Somatisatie

Samenvatting

Somatisatie, ofwel lichamelijk onverklaarde klachten (LOK), zijn klachten waarvoor primair geen aantoonbare lichamelijke verklaring is gevonden. Het kan wel gelieerd zijn aan diverse klinische ziektebeelden. Ongeveer 20-75% van een huisartsenpopulatie zou lichamelijk onverklaarde klachten hebben. Bij een deel daarvan is er sprake van normalisatie. De primaire behandeling is cognitieve gedragstherapie.

De bedrijfsarts maakt een re-integratieplan op basis van een multifactoriële probleemanalyse met een belasting-belastbaarheidprofiel conform het SCEGS-model. Voor zowel de behandeling als de re-integratie c.q. begeleiding is een multidisciplinaire aanpak met afstemming met de curatieve zorg van prominent belang. Uitgangspunt is een procescontingente begeleiding. Voor een succesvolle aanpak en re-integratie wordt van de bedrijfsarts optimale communicatieve vaardigheden gevraagd.

Algemeen

  • CAS-codes: P600 – somatisering; P601 – persisterende somatoforme pijnstoornis; P601 – overige somatoforme stoornissen; P609 – overige somatoforme stoornissen

  • ICD-10 codes: F50-F59 – Gedragssyndromen samengaand met lichamelijke symptomen en stoornissen.

Afbakening ten opzichte van andere aandoeningen: lichamelijke oorzaken dienen te zijn uitgesloten; zie paragraaf 1.2, Differentiaaldiagnose.

Synoniemen

  • Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK).

  • Medically unexplained symptoms (MUS).

  • Medically unexplained physical symptoms (MUPS).

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1-3

Somatisatie is een breed begrip: we kennen het als proces (= somatisatie, variërend van kort en onschuldig tot langdurig en ernstig), als onvoldoende verklaarde ziektebeelden (CVS, fibromyalgie, whiplash, enz.) en als psychiatrisch geclassificeerde ziektebeelden. De procesdefinitie van Lipowski4 noemt somatisatie: de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten – die niet door pathologische oorzaken kunnen worden verklaard – te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken. De internationale definitie gaat uit van klachten; gehanteerde termen zijn medically unexplained symptoms (MUS), medically unexplained physical symptoms (MUPS) 5 ofwel lichamelijk onverklaarde klachten (LOK). 2 Dit is een neutrale benadering voor klachten waarvoor geen lichamelijke verklaring is gevonden. Vanuit de patiënt gezien geeft de laatste term aan dat het serieuze klachten zijn, waarvoor weliswaar geen duidelijke lichamelijke oorzaak is aangetoond, maar die vanuit andere referentiekaders verklaarbaar en beïnvloedbaar zijn. In Scandinavische onderzoeksgroepen wordt de term subjective health complaints gehanteerd.

(Patho)fysiologie 2

Ontstaansmechanismen somatisatie:

fysiologische veranderingen fysiologie
arousal  
 
lichaamsbeleving klacht
 
betekenis geven aan de sensaties: ziektegevoel cognitie
 
ziekteangst/distress emotie
 
hulpvraaggedrag gedrag/gevolg
vermijdingsgedrag  
beperkingen  
 
sociale respons  

De volgende gedachtegang van een werknemer met rugklachten illustreert hoe het beeld van somatisatie kan ontstaan:

‘Ik denk dat ik een hernia heb => ik kan verlamd raken door de rug te gaan belasten’

De patiënt ontwikkelt angst voor ziekte en belasten van de rug => de rug wordt ontzien =>

Hij /zij meldt zich ziek. Bij het minste of geringste meldt hij/zij zich ziek (frequent kort verzuim).

Klinisch beeld/klachten en symptomen 1-3

Somatisatie wordt in verband gebracht met stressoren, beleving van klachten, onderliggende psychiatrische comorbiditeit en conditionering. Algemene klachten zijn chronische moeheid, algemene malaise, diffuse pijn, gewrichtsklachten, geheugen- en concentratiestoornissen, slaapstoornissen, enzovoort.

Er liggen enkele ziektebeelden aan ten grondslag, namelijk functionele syndromen (chronisch vermoeidheidssyndroom; whiplash; fibromyalgie) en somatoforme stoornissen (somatisatiestoornis en hypochondrie), maar ook werkgerelateerde vormen (environmental somatization syndrome (ESS) of multiple chemical sensitivity (MCS)). Deze worden hier kort aangestipt. Voor de volledigheid verwijzen wij naar de desbetreffende lemma’s.

Functionele syndromen

Chronisch vermoeidheidssyndroom 6

Voor het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) c.q. myalgische encefalitis 7,8 bestaan internationale criteria: 9 de patiënt dient minimaal vier klachten uit een lijst van acht te hebben, zoals moeheid, spierpijn, zere keel, hoofdpijn en slaapklachten. Overige klachten kunnen geheugen- en concentratiestoornissen zijn.

Whiplash 10-13

Whiplash wordt gedefinieerd als een extensie-acceleratieletsel en geeft alleen een ongevalmechanisme aan, veelal als gevolg van een kop-staartbotsing. Symptomen zijn hoofd- en nekklachten, gestoorde cognitieve functies met name concentratiestoornissen, visusstoornissen en neurologische afwijkingen.

Fibromyalgie 14

Fibromyalgie wordt omschreven als een chronische (langer dan drie maanden) gegeneraliseerde pijn gelokaliseerd in spieren en botten plus de aanwezigheid van aantoonbare drukpijn op minimaal 11 van de 18 specifieke drukpunten.

Somatoforme stoornissen

Somatisatiestoornis 15

Een van de meest prominente vormen van somatisatie is de somatisatiestoornis. De diagnose wordt gesteld bij een patroon dat voor het dertigste levensjaar begonnen is. Tevens moet de patiënt voor minstens vier pijnklachten, twee gastrointestinale klachten, één seksuele klacht en één pseudoneurologische klacht hulp hebben gezocht zonder dat hier een duidelijk medische verklaring voor gevonden is.

Hypochondrie 16

Hypochondrie is een overmatige ongerustheid en angst (differentiaaldiagnose: angststoornis doordat de angst gekoppeld moet zijn aan de vrees voor een ernstige ziekte).

Werkgerelateerde vormen 17-20

Lichamelijk onverklaarde klachten door werkgebonden factoren worden in de literatuur beschreven als environmental somatization syndrome (ESS, bijvoorbeeld hoofdpijnklachten bij een sick building syndrome) en multiple chemical sensitivity (MCS). Bij MCS worden de klachten volgens de definitie van Cullen toegeschreven aan chemische stoffen. Er is echter geen causaal verband aangetoond tussen blootstelling en klachten, wel samenhang met psychiatrische problematiek en een voorgeschiedenis van lichamelijk onverklaarde klachten.

Pathogenese/etiologie/oorzakelijke c.q. risicofactoren

Lichamelijk onverklaarde klachten worden gerelateerd aan diverse factoren waaronder (werk)stressgebonden substraat, 21-24 familiaire en genetische factoren, 25,26 dwangmatige persoonlijkheidsstijl, 27,28 neuroticisme negatieve affectiviteit, 29,30 hechtingsstijlen (in de loop van het leven ontwikkelde beelden van onszelf en van anderen) 31-34 en vroeg-psychotraumatische ervaringen zoals incest, 35 stressvolle life-events, overbelasting in brede zin, een trauma, een verwonding of infectie kunnen optreden als uitlokkende factoren. 36

1.2. Diagnostiek 1-3

De diagnose wordt voornamelijk gesteld op de anamnese in combinatie met gestelde criteria (zie par. 1.1, Klinisch beeld).

Anamnese

Om een optimaal en volledig beeld te krijgen van de klachten van somatiserende patiënten wordt de toepassing van het zogenoemde SCEGS-model (S = somatiek, C = cognities, E = emoties, G = gedrag, S = sociaal) 37 sterk aanbevolen. Dit model gaat uit van exploratie, uitdieping, uitleg en doorvragen van de klachten uitgaande van de beleving van de werknemer.

Vragen met betrekking tot somatiek:

  • Welke klachten heeft u? (doorvragen naar lokalisatie, duur en aanvang).

  • Hoe erg zijn de klachten op een schaal van 0-10?

  • Zijn er nog andere klachten die we vergeten zijn?

  • Welke beperkingen en knelpunten ervaart u in de thuissituatie, privéleven?

  • Welke specifieke beperkingen en knelpunten ervaart u op het werk? (doorvragen naar aard en omvang).

  • Welke activiteiten/zaken geven u wel energie?

Vragen met betrekking tot cognities:

  • Wat denkt u dat u heeft?

  • Wat verwacht u van een verwijzing, lab- of röntgenonderzoek, en dergelijke?

  • Wat betekent het volgens u als er bijvoorbeeld een HNP wordt gevonden?

  • Wat vindt u van het advies van de huisarts?

  • Wat gebeurt er volgens u als u toch uw rug (voorbeeld) belast?

  • Waarom doet u deze activiteit/sport niet meer?

Vragen met betrekking tot emoties:

  • Wat doet het met u?

  • Hoe bezorgd bent u over uw klachten?

  • Welk schoolcijfer – van 0 tot 10 – geeft u uzelf voor uw bezorgdheid over uw klachten? (0 = totaal geen zorgen maken en dan oplopend tot 10 = heel veel zorgen).

  • Bent u bang voor (bijvoorbeeld) een tumor?

  • Hoe gaat u om met uw angst voor (bijvoorbeeld) een tumor?

  • Voelt u zich door uw (directe) omgeving begrepen?

Vragen met betrekking tot gedrag:

  • Welke invloed heeft uw klacht op uw dagelijks leven?

  • Hoe gaat u met uw klachten om?

  • Hoe gaat de omgeving (partner, familie) om met de klachten?

  • Wat kunt u niet (meer) sinds u deze klacht(en) heeft?

  • Wat doet u anders sinds u deze klacht(en) heeft?

  • Hoe stelt u zich met deze klachten naar uw leidinggevende op?

Vragen met betrekking tot sociaal:

  • Hoe gaat het thuis?

  • Hoe reageert uw omgeving op uw klacht/beperkingen/verzuim?

  • Hoe gaat het op uw werk?

  • Hoe reageren uw leidinggevende en collega’s?

  • Is uw leidinggevende van uw klachten op de hoogte?

  • Krijgt u steun en begrip?

Uitgangspunt is dat de klacht serieus wordt genomen. Vervolgens wordt de agenda verbreed naar mogelijke oorzaken en getoetst aan de differentiaaldiagnose. Tot slot wordt het beleid opgesteld en getoetst aan de mening van de werknemer.

Stap 1. Neem de klacht serieus. Essentieel is dat de bedrijfsarts de juiste houding heeft naar de werknemer, hij/zij aansluit bij de beleving van de cliënt en vooral veel empathie toont voor de klachten. De klacht doorvraagt volgens het SCEGS-model, en nagaat welke hypothesen werknemer zelf heeft over zijn ziekte. Wat betekent het voor hem in het dagelijks functioneren? Breng de dagstructuur in kaart. Het lichamelijk onderzoek is een absolute must in het begin van de ziekte.

Stap 2. Verbreed de agenda. Maak een multifactoriële probleemanalyse volgens het SCEGS-model. Breng de stressoren in werk- en sociale omgeving in kaart. Hoe is de coping (overmatige bezorgdheid, kleuring door angsten, heeft alleen oog voor een somatische oorzaak) en persoonlijkheid?

Stap 3 Leg de link naar stressoren en/of hantering. Is er sprake van een depressie/angststoornis? Zijn er belemmerende cognities/angst ten aanzien van belasting en werkhervatting? Leg de vicieuze cirkels uit ter doorbreking van oorzaak-en-gevolgdenken. Geef een rationale c.q. metaforen ter ondersteuning.

Stap 4 Bepaal het (gezamenlijk) beleid. Leg het beleid in het kader van het SCEGS-model uit en ga in op reacties en beleving. Ga samen met werknemer na wat de mogelijkheden van werkhervatting zijn en maak concrete maar haalbare stappen qua werkbelasting. Stem met de curatieve sector af over behandelmogelijkheden. Maak zo nodig een verwijzing als er sprake is van stagnatie door verminderde fysieke belastbaarheid of psychiatrische comorbiditeit. Check daarbij eerst de verwijsbereidheid bij de cliënt.

Van belang is dat de werknemer zelf inziet dat het in zijn eigen belang is te blijven deelnemen aan het arbeidsproces. Dat het zoeken naar oorzaken en/of behandelmogelijkheden geen zin heeft, maar dat er wel winst te behalen is uit het zich richten op het bevorderen van de gezondheid.

Voorgeschiedenis/risicofactoren

Zijn er doorgemaakte virale infecties, onderliggende psychiatrische comorbiditeit (depressie, angststoornis, enz.). Wees alert op signalen die duiden op het ontstaan van somatisatie 3 met name frequent bezoek huisarts en/of frequent kort verzuim.

Lichamelijk onderzoek

Doe altijd lichamelijk onderzoek. Het is een absolute must voor de beeldvorming van de patiënt; het levert in principe niets op, maar de patiënt ervaart dat zijn klacht serieus wordt genomen.

Aanvullend onderzoek

Labonderzoek wordt gedaan ter uitsluiting van lichamelijke oorzaken met name virale infecties.

Voor somatisatie zijn er geen specifieke testen, wel zijn er hulpmiddelen om de klachten in kaart te brengen: bijvoorbeeld 4DKL, een klachtendagboek.

Differentiaaldiagnose

  • Orgaandisfunctie: endocrien (schildklier, hypofyse, bijnier, enz.), hart (atypische pijnklachten op de borst), nierziekten, enzovoort.

  • Gegeneraliseerd: (virale) infecties (m.n. ziekte van Pfeiffer/hepatitis-A/-B/-C, enz.), intoxicaties, stapelingsziekten, neoplasma, anemie.

  • Psychogeen: depressie, angststoornis, hyperventilatie, conflicten, spanningshoofdpijn.

  • Specifieke syndromen: CVS, fibromyalgie, whiplash, enzovoort.

1.3. Behandelplan 1-3

  • De essentie is een multidisciplinaire aanpak met goede afstemming met de curatieve zorg c.q. de huisarts. Het motto is coping rather than curing; spreek samen met de werknemer realistische behandeldoelen af.

  • Vanuit het ontstaansmechanisme van somatisatie is reattributie c.q. cognitieve gedragstherapie state of the art: 41 de cognities en het gedrag worden benoemd, een individueel cognitief gedragsmodel wordt geformuleerd gevolgd door cognitieve verandering (minder catastrofale interpretatie van de klachten) en gedragsverandering (stabiliseren van activiteiten en overwinnen van angsten), actief oplossen van persoonlijke, sociale en maatschappelijke problemen.

  • De begeleiding vereist enige ervaring en expertise en dient overgelaten te worden aan ervaren psychologen of aan gespecialiseerde behandelcentra (niet aan huisartsen of bedrijfsartsen).

  • Overige toepassingen zijn cognitieve gedragsmatige therapie, 38 pijnmedicatie, antidepressiva, goede voorlichting, fysieke training en multidisciplinaire therapie. 39

  • Preventieve adviezen (leefstijl): graded activity.

1.4. Prognose medisch herstel

  • Ziektecognities, lichaamsattributies, catastroferen, ziekteangst, ziektegedrag, juridische procedures, laag self-efficacy, zijn bepalende (negatief voorspellende) prognostische determinanten. Inzicht in predisponerende en uitlokkende factoren draagt bij aan het begrip waarom een patiënt bepaalde klachten heeft ontwikkeld. Prognostische determinanten geven aan waarom de klachten niet verdwijnen en zijn daarmee een belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling en begeleiding van LOK. Bij de groep patiënten (een derde) die verwikkeld was in een beroepsprocedure in het kader van de WAO, of de groep patiënten (een kwart) met een constant laag activiteitenpatroon is het herstel vertraagd.

  • De prognose bij chronisch vermoeidheidssyndroom 6 voor herstel is gunstiger naarmate de werknemer aan minder criteria voldoet. Het spontane herstel is laag (3-13% binnen twee jaar). Dit geldt niet voor het beloop in de eerste zes maanden bij idiopathische moeheid: slechts 10-17% van diegenen die zich met de moeheidsklachten aan hun huisarts presenteren, voldoet zes maanden later aan de criteria van CVS.

  • Bij fibromyalgie kan pijnbehandeling en aandacht voor de slaapproblemen de belastbaarheid verbeteren. 39

  • Bij twee derde van de patiënten met whiplash 10-13 verdwijnen de klachten geleidelijk maar volledig binnen drie tot zes maanden. Belangrijkst aandachtspunt voor herstel is bewaken of de klachten chronisch worden, dat wil zeggen langer dan zes maanden gaan duren. Aanwijzingen daarvoor zijn de ernst van de aangegeven klachten en de aangegeven beperkingen voor werk. Een claimprocedure voor het verhalen van de schade vertraagt het herstel.

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Het herstel wordt vertraagd door psychiatrische comorbiditeit, inadequate begeleiding, niet serieus genomen klachten en geen uitdieping van de klachten. Bepaalde werkgebonden factoren zoals niet serieus worden genomen door leidinggevende of collega’s en strak ingezette re-integratie kunnen belemmerend werken.

2. Re-integratie 1,2,6,40

De bedrijfsarts maakt een belasting-/belastbaarheidsprofiel op basis van een multifactoriële probleemanalyse:

  1. de klachten worden uitgevraagd volgens het SCEGS-model uitgaande van de beleving van de werknemer;

  2. de probleemdiagnose wordt helder benoemd: welke medische diagnose, bijkomende problematiek en attributie c.q. beleving van de cliënt, wat zijn de belemmerde factoren in de re-integratie;

  3. een multidisciplinair interventieplan wordt opgesteld;

  4. ten slotte wordt een re-integratieplan opgesteld met voldoende regelmogelijkheden.

Voor zowel de behandeling als de re-integratie c.q. begeleiding van de werknemer is een multidisciplinaire aanpak met afstemming met de curatieve zorg van prominent belang. Uitgangspunt is een procescontingente (dus niet een tijdcontingente) begeleiding met een multifactoriële benadering uitgaande van de beleving van de werknemer en beïnvloeding daarvan. Valkuilen bij de begeleiding zijn dat de beleving van de werknemer niet als uitgangspunt wordt genomen, de ernst van de klacht wordt gebagatelliseerd, de begeleiding niet aansluit bij de beleving van de cliënt, de suggestie dat niets gevonden is op lichamelijk gebied (dus dat het psychisch is). Uiteraard dient men alert te zijn op verdere medicalisering van de klachten.

Aandachtspunten 1,2

Voor een succesvolle aanpak en re-integratie wordt van de bedrijfsarts optimale communicatieve vaardigheden gevraagd. Hij realiseert een stevige vertrouwensbasis tussen arts en patiënt en verduidelijkt het doel van het consult en legt zijn rol als bedrijfsarts (t.o.v. behandelaars c.q. de huisarts) uit. Hij neemt vooral de klacht serieus en verricht ten minste eenmaal een lichamelijk onderzoek zeker in het begin van de klachten. Hij geeft een rationale en biedt perspectieven aan. Hij komt niet steeds terug op klachten, maar bespreekt het functioneren (dit is zeker ook de taak van de werkgever!). Zo lang de cliënt niet kan werken, niet forceren maar consistent blijven en perspectieven blijven aanbieden. De re-integratie wordt gestart als betrokkene zelf zover is; steek laag in met een paar uren (4-8 uur) per week. Begin met taken die wel energie geven. Het opbouwen geschiedt in kleine stappen (graded activity) met voldoende regel- en rustmogelijkheden. Aanbevolen wordt een lange opbouwtijd te nemen om de duurzaamheid van de belastbaarheid te toetsen c.q. terugval te voorkomen.

Stagnerende re-integratie 1,2

Bij werknemers met een stagnerende re-integratie, hoge pijnintensiteit of neiging tot somatisatie is multidisciplinaire behandeling de aangewezen weg. Bij dreigende stagnatie dienen de volgende vragen gesteld te worden: Welke gezondheidsschade geeft werkhervatting? Is het medisch gezien noodzakelijk dat cliënt klachten vermijdt? Wat lost inactiviteit (thuisblijven) op wanneer er privéproblemen spelen of de klachten ook thuis aanwezig zijn? Worden klachten (mede)verklaard door verlies aan conditie en motivatie? Is er voorbeeldgedrag in de omgeving?

Aanbevelingen om uit de impasse te geraken zijn:

  • uitleg geven over de aard van het ziektebeeld c.q. het ontbreken van een verband met een ernstige somatische ziekte en verbetering van de prognose door actief te blijven;

  • gedoseerd belasten in werk en vrije tijd volgens het principe van graded activity;

  • het nastreven van een adequate pijnstilling;

  • goede nachtrust (adviezen over slaaphygiëne, eventueel medicatie);

  • het nut van fysieke training;

  • de begeleiding van onderhoudende factoren c.q. belemmerende cognities;

  • doorbreking van vicieuze cirkels door middel van een cognitief gedragsmatig model.

Graded activity 42

Het principe van ‘graded activity’ kan worden toegepast om een moeizaam verlopende re-integratie recht te trekken. Het gaat uit van stapsgewijze/tijdcontingente toename van activiteit en is ontworpen voor de begeleiding van patiënten bij wie gedragsmatige factoren een grote rol spelen in de hantering van hun lichamelijke klachten. Bij kortdurende en minder ernstige somatisatie is de beperkende factor angst voor bewegen en/of moeheid. Het is belangrijk dat u aandacht besteedt aan het doorbreken van dit patroon. Als de somatische fixatie bij de werknemer is doorbroken, zijn de gedachten en angsten en zorgen van de werknemer over zijn klachten veranderd en kan hij weer verder.

In het geval van langdurige en ernstige somatische fixatie is er sprake van conditieverlies en afname van activiteit in brede zin – zoals functioneren thuis, sociale rollen, hobby’s en sport. U moet eerst inzicht krijgen in de dagstructuur en -besteding. Vervolgens maakt u samen met de werknemer een stappenplan voor het opbouwen van activiteiten. Het is belangrijk aan te sluiten bij het huidige niveau van functioneren van de werknemer en een plan op te stellen met geleidelijke opbouw en uitbreiding van activiteiten. Het succes van deze begeleiding zit in het stellen van reële en haalbare doelen. Dit kunnen in uw beleving ‘maar kleine stapjes zijn’, maar voor de werknemer is het een grote stap om weer ‘in beweging te komen’.

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden 1,2

  • Algemeen:

    • arbeidsanamnese aandachtspunten: regelmogelijkheden, werkbelasting, tijdsdruk, omgaan van collega’s en leidinggevende, enzovoort;

    • blootstelling;

    • preventieve maatregelen.

  • Diagnostische hulpmiddelen – vragenlijsten: 4DKL, klachtendagboek.

  • Werkplekonderzoek (RI&E) aandachtspunten: geluidsniveau werkomgeving; rokende collega’s.

  • Bekende conditionele relaties.

  • Er zijn geen causale relaties te leggen wel een verband met whiplash, fibromyalgie, enzovoort; geen specifieke relatie met bepaalde beroepsziekten.

2.2. Functionele mogelijkheden 1,2

De bedrijfsarts maakt een belasting-belastbaarheidsprofiel op basis van de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en geeft de beperkingen en mogelijkheden van re-integratie aan. De hoofdbeperking is de energetische beperking. In hoofdlijnen kun je de beperkingen indelen in fysieke c.q. mentale beperkingen. Dit is afhankelijk van de onderliggende problematiek. Fysieke beperkingen zijn te vinden bij bijvoorbeeld fibromyalgie; bij de echte somatiserende patiënten zullen mentale beperkingen op de voorgrond treden.

Vaak is door energetische beperking en/of fysieke beperking het algemeen dagelijks functioneren c.q. activiteiten beperkt waaronder het onderhouden van sociale contacten, vrijetijdsbesteding, slapen, rusten en huishoudelijke taken. Cliënten kunnen onvoldoende sociale steun ervaren van de omgeving c.q. weinig begrip van collega’s en leidinggevende/werkgever.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met somatisatie in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Concentreren van de aandacht I-1
Verdelen van de aandacht I-2
Herinneren I-3
Zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering) I-6
   
Omgaan met conflicten II-8
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden II-9
   
Geluidsbelasting III-7
   
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Lopen IV-18
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Knielen of hurken* IV-22
   
Geknield of gehurkt actief zijn V-5
Gebogen en/of getordeerd actief zijn* V-6
Boven de schouderhoogte actief zijn** V-7

* Rubriek IV en V bij met name fysieke klachten als fibromyalgie en whiplash.

** Met name bij whiplash.

Toelichting

Er is ook sprake van energetische beperking van (emotionele en fysieke) piekbelastingen. Het algemeen dagelijks functioneren kan door fysieke en mentale factoren beperkt zijn.

2.3. Re-integratieplan

Persoonsgerichte adviezen

  • Verhoging mogelijkheden tot functioneren door middel van graded activity (ADL en werk).

  • Graduele, tijdcontingente re-integratie.

  • In vroeg stadium volgen van cognitieve gedragstherapie.

  • Multidisciplinaire aanpak qua behandeling en re-integratie.

Werkgerichte adviezen

  • Aanpassen van de werkomstandigheden: lawaaierige of rokerige werkomgeving kunnen de klachten initiëren c.q. verergeren; daarom wordt een rustige en rookvrije werkomgeving aanbevolen.

  • Aanpassen van de werk- en rusttijden om voldoende herstelperiode te geven.

  • Fysiek zwaar werk of werk met deadlines, tijdsdruk, hoog werktempo, complexe taken waarbij grote concentratie vereist is, dienen te worden vermeden.

  • Voorlichting geven aan leidinggevende en collega’s: zie Rol van de werkgever.

Rol van de werkgever

Somatisatie kan in de hand worden gewerkt als de werkgever geen structurele aandacht heeft voor preventie van fysieke of psychische klachten. Het arbobeleid dient te zijn afgestemd op de fysieke en mentale belastbaarheid van de werknemers. Vanuit het management zou een bedrijfscultuur moeten worden gepropageerd, waarin klachten c.q. de oorzaken van somatisatie in een vroeg stadium bespreekbaar worden gemaakt. Hierdoor krijgt men inzicht in mogelijke werkgerelateerde oorzakelijke en onderhoudende factoren zoals werkdruk, onvoldoende regelmogelijkheden. Deze ‘knelpunten’ worden vertaald naar een beleidsmatige aanpak. Als er veel onverklaarde lichamelijke klachten in een organisatie spelen, is het verstandig er aandacht aan te besteden in het Preventief Medisch Onderzoek (PMO) en met vitaliteitschecks.

Advies voor de werkgever

  • Het is belangrijk dat de werkgever begrip toont: ‘Vervelend, dat je moe bent/pijn hebt.’ Focus op de gevolgen voor het werk en niet op de oorzaken van de klacht. Vraag hoe de werknemer in het werk ondersteund kan worden om het werken mogelijk te maken: ‘Wat kan ik voor je doen of regelen, zodat je toch je werk goed kunt doen? Heb je hier zelf ideeën over?’

  • Wat de werkgever zeker niet moet doen is de klacht negeren, bagatalliseren of erover in discussie gaan c.q. hem/haar aanspreken op de consequenties en/of druk uitoefenen op de re-integratie zonder dit te kunnen onderbouwen.

Overige aandachtspunten zijn:

  • Een actieve opstelling bij aanpak van oorzakelijke en/of onderhoudende factoren. Bij ervaren werkdruk kan dit bijvoorbeeld aanpassing van werktijden zijn. Bij oorzaken buiten het werk, met gevolgen voor het werk, zijn dit bijvoorbeeld afspraken over bijzonder verlof bij privéproblemen.

  • Actief inzetten van interventies die de aanpak van klachten, samenhangend met bepaalde stressoren ondersteunen: bijvoorbeeld bedrijfsmaatschappelijk werk bij samenhang met problemen in werksfeer of inzet van arbeidsrevalidatietherapie bij stagnerend herstel van rugklachten door gedragsmatige factoren.

  • Inzetten van arbeidsdeskundige/arbeidsbemiddeling als loopbaanproblematiek de onderliggende oorzaak van somatisatie is.

  • Wekelijks onderhouden van contact met de werknemer tijdens re-integratie. Het is aan te bevelen om wekelijks of tweewekelijks met de werknemer te bespreken hoe zijn re-integratie verloopt.

  • Proactief en interactief overleg met de arbodienst over de aanpak van oorzakelijke en/of onderhoudende factoren van het verzuim en over het re-integratieproces. Bij hardnekkige vormen van somatisatie is het van belang dat de leidinggevende meewerkt aan de re-integratie in kleine stappen, dan wel meewerkt aan begeleiding naar passend werk.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid 1,2

Lichaamsattributaties en een lage self-efficacy hebben een negatieve invloed op het herstel. Korte ziekteduur op het moment van diagnosestelling heeft een positieve invloed op het herstel.

Voorspellende factoren arbeidsongeschiktheid

Volgens de onofficiële resultaten van een TNO-onderzoek over ME/CVS en werk 2 bepaalden bij werkende CVS-patiënten vooral de ervaren beperkingen de kans op (blijvende) arbeidsongeschiktheid. Er waren geen andere factoren die de kans op arbeidsongeschiktheid significant beïnvloedden. Re-integratie van arbeidsongeschikte werknemers met CVS verliep significant beter door beeldschermwerk, hulpmiddelen als werkaanpassingen en frequente contacten met de arbodienst.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Zie paragraaf 2, Stagnerende re-integratie.

3. Epidemiologie

Incidentie en prevalentie

 ManVrouwTotaal
Incidentie     20-75% van de huisartsenpopulatie
Prevalentie*      
LOK     25-35%
fibromyalgie 0,5% 3,4% 2%
somatoforme stoornissen     0,1-0,7%
WAO-instroom 2002*      
somatisering      
aantal     156
% totaal     0,17
vermoeidheid (A202)      
aantal     568
% totaal     0,61
whiplash      
aantal     1473
% totaal     1,59
fibromyalgia L698      
aantal     1035
% totaal     1,12
TOTAAL     5884
PERCENTAGE TOTAAL     6,37
Beroepsziekten      
aantal      
% totaal      

*Handboek arbeid en belastbaarheid, oktober 2006, tabel 2. 1,2

  • Risicovolle beroepen: contactrijke beroepen.

  • Risicovolle branches/sectoren: onderwijs.

Ongeveer 20-50% van een huisartsenpopulatie bezoekt jaarlijks hun huisarts vanwege algemene klachten en symptomen. 43 Een ander onderzoek gaat uit van 75%; in een periode van 2 jaar zou dat zelfs 92% zijn. 44 Bij een deel van de patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten is er sprake van somatisatie. Bij ongeveer 10-35% van die veelkomers is sprake van somatisatie volgens de Lipowski-definitie.

Omdat lichamelijk onverklaarde klachten veel voorkomen, wordt aangenomen dat bedrijfsartsen er vrijwel dagelijks in hun contacten met werknemers mee te maken hebben. Veelal zijn dat verzuimende werknemers met frequent kort verzuim, met klachten als gevolg van een te hoge werkdruk en inadequate copingstijlen. 46 Uit een recent TNO-onderzoek blijkt dat in een derde van het langdurige verzuim in Nederland er een relatie bestaat met lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten. 45 Naar schatting bezoekt 25-35% van de werknemerspopulatie jaarlijks hun bedrijfsarts met dergelijke klachten. Er zijn wel aanwijzingen dat somatisatie de verzuimduur kan verlengen. 47

De prevalentie van fibromyalgie 39 wordt geschat op 2%; bij vrouwen op 3,4% en mannen 0,5% (cijfers Verenigde Staten). Het komt vaker voor bij lageropgeleiden en werknemers met fysiek belastend werk. Op de voorgrond staan pijn en vermoeidheid en verminderende belastbaarheid, waarbij pijn de meest bepalende factor is.

De prevalentie somatoforme stoornissen 15,48 varieert van 0,1% in de Verenigde Staten tot 0,7% in Puerto Rico. In psychiatrische settings is dit hoger: 6-12%. De prevalentie in Nederland is niet bekend. Aangenomen mag worden dat dit beeld door selectie in de werkende populatie minder voorkomt dan in de algemene bevolking, aangezien deze mensen vaker werkloos zijn en vaker disfunctioneren in hun privé- c.q. beroepsleven. Deze patiënten hebben in hun jeugd meer dan gemiddeld te maken gehad met mishandeling, misbruik, echtscheiding en alcohol- en drugsverslaving van andere gezinsleden.

4. Verwijzen en samenwerken

Bij werknemers met een stagnerende re-integratie, hoge pijnintensiteit en/of neiging tot somatisatie is multidisciplinaire aanpak en behandeling noodzakelijk. Voor zowel de behandeling als de re-integratie c.q. begeleiding is afstemming met de curatieve zorg met name met de huisarts van prominent belang. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor cognitieve gedragstherapie kan geïndiceerd zijn om vicieuze cirkels te doorbreken.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Figuur.

Figuur.

36 Somatisering

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 13,19 17,13 30,00
Percentiel 25 1 5 11
Mediaan 7 10 19
Percentiel 75 14 18 35
Valid N 444 510 677
% totaal 0.27    
   

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 291 vrouwen 386

CasAantalMediaanGemm duur
P600 217 18,00 25,78
P601 65 24,46 40,31
P609 395 18,90 30,73

Wij hebben de 3 cas codes inde grafieken gecombineerd; zoals te verwachten is de duur van P601 gemiddeld langer. Het aantal is echter beduidend lager.

Het grootste deel van de mensen komt –mochten ze na 2 jaar nog niet hersteld zijn – niet in de WIA.

Diagnose P600 Somatisering

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 3795 1 4388 0    
toewijzing WGA 7 5306 0,1 8 5768 0,1
toewijzing WGA volledig ao 10 8906 0,1 17 10464 0,2
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 24 11516 0,2 20 11185 0,2
afwijzing aanvraag WIA, herstel 3 1266 0,2 1050    
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 1 1286 0,1 4 1980 0,2
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 9 3240 0,3 8 2413 0,3
Overzicht voor 'Diagnodecode' = P600 (8 detailrecords)            
Totalen 54 35322 0,2 58 37254 0,2

Diagnose P601 Persisterende somatoforme pijnstoornis

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal2007Perc 2007
toewijzing IVA 2 3795 0,1 2 4388 0
toewijzing WGA 17 5306 0,3 11 5768 0,2
toewijzing WGA volledig ao 27 8906 0,3 40 10464 0,4
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 51 11516 0,4 51 11185 0,5
afwijzing aanvraag WIA, herstel 2 1266 0,2 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 3 1286 0,2 7 1980 0,4
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 23 3240 0,7 12 2413 0,5
Overzicht voor 'Diagnodecode' = P601 (8 detailrecords)            
Totalen 125 35322 0,4 125 37254 0,3

Diagnose P609 Overige somatoforme stoornissen

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 7 3795 0,2 4 4388 0,1
toewijzing WGA 31 5306 0,6 33 5768 0,6
toewijzing WGA volledig ao 46 8906 0,5 37 10464 0,4
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 46 11516 0,4 55 11185 0,5
afwijzing aanvraag WIA, herstel 10 1266 0,8 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 1 1286 0,1 8 1980 0,4
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 10 3240 0,3 13 2413 0,5
Overzicht voor 'Diagnodecode' = P609 (8 detailrecords)            
Totalen 151 35322 0,4 152 37254 0,4

6. Preventie

Ter preventie van somatisatie is structurele aandacht nodig voor fysieke en mentale belastbaarheid van de werknemers in elke organisatie. Bij risico-inventarisatie (RI&E), PMO of vitaliteitchecks dienen altijd het aspect welzijn van de medewerkers meegewogen te worden. Dit onderwerp dient proactief ingebed te zijn in elk arbobeleid van elk bedrijf.

Literatuur

1. Feltz-Cornelis CM van der, Hoedeman R, Horst HE van der. Somatoforme stoornissen. Serie: Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, oktober 2006.
2. STECR Werkwijzer Aanpak van lichamelijke onverklaarbare klachten en somatisatie. Hoofddorp: STECR, november 2006.
3. Feltz-Cornelis CM van der, Horst HE van der. Handboek somatisatie. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij, 2003.
4. Lipowski ZJ. Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry. 1988;145:1358-68.
5. Burton C. Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS). Br J Gen Pract. 2003;53:233-41.
6. Kroneman H, Swamink CMA. Chronische vermoeidheidssyndroom. Serie: Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, oktober 1999.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: National Center for Infectious Diseases, 1995.
8. Fukuda K, Straus S, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med. 1994;121:953-9.
9. Carruthers BM, Jain AK, Meirleir KL de, et al. Myalgic encephalitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndrome. 2003;11:7-115.
10. Scholten-Peeters GGM. Whiplash and its treatment [Dissertatie]. Nijmegen: Universiteit van Nijmegen, 2004.
11. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P, Frank J. Does multidisciplinary rehabilitation benefit whiplash recovery?: results of a population-based incidence cohort study. Spine. 2007;32(1):126-31.
12. DSA/Laboretum. Lemma Whiplash. www.bsl.nl.
13. CBO-richtlijn over de behandeling van ‘Whiplash Associated Disorder (WAD)’. Utrecht: CBO, in voorbereiding, 2007.
14. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.
15. Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentations of DSM III psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res. 1985;29:563-69.
16. Sensky T. Editorial, Somatization: syndromes or processes? Psychother Psychosom. 1994;61:1-3.
17. Hoedeman R. Bedrijfsarts, verzekeringsgeneeskundige en somatisatie. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2000;3:67-73.
18. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med. 1999;130:910-21.
19. Göthe CJ, Molin C, Nilsson CG. The environmental somatization syndrome. Psychosomatics. 1995;36:1-11.
20. Simon GE, Keaton WJ, Sparks PJ. Allergic to life: psychological factors in environmetal illness. Am J Psychiatry. 1990;147:901-6.
21. Sluiter JK, Croon EM de, Meijman TF, Frings-Dresen MHW. Need for recovery from work related fatigue and its role in the development and prediction of subjective health complaints. Occup Environ Med. 2003;60(Suppl I):i62-i70.
22. Ihlebæk C, Eriksen HR. Occupational and social variation in subjective health complaints. Occup Med. 2003;53:270-8.
23. Gucht V de, Fischler B, Heiser W. Job stress, personality, and determinants of somatization and functional somatic syndromes in a population of nurses. Stress Health. 2003;19:195-204.
24. Godin I, Knittel F, Coppegieters Y, Siegrist J. A prospective study of cumulative job stress in relation to mental health. BMC Public Health. 2005;5(1):67.
25. Kendler KS, Walters EE, Truett KR, et al. A twin-family study of self-reported symptoms of panic-phobia and somatization. Behav Genet. 1995;25:499-515.
26. Kalantar JS, Locke GR, Zinsmeister AR, et al. Familial aggregation of irritable bowel syndrome: a prospective study. Gut. 2003;52:1703-7.
27. Stuart S, Noyes R. Attachment and interpersonal communication in somatization. Psychosomatics. 1999;40:34-43.
28. Noyes R, Langbehn DR, Happel RL, et al. Personality dysfunction among somatizing patients. Psychosomatics. 2001;42:320-9.
29. Albertsen Malt E, Olafsson S, Lund A. Ursin H. Factors explaining variance in perceived pain in women with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders. 2002;3:12.
30. Persson LO, Sahlberg D. The influence of negative illness cognitions and neuroticism on subjective symptoms and mood in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2002;61:1000-6.
31. Wilkinson SR. Coping and complaining – attachment and the language of disease. Hove: Brunner-Routledge, 2003.
32. Hofstra J, Oudenhoven JP van. Hechtingsstijlen. In: Oud gedaan, jong geleerd? Amsterdam: Aksant, 2004; pp. 31-67.
33. Ciechanowski PS, Walker EA, Katon WJ, Russo JE. Attachment theory: a model for health care utilization and somatization. Psychosomatic Med. 2002;64:660-7.
34. Thompson D, Ciechanowski PS. Attaching a new understanding tot the patient-physician relationship in family practice. J Am Board Fam Pract. 2003;16:219-226.
35. Dickinson LM, Verloin deGruy F, Dickinson P, Candib LM. Health-related quality of life and symptom profiles of female survivors of sexual abuse. Arch Fam Med. 1999;8:35-43.
36. Vingerhoets A. Onbegrepen chronische klachten in een wisselend biopsychosociaal perspectief. In: Gulden JWJ van der, et al. Onverklaarde chronische klachten – verklaring, behandeling en begeleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006, pp. 19-31.
37. Hoedeman R, Wijers JHL, Beek EJ van der, Koppele A te. Toepassing van het SCEGS-model in de begeleiding van somatiserende werknemers. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2006;8:376-9.
38. Prins J. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome [Dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2003.
39. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292(19):2388-95.
40. Hoedeman R, Wijers JHL. In het belang van de werknemer. De tijd als richtsnoer bij re-integratie. Med Contact. 2002;57:1568-71.
41. Speckens AEM, Hemert AM van, Spinhoven P, et al. Gunstige effecten van cognitieve gedragstherapie voor onverklaarde lichamelijke klachten; een gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1227-32.
42. Fordyce WE, Brockway J, Bergman J, Spengler D. A control group comparison of behavioural versus traditional management methods in acute low back pain. J Behaviour Med. 1986;2:127-40.
43. Blankenstein NA. Somatising patients in general practice; reattribution, a promising approach [Dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit, oktober 2001.
44. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family physicians. J Fam Pract. 2002;51(1):31-6.
45. Brenninkmeijer V, Lagerveld SE, Blonk RWB. Moeilijk objectiveerbare klachten in de praktijk van de bedrijfs- en verzekeringsarts. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2006;14:354-9.
46. Eriksen HR, Ursin H. Sensitization and subjective health complaints. Scand J Psychol. 2002;43:189-96.
47. Post M, Krol B, Groothoff JW. Self-rated health as a predictor of return to work among employees on long-term sickness absence. Disabil Rehabil. 2006;28:289-97.
48. Escobar JI, Burnam A, Karno M, et al. Somatisation in the community. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:713-8.
     
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven