 2007 waren er 12.837 personen met een hiv-infectie geregistreerd. 11 Op 1 juni 2006 waren er 12.059 geregistreerde personen (2.699 vrouwen, 22,6%, 9.254 mannen, 77,5% en 106 kinderen, 0,9%). 10 Het totale aantal mensen met een hiv-infectie in Nederland wordt geschat op 16.000 tot 23.000. Dit is hoger dan het aantal geregistreerde patiënten, omdat niet iedereen zich bewust is van zijn hiv-status. 10,11

Jaarlijks worden in Nederland 900 tot 1.000 nieuwe hiv-infecties vastgesteld. 10,11

Wereldwijd zijn er 39,5 miljoen mensen met hiv/aids. Het jaarlijkse aantal nieuwe hiv-infecties wordt geschat op 4,3 miljoen. 10,11

Sterfte

Het aantal gevallen van aids is sinds 1996 gedaald van 15,3 per 100 behandelde hiv-geïnfecteerden tot iets meer dan 1 per 100 in 2002. De sterfte onder behandelde hiv-geïnfecteerden is afgenomen van 4,54 (in 1996) naar 1,37 gevallen per 100 behandelde patiënten (in 2002). De sterfte neemt echter de volgende twee jaar weer toe (tot 1,95 in 2004). In 2005 stierven 122 aidspatiënten; wereldwijd wordt het aantal aidsdoden in 2006 geschat op 2,9 miljoen.10,11

4. Verwijzen en samenwerken

Het ziektebeeld hiv/aids is erg complex. Derhalve wordt aangeraden om in een vroeg stadium te overleggen met de behandelaar over beloop, het stadium, de behandeling en de prognose. Bij psychosociale neveneffecten kan een verwijzing naar de bedrijfsmaatschappelijk werker of psycholoog nuttig zijn, voor zover de patiënt niet al wordt begeleid door professionals in behandelcentra.

Als de re-integratie moeizaam verloopt of als sprake is van duurzame beperkingen, is een arbeidsdeskundig re-integratieonderzoek naar passend werk geïndiceerd.

Afbakening van taken tussen bedrijfsarts (belastbaarheid/belastingonderzoek, re-integratie) en behandelaars (therapie) kan misverstanden voorkomen.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur van hiv zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die minstens 6 weken hebben geduurd en die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. In totaal waren dit 245.000 gevallen. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

Figuur.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (lichtgrijze lijn), 50% hervatting (zwarte lijn) en volledige werkhervatting (grijze lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven.

Figuur.

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting

De diagnosecode hiv-positief of ziekte door hiv komt gelukkig relatief weinig voor.

Opvallend is de uitstroomcurve met een groot deel hervatting na het eerste ziektejaar.

Door het gering aantal meldingen kunnen we hier echter geen goede conclusie aan verbinden.

Van de 86 meldingen hebben er 13 betrekking op vrouwelijke patiënten.

Het merendeel van deze groep krijgt daadwerkelijk een uitkering.

Kengetallen hiv en hiv-gerelateerde ziekten

 Aantal weken totAantal weken totAantal weken
 eerste hervatting50% hervattingverzuim
Gemiddeld 18,85 26,79 48,61
Percentiel 25 1 8 14
Mediaan 8 15 35
Percentiel 75 24 35 56
Valid N 68 69 86
% totaal 0,035    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

CAS-codeAantalMediaanGem
A410 44 35,00 53,36
A419 42 35,22 43,48

WIA- en IVA-instroom 2007 en 2008 CAS-code A 410, status hiv-positief

 AantalTotaalPercAantalTotaalPerc
Omschrijving200620062006200720072007
Toewijzing IVA 1 3.795 0 6 4.388 0,1
Toewijzing WGA 8 5.306 0,2 12 5.768 0,2
Toewijzing WGA volledig AO 9 8.906 0,1 5 10.464 0
Afwijzing aanvraag WIA, < 35% AO of geschikt eigen werk 5 11.516 0 7 11.185 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, herstel 1 1.266 0,1   1.050  
Afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
Afwijzing aanvraag WIA, overige redenen   1.286   1 1.980 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 4 3.240 0,1 2 2.413 0,1
Totaal 28 35.322   33 37.254  

WIA- en IVA-instroom 2007 en 2008 CAS-code A419 ziekte door hiv

 AantalTotaalPercAantalTotaalPerc
Omschrijving200620062006200720072007
Toewijzing IVA   3.795   1 4.388 0
Toewijzing WGA 8 5.306 0,2 3 5.768 0,1
Toewijzing WGA volledig AO 6 8.906 0,1 10 10.464 0,1
Afwijzing aanvraag WIA, < 35% AO of geschikt eigen werk 2 11.516 0 4 11.185 0
Afwijzing aanvraag WIA, herstel   1.266     1.050  
Afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden 7     6    
Afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 2 1.286 0,2   1.980  
Afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 1 3.240 0 1 2.413 0
Totaal 19 35.322   19 37.254  

6. Preventie 4,7,14

Algemene preventieve maatregelen

Algemene preventieve maatregelen om besmetting te voorkomen zijn nodig in bepaalde risicovolle beroepen zoals in de gezondheidszorg, openbare orde en veiligheid (politie, ambulancepersoneel), (cosmetische) lichaamsverzorging (kappers, schoonheidsspecialisten), acupunctuur, bij personeel van openbare reinigingsdiensten en bijvoorbeeld in de horeca.

Algemene preventie is gericht op het vermijden van risicocontacten en blootstelling aan potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen.

Aandachtspunten hierbij zijn:

  • het vermijden van besmette bloedproducten en donormaterialen, het voorkomen van prik- en/of snij-incidenten;

  • het vermijden van blootstelling aan slijmvliezen van mond, ogen en neus;

  • het vermijden van overdracht via omgevingsbesmetting (bijv. in de horeca); 
    het vermijden van onveilige seksuele contacten;

  • het vermijden van overdracht via mogelijk besmet patiëntenmateriaal (door verwonding, spatten, aerosolen, enz.);

  • het dragen van handschoenen, mond/neusmasker en bril;

  • het toepassen van hygiënische maatregelen als handen wassen na toiletgebruik, reiniging en desinfectie van oppervlakten;

  • het gebruik van eigen toiletartikelen (scheerapparaat, tandenborstel, e.d.) door een hiv-geïnfecteerde patiënt.

Specifieke preventieve maatregelen

Zie de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie voor de intramurale gezondheidszorg (WIP). De essentie hiervan is hierboven beschreven.

Bronopsporing

Bronopsporing ligt bij hiv/aids ethisch en juridisch erg gevoelig (gevoeliger dan bijvoorbeeld bij hepatitiden). Dit is de reden waarom de Gezondheidsraad in deze een zeer terughoudend standpunt inneemt.

Contactonderzoek

Ook dit ligt zeer gevoelig. Wel kan de patiënt worden verzocht om een eventuele bron en contacten te waarschuwen in verband met een mogelijk risico op infectie. Contacten dienen dezelfde maatregelen in acht te nemen als de patiënt.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Geef voorlichting aan de patiënt over besmettingswegen en te nemen voorzorgsmaatregelen (omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap, consequenties van zwangerschap).
De technische hygiëne ten aanzien van de patiënt moet in overeenstemming zijn met de algemeen geldende richtlijnen in de zorg (bijv. van de WIP). Wering van het werk is niet geïndiceerd. Wel moet de cliënt worden gewezen op algemene preventieve en hygiënische maatregelen.

Profylaxe

Actieve immunisatie met vaccinatie is momenteel niet mogelijk.

Beleid bij prikincidenten 14

Bij prik- of snijaccidenten moet plaatsvinden:

  • wondbehandeling;

  • melding van het accident volgens het protocol van de desbetreffende organisatie;

  • behandeling met combinatietherapie.

Literatuur

1. www.soaaods-professionals.nl.
2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine; 17th Edition. New York: McGraw-Hill Medical, 2006.
3. Goldman L, Ausiello D, Arend W, et al. Cecil Textbook of Internal Medicine, 23rd edition. St. Louis: W.B. Saunders, 2006.
4. Faas WA, Borrleffs JCC. HIV en AIDS. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW (red.), Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
5. College voor Zorgverzekeraars. Diagnostisch Kompas, 2006. www.klinische-diagnostiek.nl.
6. Richtlijn antiretrovirale behandeling: www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_antiretrov_2007.pdf.
7. Nauta AP, Fransman LG, Scheffer JGJM. Arbobeleid & AIDS. Den haag: Delwel Uitgeverij, 1992.
8. Mocroft A, Johnson MA, Phillips AN. Factors affecting survival in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS 1996;10:1057-65.
9. Mellors JW, Rinaldo CR, Schiff ER, et al. A preliminary trial of lamivudine for chronic quantity of virus in plasma. New Engl J Med 1995;333;1657-61.
10. Stichting HIV Monitoring report 2006: Monitoring of human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Netherlands.
11. Stichting HIV Monitoring report 2006: Voorlopige cijfers 2007. Thermometer SOA en HIV, RIVM, stand van zaken HIV/AIDS maart 2007.
12. GGD Amsterdam. SOA/HIV jaarrapportage 2006.
13. RIVM HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in 2005 [rapport]. Bilthoven: RIVM, 2006.
14. Richtlijnen voor infectiepreventie binnen instellingen voor gezondheidszorg. Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP), Leids Universitair Medisch Centrum. Voorzitter: prof. dr. P.J. van den Broek.
15. NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Utrecht: NHG, 2002.

Websites

16. http://www.soaaids-professionals.nl/.
17. www.cbo.nl/product/richtlijnen.
18. www.infectieziekten.nl.
19. www.wip.nl.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven