Whiplashsyndroom

Samenvatting

Het whiplashsyndroom is een verzamelnaam voor de symptomen die kunnen optreden na een hyperextensie-hyperflexiebeweging van de halswervelkolom (WAD = whiplash associated disorder).

Mede doordat er bij de meest voorkomende lichtere gevallen van whiplash geen duidelijke lichamelijke afwijkingen (in de zin van neurologische of radiologische verschijnselen) aantoonbaar zijn, is het stellen van de diagnose ‘whiplash’ met veel onzekerheid omgeven.

Bij de behandeling van een whiplashsyndroom dienen vooral behandelstrategieën gekozen te worden met een duidelijke actieve component.

Bij ongeveer 15-30% van de patiënten met een whiplash treedt een vertraagd herstel op en blijven hinderlijke klachten bestaan, die het functioneren in de sociale omgeving en in de werksituatie belemmeren, waardoor een werkstaking (van enige duur) is te rechtvaardigen.

Algemeen

  • CAS-code: L550 – whiplash

  • ICD-10 code: S13.4 – distorsie van cervicale wervelkolom

Dit lemma beperkt zich tot de beschrijving van die situaties waarin geen neurologische of radiologische verschijnselen zijn waargenomen en gaat dus niet in op de gevolgen van fracturen of dislocaties van de halswervelkolom of aantoonbare beschadiging van het zenuwstelsel (conform de – concept – CBO-richtlijn). Deze beelden zullen in separate lemma’s worden beschreven. De bijbehorende letsels kunnen immers ook door andere dan whiplashtrauma ontstaan.

Synoniemen

  • Zweepslagtrauma van de nek.

  • Sprains and strains of the neck.

  • Whiplash associated disorder (WAD).

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1

Een whiplash is een acceleratie-deceleratiemechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-)ongevallen, vooral bij een aanrijding van achteren of van de zijkant, maar het kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken. Het mechanisme kan resulteren in letsel van bot of weke delen (whiplash injury), wat een verscheidenheid aan klinische symptomen kan veroorzaken. Veelvoorkomende symptomen zijn nekpijn, een afgenomen mobiliteit van de nek, hoofdpijn en duizeligheid.

Een algemeen gehanteerde klinische indeling van whiplash associated disorder (WAD) is:

  • graad 0: geen klachten, geen subjectieve en/of objectieve afwijkingen;

  • graad I: pijn, stijfheid en gevoeligheid van de nek; geen objectieve afwijkingen;

  • graad II: nekklachten en andere klachten van het houdings- en bewegingsapparaat (bijv. afgenomen mobiliteit, drukpuntgevoeligheid);

  • graad III: nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen;

  • graad IV: nekklachten en fracturen of dislocaties.

Bij WAD-graad I of II kunnen klachten van het houdings- en bewegingsapparaat aanwezig zijn, maar ontbreken objectieve afwijkingen.

In de tijd na het ongeval worden drie perioden onderscheiden:

  • acuut (tot drie weken);

  • subacuut (drie weken tot drie maanden);

  • langdurig (langer dan drie maanden).

1.2. Diagnostiek 1,2

Anamnese

Informatie over (de aard van) het ongeval.

  • Wanneer heeft het ongeval zich voorgedaan vergeleken met het moment van onderzoek?

  • Welke hulpverlening is reeds ingezet?

  • Wat zijn de intensiteit en frequentie van de klachten?

  • Zijn er andere gevolgen van het ongeval (geweest), vooral korte bewusteloosheid of verwardheid?

Huidige klachten.

  • Typische klachten behorend bij het whiplashsyndroom (WAD I/II):

    • pijn in de nek, soms uitstralend naar het achterhoofd, de schouders en de armen;

    • een stijve nek en beperking van de beweging;

    • hoofdpijn, vooral in het achterhoofd, soms uitstralend naar het voorhoofd.

  • Minder vaak komen voor:

    • klachten over het zien, doofheid, oorsuizen, duizeligheid en misselijkheid;

    • tintelingen en een doof gevoel van de handen.

Voorgeschiedenis van hoofdpijn, nekpijn, eerdere ongevallen?

  • Andere ziekten; medicijngebruik.

Psychosociale gegevens: werkomstandigheden, opleiding, coping.

Waren dergelijke klachten voor het ongeval al aanwezig en hoe is het verloop geweest na het ongeval?

Gegevens die duiden op een beschadiging van het zenuwstelsel, zoals bewusteloosheid na het ongeval, tekenen van een passagère dwarslaesie, partiële motorische of sensibele uitval van een arm, enzovoort (zie desbetreffende lemma’s).

Risicofactoren

Mechanische factoren – zoals aanrijdingen van achter, hoofdsteun of zitpositie, snelheid(sverandering) – hebben geen voorspellende waarde voor het optreden, de duur en de ernst van de klachten.

Het risico op afwijkingen na een whiplashtrauma is als volgt aan te geven:

Hoog risico

  • Ongevalmechanisme:

    • hoge snelheid (>60 km/uur);

    • doden bij het ongeval;

    • val van meer dan 3 meter hoogte of vijf traptreden;

    • fietsongeval;

    • duikaccident.

  • Kliniek:

    • gesloten hoofdletsel;

    • neurologische symptomen;

    • pijn in de nek;

    • fracturen van meerdere extremiteiten of het bekken.

Laag risico

Kliniek:

  • geen pijn of de klachten zijn enige tijd na het ongeval ontstaan en anamnestisch;

  • myogeen van origine;

  • geen neurologische symptomen;

  • normaal bewustzijn;

  • geen middelengebruik (alcohol, drugs, medicijnen). De beoordeling van de pijnklachten kan daardoor worden beïnvloed;

  • geen ernstige letsels in andere delen van het lichaam.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op:

  • beweeglijkheid en drukpijnlijkheid van de halswervelkolom;

  • pijnlijkheid van nek- en schoudermusculatuur – beoordeling spierspanning en inschatting van het pijnniveau;

  • neurologisch onderzoek gericht op motoriek en sensibiliteit van de armen, radiculaire verschijnselen, oogbewegingen en coördinatie.

N.B.: Er is geen eenduidig lichamelijk onderzoek mogelijk waarmee de diagnose whiplash kan worden bevestigd!

Aanvullend onderzoek

Beeldvormend onderzoek
  • Een röntgenfoto van de halswervelkolom dient te worden vervaardigd wanneer er sprake is van een ongeval met hoog risico of wanneer de klinische verschijnselen (zie eerder) hiertoe aanleiding geven (om fracturen en dislocaties uit te sluiten). Het maken van een dergelijke röntgenfoto alleen voor een betere inschatting van de prognose wordt afgeraden.

  • Een MRI-scan van de nek is alleen aangewezen bij neurologische klachten of afwijkingen (WAD III). Het is in de regel niet zinvol om een MRI van het hoofd te maken na een whiplashongeval.

  • Screenend beeldvormend onderzoek is aangewezen bij kinderen en bejaarden, comateuze en geïntoxiceerde patiënten en wanneer anamnese of lichamelijk onderzoek als onbetrouwbaar wordt ingeschat.

  • Overig beeldvormend onderzoek wordt niet als zinvol beschouwd.

Neuropsychologisch onderzoek

Neuropsychologisch onderzoek is geen onderdeel van het standaardonderzoek na een whiplash. Slechts bij aanwezigheid van cognitieve klachten, stemmingsafwijkingen en onvoldoende copinggedrag kan er in het kader van de behandeling een indicatie tot neuropsychologisch onderzoek zijn.

Het vaststellen van hersenletsel of het doen van uitspraken over ‘organiciteit’ met behulp van een neuropsychologisch onderzoek is niet mogelijk.

1.3. Behandelplan 1-3

Medische behandeling

Acute fase

In de acute fase is een duidelijke uitleg aan de patiënt met WAD I/II over de klachten en het te verwachten (in de regel gunstig) natuurlijk beloop noodzakelijk.

Over het algemeen wordt een tijdcontingente en actieve/activerende behandeling gedurende twee weken aangeraden. Er is geen duidelijke aanwijzing naar welk type behandeling de voorkeur zou moeten uitgaan.

Het voorschrijven van pijnmedicatie in het acute stadium is wenselijk als een ondersteuning bij de actieve oefentherapie (paracetamol of NSAID’s).

Langdurige fase

In de langdurige fase passen ook klachten als concentratiestoornissen, moeheid, geheugenklachten, visus- en duizeligheidsklachten evenals psychologische veranderingen zoals depressie, nervositeit, slaapstoornissen en emotionele labiliteit. Ook dan heeft een activerende en actieve therapie, als basis, de voorkeur. 1 Dit geldt in het bijzonder daar waar het de beïnvloeding van de visus- en duizeligheidsklachten betreft. 5

Bij werkverzuim van langer dan drie maanden wordt een multidisciplinaire benadering aangeraden.2,3 De wetenschappelijke raad van de Whiplash Stichting Nederland adviseert al na zes weken, indien nog klachten bestaan, verwijzing naar een revalidatiearts. 4

Preventieve adviezen

Preventieve adviezen (leefstijl) zijn niet van toepassing.

1.4. Prognose medisch herstel 1

In de literatuur is geen consensus over de prognose van whiplash: prevalentiecijfers van langdurige klachten (hier gedefinieerd als langer dan zes maanden) variëren van 19 tot 60%. De overgrote meerderheid herstelt echter binnen zes maanden.

 0-3 maanden3-6 maanden>6 maanden
Pijnvrij 40-66% 58-82% 55-86%
Aan het werk 76-86% 73-92% 75-95%

Actieve behandelstrategieën, zoals het advies om actief te blijven, (b)lijken effectiever dan passieve behandelstrategieën. Passieve behandelstrategieën, zoals het gebruik van een halskraag, worden dan ook afgeraden.

Behandelen (passief dan wel actief) (b)lijkt effectiever dan niet behandelen voor klachtenvermindering op de korte termijn.

De klachten duren langer als er sprake is van verminderd welzijn en te hoge verwachtingen van herstel en behandeling.

Algemeen wordt aangenomen dat 15-30% van de WAD-patiënten langdurige klachten ontwikkelt. Risicofactoren daarbij zijn de aard en ernst van het ongeval, de ernst van de pijnklachten, sociale, culturele en financiële omstandigheden en de manier waarop de betrokkene omgaat met ziekte (coping). Ook de psychiatrische/psychologische/psychosociale toestand na een whiplash blijkt een risicofactor te zijn voor het ontstaan van langdurige klachten. Hierbij spelen depressie, angst, catastrofaal denken en passieve coping een mogelijke rol. Gezien de wederzijdse relatie tussen ieder van deze factoren en langdurige pijn is het onduidelijk of deze factoren onafhankelijke risicofactoren zijn.

Langdurige klachten na een whiplash vormen een complex ziektebeeld. Op grond van overeenkomsten in symptomatologie en (multifactoriële) pathogenese wordt whiplash wel onder de functioneel somatische syndromen of chronische pijnsyndromen gerangschikt.

Whiplashongevallen lijken in hoge frequenties voor te komen en vaak langdurige klachten en arbeidsongeschiktheid te veroorzaken. Indien echter rekening gehouden wordt met pretraumatische klachten, het vóórkomen van nekklachten en hoofdpijn in de bevolking, als ook met andere (psychosociale) factoren is er, vooral ten aanzien van langdurige klachten, nauwelijks sprake van een ongevalgevolg. Anders gezegd: in de populatie komen vergelijkbare klachten in vergelijkbare mate voor ook zonder dat er sprake is geweest van een whiplashtrauma.

Er zijn aanwijzingen dat ook klachten die lang aanhouden, op den duur verbleken.

1.5. Belemmeringen medisch herstel 1,2

Bij ongeveer 15-30% van de patiënten met een whiplash treedt een vertraagd herstel op en blijven hinderlijke klachten bestaan, die het functioneren in de sociale omgeving en in de werksituatie belemmeren.

Het gaat om personen met in de anamnese:

  • hoofdpijnklachten en/of nekklachten die al vóór het ongeval aanwezig waren;

  • ernstige hoofdpijnklachten en/of nekklachten korte tijd na het ongeval en/of bij lichamelijk onderzoek met:

    • bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom;

    • afwijkingen van het evenwichtsorgaan.

Complicaties

Deskundigen zijn van mening dat mensen die als gevolg van een ongeval veel klachten houden, daar mogelijk (neuro)psychologische, psychiatrische en sociale gevolgen van kunnen ondervinden. Iedere casus waarin deze klachten een belangrijke rol spelen, dient individueel beoordeeld te worden.

Werkfactoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Informeer naar de aard en ernst van de klachten (zoals in par. 1.2 beschreven) en naar de mate waarin de klachten zijn geobjectiveerd. Het zo mogelijk uitspreken van een verwacht gunstige natuurlijk beloop (zie par. 1.3) is van cruciaal belang.

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

Werkplekonderzoek (RI&E-)aandachtspunten

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is het uitvoeren van een werkplekonderzoek aangewezen. Een dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Kijk tijdens het werkplekonderzoek naar de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten.

2.2. Functionele mogelijkheden 1

(Langdurige en ingrijpende) werkaanpassingen zijn in de regel niet aangewezen.

In de literatuur is geen (objectieve) methode gevonden waarmee de belastbaarheid van iemand met whiplash voor diverse werkaspecten is te bepalen. Beperkingen worden vooral ervaren bij houdingen en bewegingen die klachten provoceren, concentratiestoornissen, moeheid, geheugenklachten, visusklachten en duizeligheidsklachten. Daarnaast kunnen psychische klachten een rol spelen. Voor het vaststellen van de actuele beperkingen is de bedrijfsarts vooral afhankelijk van wat de werknemer hierover naar voren brengt.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met ‘een whiplash’ (in alle fasen van het proces) te vinden in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Het gaat om de volgende items:

FML-itemRubriek
Concentreren van de aandacht I-1
Verdelen van de aandacht I-2
Herinneren I-3
Overige beperkingen in het persoonlijk functioneren I-8
   
Zien II-1
Emotionele problemen van anderen hanteren II-6
Eigen gevoelens uiten II-7
Omgaan met conflicten II-8
Vervoer II-10
   
Trillingsbelasting III-8
   
Werken met toetsenbord en muis IV-6
Frequent reiken tijdens het werk (ongeveer 20 keer per minuut) IV-9
Buigen IV-10
Frequent buigen tijdens het werk (ongeveer 10 keer per minuut) IV-11
Hoofdbewegingen maken IV-17
   
Zitten tijdens werk V-2
Staan tijdens werk V-4
Gebogen en/of getordeerd actief zijn V-6
Het hoofd in een bepaalde stand houden tijdens het werk V-8

2.3. Re-integratieplan 1

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleembeoordeling.

Adviseer het werk zo veel mogelijk vol te houden c.q. een snelle terugkeer in eigen werk. In geval van WAD II kan de werkhervatting worden ondersteund met geringe werkaanpassing (zo nodig de activiteiten die pijn veroorzaken, tijdelijk te staken), oefentherapie of ontspanningsoefeningen.

Aangezien er per definitie geen organische (neurologische of radiologisch aantoonbare) afwijkingen aanwezig zijn bij WAD I en II, mag aangenomen worden dat belasting of werkcontinuering of -hervatting niet tot (aanvullende) gezondheidsschade zal leiden.

Persoonsgerichte adviezen 1-3

  • Laat de werknemer zo veel mogelijk contact onderhouden met de werkplek. Dit is van cruciaal belang voor de uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd.

  • Stel een tijdcontingent programma op met concrete afspraken over de belasting en een opbouw daarvan. Dit geeft betere resultaten dan een programma waarin de patiënt zelf – aan de hand van (pijn)klachten – bepaalt wanneer hij of zij stopt met een bepaalde taak of oefening. Informeer de werknemer dat het geleidelijk opvoeren van de belasting gepaard kan gaan met pijnklachten, wat op zich geen reden is om de belasting te verlagen. Pijn betekent niet op voorhand dat er schade ontstaat. Geef bij afwezigheid van verdere problemen het advies om het werk binnen twee weken te hervatten of zoveel eerder als gewenst is. De werksituatie kan in dat geval bijdragen aan het herstel.

  • Geef voorlichting en advies aan de werknemer, inclusief een concreet advies over werkhervatting gebaseerd op de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling. Zelf meedenken werkt motiverend.

  • Start een multidisciplinaire aanpak wanneer de belemmering van herstel en/of werkhervatting een oorsprong vindt in inadequaat ziektegedrag. Neem in voorkomend geval het initiatief om één en ander in gang te zetten.

Werkgerichte adviezen

Als uit de inventarisatie c.q. het onderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werknemer aan de orde. Gedacht kan worden aan het:

  • tijdelijk vermijden van bepaalde handelingen;

  • verminderen van verantwoordelijkheden;

  • inzetten van mechanische hulpmiddelen.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid 1

Van de patiënten heeft 76-87% binnen nul tot drie maanden na een whiplash de werkzaamheden weer opgepakt. Binnen zes maanden geldt dat voor 85-95%.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting 1

Werkgebonden belemmeringen

  • Lichamelijk belastend werk.

  • Een lagere professionele status.

  • Een lagere arbeidssatisfactie.

Persoonsgebonden belemmeringen

Inadequate ziektegedrag (coping). Mogelijke andere persoonsgebonden herstelbelemmerende factoren zijn niet eenduidig aangetoond.

3. Epidemiologie 1

Incidentie en prevalentie

 ManVrouwTotaal
Incidentie      
Prevalentie      
Arbeidsgebonden deel prevalentie      
WAO-instroom (2002)      
aantal 488 985 1.473
% totaal     1,6%
Beroepsziekten      

In Nederland worden er jaarlijks 600.000 claims bij verzekeraars ingediend waarvan 8% letselschadeclaims (Comité Européen des Assurances 2002). Bij 40% van de letselschadeclaims in Nederland gaat het om WAD. Het geschatte aantal is daarmee 19.200 per jaar. Een prevalentie is niet bekend.

4. Verwijzen en samenwerken 2

4.1. Algemene indicaties voor verwijzing en overleg

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen de specialisten is gewenst.

4.2. Specifieke verwijsindicaties

  • Verwijs bij ernstige twijfel over de juistheid van de diagnose (in overleg met de huisarts) naar een neuroloog of orthopeed met een gerichte vraagstelling.

  • Onderzoek, indien binnen twee weken geen vooruitgang is geboekt, de redenen daarvoor en (in overleg met de huisarts) eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut voor een activerende behandeling met ervaring in een programma met opklimmende belasting (bijv. graded activity – tijdgebonden activerende behandeling).

  • Overweeg, indien 12 weken na ziekmelding geen vooruitgang is geboekt, een verwijzing voor een multidisciplinaire behandeling.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur van whiplash zijn gebaseerd op de verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij zes weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

Figuur.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (stippellijn), 50% hervatting (grijze lijn) en volledige werkhervatting (zwarte lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven. De gevonden percentages sluiten goed aan bij de cijfers uit de literatuur (zie par. 1.4).

Figuur.

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting. Opvallend is dat in toch nog ruim 20% van de gevallen volledige werkhervatting plaatsvond na 12 maanden.

Whiplash

 Aantal weken totAantal weken totAantal weken
 eerste hervatting50% hervattingverzuim
Gemiddeld 14,13 20,85 37,33
Percentiel 25 1 5 13
Mediaan 4 12 23
Percentiel 75 16 26 48
Valid N 1.106 1.133 1.332

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is. Duidelijk is in ieder geval wel dat de spreiding in de gevonden resultaten groot is. Een verklaring daarvoor is (nog) niet voorhanden.

WIA- en IVA-instroom 2006 per CAS-code

Soort categorieL 550Totaal 2006
Toewijzing IVA 2 3.795
Toewijzing WGA 73 5.306
Toewijzing WGA volledig AO 62 8.905
Afwijzing aanvraag WIA, <35% AO of geschikt eigen werk 220 11.515
Afwijzing aanvraag WIA, herstel 8 1.266
Afwijzing aanvraag WIA 43 4.524
Totalen 408 35.311

Bron: UWV. In de rechterkolom het totaal aantal beslissingen dat in 2006 is genomen in de betreffende categorie.

Onder de diverse CAS-codes is het aantal beslissingen bij de beschreven ziektebeelden genoteerd.

6. Preventie

Geen relevante informatie.

Literatuur

1. Conceptrichtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2006); www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/concept_whiplash_2006.pdf.
2. De richtlijn Klachten aan arm, schouders en nek (KASN). Utrecht: NVAB, mei 2003.
3. KNGF. Richtlijn Whiplash, supplement bij het Ned Tijdschr Fysiother. 2001; 111(3).
4. Richtlijn van de Wetenschappelijke Raad van de Whiplash Stichting Nederland, december 2000; www.wsn.nl.
5. Verhoeven JD. Whiplashsyndroom: oorzaak of gevolg van inactiviteit. GAVscoop. 2005;9(3).
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven