Myocardinfarct

Samenvatting

Het myocardinfarct is de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland en komt voornamelijk vanaf het 35e jaar voor: bij mannen gemiddeld 10 jaar eerder dan bij vrouwen. In 2002 was 75% van de mannen die een myocardinfarct kregen, ouder dan 65 jaar. Bij vrouwen is dat 90%.

Door de verbeterde behandeling overlijden veel patiënten met een hartinfarct niet tijdens de opname in het ziekenhuis, maar (vaak pas jaren) later, hoofdzakelijk aan hartfalen. Na vijf jaar is 68% van de mannen en 55% van de vrouwen nog in leven.

Een copingmechanisme als ontkenning – dat in de acute fase functioneel kan zijn – kan in een latere fase belemmerend werken op de verwerking van de ziekte en op het adequaat omgaan met lichamelijke inspanning. Anderzijds overschatten sommige patiënten de ernst van hun door de hartziekte ervaren beperkingen.

Bij het op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte (door deelname aan het hartrevalidatieprogramma) leert de patiënt om rekening te houden met de ziekte zonder zichzelf onnodig te beperken.

De belangrijkste bepalende factoren voor het hervatten van werk blijken de motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in relatie tot het werk te zijn.

Algemeen

  • CAS-codes: C611 – acuut myocardinfarct; de symptomen hebben een vermelde duur van 28 dagen of minder vanaf begin; C612 – oud myocardinfarct; de symptomen hebben een vermelde duur van meer dan 28 dagen vanaf begin; C619 – overige ischemische hartziekten; actuele complicaties na acuut infarct – recidief myocardinfarct.
    Exclusie: C610 – angina pectoris zie Lemma Angina pectoris

  • ICD-10-codes: I21 – acuut myocardinfarct; I22 – recidief myocardinfarct

Het acute myocardinfarct (AMI) en de instabiele angina pectoris (IAP) worden, als uiting van acute myocardischemie, samen het acuut coronair syndroom (ACS) genoemd. Dit syndroom heeft progressieve of acute pijn of een beklemmend gevoel op de borst als belangrijkste symptoom. 1,2

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1-3

Het acuut coronair syndroom ontstaat door ernstige coronaire ischemie als gevolg van een discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zuurstof. Een verhoogde vraag treedt op bij inspanning, emoties en blootstelling aan kou. Een verminderd aanbod van zuurstof wordt met name veroorzaakt door coronairsclerose, maar ook door coronairspasmen en anemie.

Bij ischemie van het myocard worden intracardiaal gelegen sensibele sympathische zenuwvezels geprikkeld, die de impuls voortgeleiden via de cardiale plexus, de sympathische ganglia C7-Th4, ruggenmerg, thalamus naar de cerebrale cortex. Daardoor kan in de bijbehorende dermatomen (arm, hals, kaak) ‘referred pain’ optreden.

Kenmerkend voor het AMI is het optreden van een drukkende pijn op de borst in rust. Het AMI ontstaat door trombotische (meestal totale) occlusie van een grote coronairarterie, waardoor de bloedtoevoer van het achterliggende myocard wordt verhinderd. Dit leidt tot (ernstige) ischemie en necrose. Iedere necrose, van welke omvang dan ook, is als infarct te benoemen.

Na het begin van het optreden van ischemie vindt celdood plaats na circa 15 minuten.

Zes uur na de start van het optreden van ischemie is necrose bij pathologisch onderzoek (post mortem – macroscopisch/microscopisch) aantoonbaar. Volledige necrose van alle bedreigde myocardcellen duurt zeker 4-6 uur.

1.2. Diagnostiek

De diagnose acuut coronair syndroom wordt op grond van anamnestische criteria vermoed. Het onderscheid tussen een vermoeden op AMI dan wel IAP bestaat er vooral uit dat de pijn van het AMI heviger is dan die bij IAP, optreedt in rust en vaak gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen (transpireren, misselijkheid, braken of duizeligheid).

Anamnese 1,2,4

Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:

Pijnklachten:

  • Ernst.

  • Duur (pijn > 30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk).

  • (Ontwikkeling in) de frequentie (toename pleit voor ACS).

  • Lokalisatie: pijn retrosternaal (centraal/links in de thorax), in epigastrio, linkerarm, pols of kaak past bij ACS.

  • Aard: de pijn is veelal niet scherp begrensd/exact gelokaliseerd, niet houdings- of bewegingsgerelateerd en verergert niet door diep ademhalen.

  • Uitstraling, bijvoorbeeld naar links en rechts in de borst, naar arm(en), schouder, rug tussen de schouderbladen, hals of kaken (past bij ACS).

  • Uitlokkende factoren (inspanning, emotie, koude). Bij IAP mogelijk in rust, bij het acute hartinfarct zeker in rust.

En verder:

  • De vegetatieve verschijnselen of verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien, duizeligheid/licht in het hoofd en/of syncope (past meer bij een AMI).

  • De voorgeschiedenis van ischemische hart- en vaatziekten, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder AMI of van IAP (past bij ACS).

  • De verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal (bij IAP moeizaam reagerend, bij een infarct niet reagerend).

  • Familieanamnese.

  • Comorbiditeit.

  • Aanwezigheid van risicofactoren.

Risicofactoren voor het ontstaan van het ACS zijn: 2

  • roken;

  • verhoogd serumcholesterol (maar in het bijzonder een verhoogd serum-LDL-gehalte en/of een laag serum-HDL-gehalte);

  • hypertensie;

  • diabetes mellitus;

  • obesitas;

  • hogere leeftijd;

  • mannelijk geslacht;

  • voorgeschiedenis met hart/vaatziekte;

  • positieve familieanamnese;

  • hyperhomocysteïnemie;

  • cocaïnegebruik;

  • slecht omgaan met stress.

Vraag om de actuele klinische toestand te kunnen inschatten naar:

  • duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn;

  • kortademigheid, niet plat kunnen liggen.

En met het oog op eventuele behandeling naar:

  • medicatiegebruik, (acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica);

  • intoxicaties.

Lichamelijk onderzoek 1,2

Bij lichamelijk onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden, tenzij hemodynamische problemen of ritme- en geleidingsstoornissen (zijn) ontstaan.

Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen, en omvat:

  • observatie, gericht op acuut hartfalen:

    • acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling passend bij acuut longoedeem,

    • een koude klamme huid passend bij cardiogene shock,

    • bleek of grauw zien passend bij acuut hartfalen en/of een AMI;

  • pols c.q. polskwaliteit (o.a. frequentie, ritme- en geleidingsstoornissen);

  • auscultatie van het hart (frequentie, ritme, souffles, extra harttonen, pericardwrijven). Dit in het kader van de differentiële diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een AMI;

  • auscultatie van de longen (crepitaties passen bij acuut longoedeem, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem);

  • de bloeddruk (lage systolische tensie < 90-100 mmHg, passend bij cardiogene shock of onderwandinfarct; een geringe polsdruk, passend bij een AMI).

Opmerkingen

  • Atypische vormen van AMI komen voor.

    • Bij met name de oudere patiënten kan pijn ontbreken en alleen acuut hartfalen, aritmieën, bloeddrukdaling of bewustzijnsverandering optreden.

    • De pijn kan ontstaan in epigastrio, arm, schouder, pols, kaak of rug zonder pijn op de borst. Symptomen worden (dan) niet altijd herkend of verward met indigestie of een virale infectie.

    • Vrouwen met een AMI hebben vaker aspecifieke klachten. Naast pijn op de borst klagen zij frequent over pijn elders, bijvoorbeeld in de hals, rug, kaak, schouders of buik, of hebben zij andere klachten, zoals misselijkheid, braken, moeheid en dyspnoe. Zweten zou minder vaak voorkomen bij vrouwen met een AMI.

    • Een AMI kan zelfs volledig symptoomloos verlopen.

  • Het is van groot belang de diagnose acuut myocardinfarct zo snel mogelijk te stellen. Vooral in de eerste uren kunnen letale ritmestoornissen optreden. Anderzijds kan schade aan myocardweefsel bij adequate behandeling binnen 6 uur na afsluiting van een coronairvat beperkt worden. 3

Aanvullende diagnostiek 2

In de kliniek zijn de volgende onderzoeksmethoden beschikbaar voor het uitsluiten/aantonen van een infarct c.q. de omvang ervan:

  • elektrocardiografie (ECG);

  • biomarkers.

Elektrocardiografie (ECG)
  • Een abnormaal ECG ondersteunt de klinische diagnose coronaire hartziekte.

  • Een normaal ECG sluit coronaire hartziekte echter niet uit.

  • Sensitiviteit 68%, specificiteit 94%.

Biomarkers

<24 uur na begin klachten:

  • CK-MB (stijging begint 4-8 uur na begin klachten): sensitiviteit 99% – specificiteit 98%;

  • troponine T of I (>9 uur na begin klachten): troponine T: sensitiviteit 94% – specificiteit 89% 6 ; troponine I: sensitiviteit 95-100% – specificiteit 83-98%. 5,6

>24 uur na begin klachten:

  • CK-MB: sensitiviteit 55% – specificiteit 97%;

  • troponine T of I: troponine T: sensitiviteit 94% – specificiteit 89%; troponine I: sensitiviteit 95-100% – specificiteit 83-98%. Indien ECG zonder ST-elevatie en troponine T of I negatief: troponine T of I herhalen na 4-6 uur.

Eventueel >48 uur na begin klachten:

  • LD na 48-60 uur: sensitiviteit 81% – specificiteit 94%.

Myoglobinebepaling

Eventueel als vroege bepaling (5 uur na begin klachten): sensitiviteit 95% – specificiteit 86%.

Meestal niet geïndiceerd: ASAT, ALAT

Als een patiënt in shock verkeert, kunnen de hartenzymen verhoogd zijn zonder dat er sprake is van een infarct. In dat geval kan de ASAT- en ALAT-bepaling geïndiceerd zijn.

Om de ernst en de uitgebreidheid van de ischemische hartziekte in kaart te brengen is verder aanvullend onderzoek nodig. Zie Lemma Angina pectoris.

Differentiaaldiagnose 2

  • Cardiovasculair: aortadissectie, pericarditis, myocarditis, coronairspasme, tachycardieën.

  • Pulmonaal: longembolie, pneumothorax.

  • Bovenbuikklachten: oesofagusspasmen, oesofagitis, oesofagusruptuur, hernia diaphragmatica, ulcus pepticum, gastritis, maagbloeding, pancreatitis, acute cholecystitis, miltruptuur.

  • Gewrichtsklachten en myalgie van de schoudergordel.

  • Thoracale kraakbeen- en botklachten: syndroom van Tietze.

  • Aspecifieke klachten, hyperventilatie, paniekstoornissen.

  • Pre-eruptieve herpes zoster.

1.3. Behandelplan

Bij het acute hartinfarct is de tijd tussen het ontstaan van klachten en de therapie een belangrijke voorspeller voor de uitkomst. Hoe vroeger de therapie start, hoe beperkter het infarct kan zijn en hoe beter de prognose. Met andere woorden: tijd = hartspier. 4

Bij ACS zonder klachten in rust start de huisarts, in afwachting van de beoordeling binnen 24 uur door de cardioloog, de medicamenteuze behandeling.

Bij ACS met klachten in rust is spoedverwijzing naar het ziekenhuis aan de orde. De huisarts c.q. het ambulancepersoneel start de behandeling (medicatie, zuurstof) conform het Landelijk Protocol Ambulancezorg. 1

Bij patiënten met een acuut hartinfarct die in aanmerking komen voor trombolyse, verdient het de voorkeur de trombolyse reeds prehospitaal te geven. 4

Na de vroegdiagnostiek (huisarts, in de ambulance) is het bij een groot infarct wenselijk, patiënt na overleg direct te vervoeren naar een interventieziekenhuis.

Patiënten met kleinere, ongecompliceerde hartinfarcten worden in een niet-interventie ziekenhuis met trombolyse behandeld. 4

Patiënten wordt bedrust voorgeschreven zo lang als de ischemie aanhoudt. Continue ECG-monitoring wordt toegepast omdat in de eerste periode onverwacht ventrikelfibrilleren de belangrijkste te voorkomen doodsoorzaak is. 4

Het therapeutisch beleid bestaat verder uit:

  • sedatie;

  • medicatie;

  • PTCA of CABG (coronary artery bypass grafting) op basis van het coronairangiogram;

  • intra-aortale ballonpomp (bij onvoldoende effect van bovenstaande therapeutische maatregelen én in afwachting van PTCA of CABG).

Op dit moment zijn trombolyse en primaire PTCA (percutane transluminale coronair angioplastiek) de meest toegepaste vormen van behandeling bij het acute hartinfarct. Deze therapieën hebben hun waarde bewezen, zeker indien ze binnen 6 uur na het ontstaan van het infarct worden toegepast.4

Na ontslag uit het ziekenhuis is het van belang dat bij alle patiënten secundaire preventie wordt gewaarborgd. 5 Deze omvat vooral het wegnemen van aanwezige risicofactoren:

  • cholesterolverlaging (dieet en HMG-CoA-reductaseremmers);

  • behandeling van hypertensie en diabetes mellitus;

  • advies over de leefwijze.
    Internationaal bestaat er consensus over de volgende leefstijlaanbevelingen voor de preventie van hart- en vaatziekten:

    • stoppen met/niet gaan roken,

    • voldoende lichaamsbeweging,

    • matig met alcohol,

    • gezond gewicht,

    • gebruik van verzadigd vet en transvet beperken,

    • minimaal 1 keer per week en bij voorkeur 2 keer per week (vette) vis eten,

    • voldoende groente en fruit eten,

    • gebruik van zout beperken.

Geneesmiddelen die nodig zijn om ischemie in het ziekenhuis onder controle te houden, worden na ontslag gecontinueerd.

Indien er geen sprake is van contra-indicaties, zijn bètablokkers en aspirine (eventueel aangevuld met clopidogrel) aanbevolen.

Hartrevalidatie 5

Er bestaat een indicatie voor hartrevalidatie wanneer op basis van screening blijkt dat, als gevolg van de hartziekte, een discrepantie bestaat tussen huidig en optimaal functioneren en/of wanneer sprake is van beïnvloedbaar risicogedrag.

De indeling van activiteiten in het kader van hartrevalidatie is als volgt: 9

Fase I: activiteiten tijdens de ziekenhuisopname.

Fase II: activiteiten in het kader van de poliklinische revalidatie (zowel voor klinische als poliklinische patiënten).

Fase III: postrevalidatie/nazorgfase.

Een revalidatieteam bestaat uit minimaal een arts, een fysiotherapeut, een maatschappelijk werkende en een verpleegkundige.

De fase-II-hartrevalidatie bestaat uit: 5,9

  • evalueren van fysiek, psychisch en sociaal functioneren (indicatiestelling);

  • educatie/voorlichting;

  • fysieke training;

  • interventies gericht op het verbeteren van psychisch en sociaal functioneren;

  • interventies gericht op het beïnvloeden van risicogedrag en/of risicofactoren.

Hartrevalidatie wordt niet gegeven aan hartpatiënten: 10

  • in een instabiele medische fase;

  • met ernstige psychische problemen;

  • met ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht, concentratie);

  • die in een emotioneel ernstig instabiele toestand verkeren;

  • die emoties in hoge mate bagatelliseren;

  • die onvoldoende gemotiveerd zijn en ook niet overtuigd kunnen worden van het belang van hartrevalidatie.

Een grove schatting geeft aan dat in 2002 ongeveer eenderde van de patiënten met een doorgemaakt hartinfarct een hartrevalidatieprogramma krijgt aangeboden.

Voor gedetailleerde achtergrondinformatie over het hartrevalidatieprogramma wordt verwezen naar de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NVVC/Nederlandse Hartstichting 10 en de Richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 9

1.4. Prognose medisch herstel 5

  • Van alle patiënten bij wie de diagnose AMI is gesteld, is ongeveer 60% in het ziekenhuis opgenomen en overleed 40% buiten het ziekenhuis.

  • Van alle patiënten opgenomen wegens een hartinfarct in 2002 overleed 11% in het ziekenhuis (mannen 9%, vrouwen 15%). Door de verbeterde behandeling overlijden veel patiënten met een hartinfarct niet tijdens de opname in het ziekenhuis, maar (vaak pas jaren) later, hoofdzakelijk aan hartfalen.

  • Na vijf jaar was 68% van de mannen en 55% van de vrouwen nog in leven. Van de personen die in het ziekenhuis overleden, was het AMI de belangrijkste doodsoorzaak (80%). In de eerste vijf jaar na opname blijkt het AMI eveneens de belangrijkste doodsoorzaak (46%).

  • De gecorrigeerde overleving van vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens een AMI blijkt op korte termijn slechter, maar op langere termijn juist beter te zijn dan die van mannen. Bij 28 dagen was de kans op sterfte voor vrouwen 10% hoger dan voor mannen, terwijl bij een follow-up duur van 5 jaar de kans op sterfte voor vrouwen juist 7% lager was dan voor mannen.

  • De gemiddelde opnameduur was 9 dagen in 2000.

  • Het al dan niet optreden van ritmestoornissen en/of hartfalen is in hoge mate bepalend voor de mate en snelheid van herstel.

  • Gebleken is dat hart- en vaatziekten of diabetes mellitus in de voorgeschiedenis met een slechtere prognose gepaard ging. Patiënten met in hun voorgeschiedenis een ziekenhuisopname wegens hart- en vaatziekten (anders dan een AMI) of diabetes mellitus hadden, afhankelijk van de follow-upduur, een 22-47% respectievelijk 50-70% hogere kans op sterfte.

  • Patiënten met manifeste vaatziekten hebben bij dezelfde waarde van de risicofactoren een veel hogere kans op een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis dan mensen die geen symptomen van vaatziekten hebben. Hun risico om binnen 10 jaar een nieuw cardiovasculair incident mee te maken varieert – afhankelijk van de bijkomende risicofactoren – van circa 25 tot 60% of hoger. De impact van risicoreductie is in deze patiëntengroep daarom veel groter dan in de algemene populatie.

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Complicaties

  • Hartfalen.

  • Ritmestoornissen.

  • CVA ten gevolge van bloeddrukdaling.

  • Harttamponnade.

Comorbiditeit

  • Andere uitingen van cardiovasculaire hartziekten: perifeer en centraal arterieel vaatlijden, overig cardiaal lijden, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae.

  • Diabetes mellitus.

  • Astma.

  • COPD.

  • Allergie voor acetylsalicylzuur.

  • Depressie.

  • Angststoornissen.

Leefstijl

Risicofactoren in de leefstijl, zie leefstijladviezen behandelplan (zie par. 1.3).

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

Er zijn verschillende arbeidsomstandigheden die een cardiovasculaire belasting kunnen betekenen:

  • Ploegendienst:
    Bij mensen die in ploegendienst werken (ongeveer 15% van de beroepsbevolking in Nederland), komen meer hart- en vaatziekten voor dan bij mensen met regelmatige werktijden. Meestal gaat het hierbij om een indirect verband via het bloeddrukverhogende effect van ploegendienst en een ongezondere leefwijze.

  • Overwerk:
    Uit voornamelijk Japans onderzoek blijkt dat werkdagen van meer dan 11 uur per dag of werkweken van meer dan 60 uur een verhogend effect op de bloeddruk hebben en de morbiditeit van het hartinfarct vergroten.

  • Kou:
    Acute blootstelling aan extreme kou kan coronairspasmen veroorzaken. Bij seizoenstemperaturen van –18 °C en lager hebben mensen die ouder zijn dan 50 jaar, een licht verhoogde kans op een hartinfarct. Dit effect wordt tenietgedaan door het dragen van adequate kleding. Bij temperaturen van –20 °C en lager wordt er meer stille ischemie gevonden.

  • Hitte:
    Hoewel de bevindingen in werksituaties elkaar tegenspreken, wordt hittestuwing toch beschouwd als een uitlokkende factor voor een hartinfarct bij bekende hartpatiënten.

  • Lawaai:
    Ook voor lawaai zijn tegenstrijdige uitkomsten gevonden. Wettelijk mag lawaai (om gehoorbeschadiging te voorkomen) niet boven 85 dB komen (bij een achturige werkdag). Onder deze norm is er geen invloed gevonden op het cardiovasculaire systeem.

  • Onregelmatig zwaar werk:
    Bij onregelmatig zwaar werk (> 6 MET 1 *) is de kans op een hartinfarct in het eerste uur na de inspanning verhoogd. Regelmatige fysieke inspanning beschermt hiertegen. Zware statische arbeid, zoals tillen, verhoogt de kans op een infarct bij hartpatiënten met verminderde linkerventrikelfunctie. Stabiele hartpatiënten met een goede linkerventrikelfunctie kunnen onbeperkt statisch werk doen.

  • Passief roken:
    Uit onderzoek blijkt dat passief roken de kans op hart- en vaatziekten verhoogt.

  • Zittend werk:
    Een sedentaire levenswijze wordt beschouwd als een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

  • Blootstelling aan chemische stoffen:
    Het is aannemelijk dat blootstelling aan de stoffen koolstofdisulfide (CS2), koolmonoxide (CO), oplosmiddelen (bijvoorbeeld methyleenchloride, fluorocarbonaten, methyleenchloride, methylchloroform, en trichloorethyleen in lakken, verven en lijmen), nitraatesters (fabricage van explosieven), lood, arseen, benzeen en xyleen invloed heeft op het cardiovasculaire systeem.

  • Hoge werkdruk met weinig mogelijkheden om zelf te sturen:
    Het lijkt erop dat de kans op hart- en vaatziekten ook toeneemt bij deze combinatie. Werkdruk bestaat uit de hoeveelheid werk, de mentale belasting van het werk en de hoeveelheid tijd die nodig is om het werk uit te voeren.
    De mogelijkheden tot zelfsturing hebben betrekking op het zelfstandig beslissingen nemen over het werk, het creatief omgaan met het werk, het inzetten van eigen vaardigheden en ontwikkelen van die vaardigheden.
    Stress op het werk ontstaat vooral bij een combinatie van weinig invloed (bijvoorbeeld werken aan een lopende band) en veel werk.
    In het proefschrift van Vrijkotte 8 zijn inzichten beschreven om dit type werkgerelateerde problematiek verder te analyseren en aan te pakken.
    Bovendien kunnen als gevolg van ‘imbalance’ – een verstoring van het evenwicht tussen de ‘eisen van het werk zelf’ en de ‘beloning in de werksituatie’ – hart- en vaatziekten ontstaan, via een voortdurende activering van het autonome zenuwstelsel. Een combinatie van deze ‘imbalance’ en overcommitment, ofwel een te grote betrokkenheid op het werk, kan de kans op hart- en vaatziekten doen toenemen.

Werkplekonderzoek

Wanneer een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is werkplekonderzoek aan te raden. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen.

2.2. Functionele mogelijkheden

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers na een acuut myocardinfarct in ieder geval te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en VI (werktijden). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Vervoer II-10
   
Hitte III-1
Koude III-2
Stof, rook, gassen en dampen III-6
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden III-9
   
Lopen IV-18
Klimmen IV-21
Knielen of hurken IV-22
   
Werktijden: perioden van het etmaal VI-1
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3
Overige beperkingen ten aanzien van werktijden VI-4

Over het algemeen kan na het afronden van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het herstel van functionele mogelijkheden. Voor zijn beoordeling maakt de bedrijfsarts gebruik van bevindingen uit eigen onderzoek, gegevens van het revalidatieteam, de (ontslag)brief aangevuld met recente correspondentie van de behandelend cardioloog (of andere artsen of behandelaars).

Voor een inschatting van de belastbaarheid is het voor de bedrijfsarts van belang om de (rest)klachten te inventariseren en een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Hiervoor wordt verwezen naar de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt hartinfarct, de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en de richtlijnen van de NVVC.

2.3. Re-integratieplan

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleembeoordeling. In het re-integratieplan is aandacht voor:

Algemene adviezen

  • Geef voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) met betrekking tot de aandoening en de consequenties voor het werk.

  • Stel het werkhervattingadvies samen met de werknemer op. Zelf meedenken werkt motiverend.

Persoonsgerichte adviezen

Adviseer de werknemer zo veel mogelijk contact te onderhouden met de werkplek. Dit is, zeker als het verzuim wat langer gaat duren, van cruciaal belang voor uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd. Stel een tijdcontingent werkhervattingprogramma op, met concrete afspraken over de belasting en een opbouw daarvan (zie ook FML).

Werkgerichte adviezen

  • Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werknemer aan de orde. Maak daarbij onderscheid tussen tijdelijke en permanente aanpassingen aan het werk (zie ook par. 2.1).

  • Voor iedere hartpatiënt is het verstandig om in overleg met cardioloog en bedrijfsarts werkzaamheden af te stemmen op fysieke en psychische mogelijkheden.

Specifieke interventies

  • Activiteiten dienen aan te sluiten op een (eventuele) deelname aan een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma (zie ook par. 1.3).

  • Extra aandacht voor het weer oppakken van werk kan bestaan uit specifieke fysieke oefeningen die passen bij de werksituatie, maar ook uit uitgebreide psychosociale begeleiding gericht op werkhervatting.

Inmiddels is een verzekeringsgeneeskundig beoordelingsprotocol verschenen waarin wordt beschreven naar welke aspecten van het re-integratieplan de verzekeringsarts expliciet kijkt.

Tevens is daarbij aangegeven in welke gevallen een eventuele vervroegde aanvraag WIA (IVA) kan worden gedaan. 12

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

Hartpatiënten kunnen sneller aan het werk als vanaf het begin aandacht is voor werkhervatting. Uit de resultaten van een aantal onderzoeken blijkt dat werkhervatting beter en sneller verloopt als het hartrevalidatieteam er aandacht aan besteedt.

Afstemming tussen bedrijfsarts en hartrevalidatieteam en/of cardioloog is derhalve belangrijk (zie ook par. 4).

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Van invloed op de snelheid van werkhervatting zijn:

Werkgebonden belemmeringen

  • Factoren samenhangend met de (fysieke) arbeidsomstandigheden, taakinhoud, organisatie of sociale verhoudingen op het werk.

  • Factoren samenhangend met de (mentale en fysieke) belasting in het werk.

  • Regelmogelijkheden: ontbreken of beperkte mogelijkheden bij hoge werkdruk, -tempo, deadlines, enzovoort.

  • Ontbreken van aangepast werk.

  • Ontbreken van sociale steun, of een te grote druk vanuit de werkomgeving.

Belemmeringen in de thuissituatie

  • Gezinssituatie: zorg voor kinderen, boodschappen doen, huishouden, trappenlopen.

  • Onvoldoende steun als ook overbezorgdheid van thuisfront/familie/vrienden.

  • Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

Persoonsgebonden belemmeringen

  • Secundaire angst en/of depressie. Deze gaan veelal gepaard met slaapstoornissen, moeheid, hostiliteit, emotionele labiliteit, libidoverlies, eetstoornissen en concentratieproblemen.

  • Coping: ontkenning van de ziekte – deze kan in de acute fase functioneel zijn – in een latere fase kan deze belemmerend werken op de verwerking van de ziekte en op het adequaat omgaan met lichamelijke inspanning. Anderzijds overschatten sommige patiënten de ernst van hun door de hartziekte ervaren beperkingen.

  • Motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in relatie tot het werk.

  • Subjectieve beleving van de rol die het werk speelde in het ontstaan van de hartklachten.

Medische belemmeringen

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie

 ManVrouwTotaal
Incidentie 7 (per 1000/jaar) 2,3 1,3  
Prevalentie 7 (per 1000)* 114 41  
WAO-instroom 2002      
aantal 45 37 82
% totaal 0,11 0,07 0,09
Beroepsziekten 2005**      
aantal     3
% totaal     <0,1%

* Het betreft hier de gestandaardiseerde prevalentie van een doorgemaakt hartinfarct bij personen van 55 jaar en ouder (ERGO-onderzoek 2000).

De incidentie van het acute hartinfarct in de totale bevolking werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen (2,2 per 1000) en 10.500 vrouwen (1,3 per 1000). Hierbij moet men bedenken dat het gaat om het totaal aantal infarcten als zodanig; een patiënt kan in de loop van het jaar meerdere infarcten krijgen.

** Het betreft ischemische hartziekten (exclusief hoge bloeddruk, hartritmestoornissen).

Opmerkingen

  • Mortaliteit:

    • Het myocardinfarct is de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. 7,10

    • In 2004 overleden 5543 mannen en 4469 vrouwen (10.012 personen) aan een hartinfarct. Dit betekent dat er gemiddeld 27 mensen per dag overleden aan de gevolgen van een hartinfarct.

    • Hoewel de kans op sterfte aan een hartinfarct duidelijk toeneemt met de leeftijd, komt de aandoening op alle leeftijden bij volwassenen voor. Van alle sterfgevallen aan een hartinfarct was bij mannen 25% jonger dan 65 jaar, bij vrouwen 10%.

    • Het aantal sterfgevallen aan een hartinfarct is in de periode 1980-2004 gedaald. Gecorrigeerd voor de veranderingen in de leeftijdsopbouw bedraagt de daling 47% bij de mannen en 40% bij de vrouwen. De daling heeft plaatsgevonden bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsklassen. Dit betekent dat meer patiënten na een hartinfarct in leven zijn gebleven en langdurige behandeling nodig hebben.

  • De ziekte komt voornamelijk vanaf het 35e jaar voor, bij mannen gemiddeld tien jaar eerder dan bij vrouwen. In 2002 was 75% van de mannen die een myocardinfarct kregen ouder dan 65 jaar. Bij vrouwen is dat 90%.

  • In 2004 vonden er 24.082 ziekenhuisopnamen wegens een hartinfarct plaats (16.076 mannen en 8006 vrouwen).
    Dit betekent dat er gemiddeld 70 mensen per dag in het ziekenhuis opgenomen werden wegens een hartinfarct. Vrouwen waren bij opname gemiddeld ouder dan mannen. Van alle vrouwen was 73% ouder dan 65 jaar bij opname, bij mannen 48%.
    In 2002 was de gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis voor mannen 9 dagen en vrouwen 10 dagen.

  • In de periode 1971-2004 kreeg 14,4% van de mensen die een eerste hartinfarct hadden gehad, een nieuw hartinfarct; 12% kreeg een tweede hartinfarct, 2% een derde en bijna 1% een vierde of vijfde hartinfarct.

  • In de periode 2002-2004 werden jaarlijks 9 mensen met hart- en vaatziekte gemeld als lijdend aan een beroepsziekte. Bij de meldingen van beroepsziekten van hypertensie, hartritmestoornis en ischemische hartziekten zijn de volgende oorzaken genoemd: werkdruk (13, in 2004: 9), problemen in de intermenselijke sfeer (2, in 2004: 8), reorganisatie (2, in 2004: 4), fysieke belasting (2, in 2004: 2) en overige psychomentale factoren (1, in 2004: 3). 14

4. Verwijzen en samenwerken

4.1. Algemene indicaties voor verwijzing en overleg

Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en: Verergeren de klachten op het werk?).

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de specialisten gewenst.

4.2. Specifieke verwijsindicaties

Het is aan te bevelen om vanaf het begin van de revalidatie aandacht te besteden aan werkhervatting. Contact tussen cardioloog en/of multidisciplinair revalidatieteam en bedrijfsarts in een vroeg stadium kan bijdragen aan een snellere werkhervatting.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Deze uitstroomcurves hebben betrekking op CAS code C611

Figuur.

Figuur.

Hoewel cardiologen vaak aangeven dat 6 weken na een infarct er weer een stabiele situatie is duurt de werkhervatting in vele gevallen langer. Gelukkig zien we ook dat bij 6 weken 45 % al weer op een of andere manier aan het werk is. De wia instroom in 2006 en 2007 is vergelijkbaar.Er zijn iets meer volledige WGA uitkeringen verstrekt.

18 Acuut myocardinfarct

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 17,03 25,51 36,10
Percentiel 25 1 13 18
Mediaan 11 19 28
Percentiel 75 23 32 46
Valid N 1.364 1.438 1.832
% totaal 0.75    
   

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 1617 vrouwen 215

Overzicht voor 'Diagnodecode' = C611 (8 detailrecords)

omschrijving aantal 2006 Totaal 2006 Perc 2006 Aantal 2007 Totaal Perc 2007
  2007          
toewijzing IVA 26 3795 0,7 27 4388 0,6
toewijzing WGA 37 5306 0,7 57 5767 1
toewijzing WGA volledig ao 34 8906 0,4 51 10463 0,5
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 59 11516 0,5 48 11185 0,4
afwijzing aanvraag WIA, herstel 8 1266 0,6 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 5 1286 0,4 6 1980 0,3
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 11 3240 0,3 9 2413 0,4
Totalen 180 35322 0,5 200 37252 0,5

Figuur.

Figuur.

Over het algemeen zijn dit mensen met duidelijke restklachten , dat is ook te zien aan het relatief hoge aantal >50% die in de WIA komen.

Een gedeeltelijke hervatting blijft gelukkig wel vaak mogelijk

19 Oud myocardinfarct en overige ischemische hartziekten

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 18,13 25,00 39,06
Percentiel 25 1 10 16
Mediaan 11 18 26
Percentiel 75 23 33 49
Valid N 682 718 901
% totaal 0.36    
   

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 776 vrouwen 125

CasAantalMediaangemm
C612 164 31,59 47,78
C619 737 25,00 37,19

Diagnose C612 Oud myocardinfarct

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 43 3795 1,1 46 4388 1
toewijzing WGA 62 5306 1,2 58 5768 1
toewijzing WGA volledig ao 46 8906 0,5 48 10464 0,5
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 91 11516 0,8 89 11185 0,8
afwijzing aanvraag WIA, herstel 8 1266 0,6 3 1050 0,3
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 5 1286 0,4 6 1980 0,3
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 20 3240 0,6 31 2413 1,3
Overzicht voor 'Diagnodecode' = C612 (8 detailrecords)            
Totalen 275 35322 0,8 281 37254 0,8

Diagnose C619 Overige ischemische hartziekten

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 29 3795 0,8 25 4388 0,6
toewijzing WGA 42 5306 0,8 46 5767 0,8
toewijzing WGA volledig ao 52 8906 0,6 45 10463 0,4
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 57 11516 0,5 29 11185 0,3
afwijzing aanvraag WIA, herstel 3 1266 0,2 1 1050 0,1
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 5 1286 0,4 6 1980 0,3
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 18 3240 0,6 9 2413 0,4
Overzicht voor 'Diagnodecode' = C619 (8 detailrecords)            
Totalen 206 35322 0,6 161 37252 0,4

6. Preventie

Primaire preventie

  • De primaire preventie speelt een essentiële rol bij ischemische hartziekten vooral stoppen met (niet gaan) roken, gezonde voeding en leefstijl, voldoende lichaamsbeweging en geen overgewicht.

  • Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten

  • Antirookbeleid bedrijven.

  • Bewegingsprogramma’s bedrijven.

Secundaire preventie

  • Leefstijladviezen.

  • Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten.

  • Antirookbeleid bedrijven.

  • Bewegingsprogramma’s bedrijven.

Tertiaire preventie

  • Leefstijladviezen.

  • Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten.

  • Antirookbeleid bedrijven.

  • Bewegingsprogramma’s bedrijven.

Noten

1.

*1 MET=3,5 ml/O2/kg-1/min-1 (MET=metabool equivalent).

Literatuur

1. Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris). Huisarts Wet. 2003;46:831-43.
2. Diagnostisch kompas. Zoekterm Acuut Coronair Syndroom, College voor zorgverzekeringen.
3. Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502-13.
4. Richtlijnen Acute Coronaire Syndromen. Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie, 26 oktober 2001.
5. Koek HL, Leest LATM van, Verschuren WMM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2004, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2004.
6. Diagnostisch kompas. Testbeschrijvingen, College voor zorgverzekeringen.
7. Nationaal Kompas. Gezondheidstoestand/Ziekten en aandoeningen/Ziekten van het hartvaatstelsel/Coronaire hartziekten. RIVM, 4 september 2006.
8. Vrijkotte TGM. Work stress and cardiovascular disease risk (proefschrift). Amsterdam: VU, 2001.
9. Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2003; 111(3):supplement.
10. Revalidatiecommissie NHS/NVVC, Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2004.
11. Nederlandse Hartstichting, Cijferbrochure 2006.
12. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publ.nr. 2005/15.
13. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84) versie 1.2 juli 2006.
14. NCvB. Signaleringsrapport beroepsziekte ’06. Amsterdam: NCvB, 2006.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven