Ziekte van Crohn

Samenvatting

De ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door buikpijn, diarree, koorts, algemene malaise en gewichtsverlies en toont een wisselend beeld. Perioden van arbeidsongeschiktheid en perioden van geschiktheid wisselen elkaar af. De ziekte van Crohn wordt in het algemeen op jonge leeftijd gediagnosticeerd, namelijk tussen 15 en 30 jaar. De piek tijdens de adolescentie en de vroege volwassen periode is bij de ziekte van Crohn, anders dan bij colitis ulcerosa, voor vrouwen tweemaal zo hoog als voor mannen.

Bij ongeveer 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal vroeg of laat uiteindelijk chirurgische interventie nodig zijn.

Europese onderzoeken suggereren dat ongeveer 75% van de mensen met de ziekte van Crohn fulltime werken.

Algemeen

  • CAS-code: S640 (ziekte van Crohn)

  • ICD-10-code: K50

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn de twee belangrijkste afwijkingen die tot de chronisch inflammatoire darmziekten (IBD) worden gerekend. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn vertonen verwantschap in hun klinische en morfologische presentatie, maar ze verschillen onder andere wat betreft anatomische lokalisatie, aanwezigheid van transmurale uitbreiding (Crohn) en perianale problemen (Crohn). Hoewel beide ziekten een eigen karakteristieke presentatie kunnen hebben, is het onderscheid in 10 tot 20% van de gevallen niet mogelijk. 29

De ziekte van Crohn is een darmaandoening die vooral begint bij jongvolwassenen en die wordt gekenmerkt door een transmurale granulomateuze ulcererende ontsteking van dunne en/of dikke darm in combinatie met lymfestuwing en regionale lymfeklierzwelling in mesenterium of mesocolon. De laesies zijn bij voorkeur in de laatste ileumlis gelokaliseerd, maar ook in het rectocolon, jejunum, (zelden) duodenum, maag en oesofagus. De aandoening gaat gepaard met buikpijn, koorts, algemene malaise en gewichtsverlies. 1

1.2. Diagnostiek

Klinisch beeld/klachten en symptomen

Mensen met de ziekte van Crohn hebben verschillende symptomen, maar er zijn vier algemeen voorkomende patronen:

  • klachten kunnen nogal acuut beginnen met pijn in de rechter fossa iliaca, koorts en spierverzet (de zogenoemde pseudoappendiculaire vorm) of met het beeld van een acute colitis;

  • een terugkerende, acute afsluiting van het darmkanaal die ernstige en pijnlijke spasmen van de darmwand veroorzaakt, hetgeen gepaard gaat met opzwelling van de buik, obstipatie en braken;

  • ontsteking en chronische, gedeeltelijke afsluiting van het darmkanaal, met als gevolg ondervoeding en chronische verzwakking;

  • fistels en abcessen die vaak koorts, pijnlijke massa’s in de buikholte en ernstig gewichtsverlies veroorzaken. 14

Anamnese

  • De symptomen zijn zeer wisselend.

  • Uitgebreidere laesies (bijvoorbeeld ileocolitis) veroorzaken meestal meer klachten.

  • Het begin is meestal sluipend met een vage abdominale last, onwelzijn en verandering van het defecatiepatroon.

  • Bij ernstige colon- of rectumaantasting treden ter plaatse klachten op. 1

  • Met de progressie (die regel is) worden de darmklachten meestal veel duidelijker: chronische, meestal niet-bloederige diarree, soms cholerische diarree bij uitgebreide aantasting van het terminale ileum, of bij fistelvorming tussen dunne darm en sigmoïd, met pijn in de onderbuik, soms van het sub-obstructietype, wisselende koorts en algemene verschijnselen van anorexie, vermagering, anemie en adynamie.

Lichamelijk onderzoek

Bij het klinisch onderzoek blijkt er meestal een pijnlijke of drukgevoelige massa (oedemateus ontstoken verdikte darmlissen, ontstekingsinfiltraat) in de rechter fossa iliaca te bestaan.

Vaak worden (peri)anale fistels en (peri)anale ulceraties en fissuren vastgesteld, die niet zelden gedurende lange tijd voorafgaan aan de andere klachten van de ziekte van Crohn, en die frequenter en ernstiger zijn dan bij colitis ulcerosa. 1

Aanvullend onderzoek

Er is geen laboratoriumonderzoek waarmee specifiek de ziekte van Crohn kan worden vastgesteld.14 Laboratoriumonderzoek is echter wel een belangrijk hulpmiddel om de activiteit en de uitgebreidheid van de ziekte van Crohn te bepalen.

  • In het algemeen kan men een goede indruk krijgen van de ernst van de ontsteking en het effect van de behandeling door bepaling van het lichaamsgewicht en het albuminegehalte in het serum.

    • Het serumalbuminegehalte is een goede afspiegeling van het eiwitverlies dat optreedt via de ontstoken darmwand. Bij de meeste patiënten met een actieve ziekte van Crohn is dit gehalte verlaagd.

  • Het beloop van de bezinkingssnelheid (BSE) en het aantal trombocyten geeft eveneens informatie over het ontstekingsproces.

    • De BSE is geen betrouwbare maat voor de ontstekingactiviteit. Bij de ziekte van Crohn is de BSE weliswaar vaak verhoogd, maar er bestaat niet altijd een duidelijk verband tussen de hoogte van de BSE en de ernst van de ontsteking. Bij globaal 30% van de patiënten met een actieve ontsteking is de BSE < 20 mm.

    • Bij patiënten met een actieve ziekte van Crohn ziet men vaak trombocytose. 11

  • Het aantal leukocyten is meestal normaal; bij abcesvorming is leukocytose regel.

  • Anemie komt vrij vaak voor en is het gevolg van de ontsteking of – soms – van bloedverlies. Ongeveer eenderde van de patiënten heeft een normaal hemoglobinegehalte. De anemie kan ook het gevolg zijn van behandeling met salazosulfapyridine een middel dat matige hemolyse kan veroorzaken. De anemie kan, zij het zelden, ook een gevolg zijn van een foliumzuurtekort.

Specialistisch onderzoek

  • Radiologisch onderzoek van dunne en dikke darm: karakteristieke afwijkingen bij de ziekte van Crohn zijn afteuze ulcera, vernauwingen van het darmlumen, mucosaveranderingen (cobblestone-tekening) en zogenoemde skip laesies.

  • Endoscopisch onderzoek: kenmerkende afwijkingen zijn de afteuze en later grotere confluerende ulcera die omgeven zijn door normaal slijmvlies, lumenvernauwing en neiging tot strictuurvorming.

  • Histologisch onderzoek: het meest kenmerkend in de biopten is de aanwezigheid van epitheloïde celgranulomen. 18

Opmerkingen betreffende onderzoek

Analyse van colonbiopten leidt niet altijd onmiddellijk tot een duidelijke differentiatie tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, omdat het vaak moeilijk is in een ernstig ontstoken gebied onderscheid te maken in de ontstaanswijze.

Vooral diverticulitis en de ziekte van Crohn zijn bij analyse van biopten uit operatiepreparaten vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. 16

Differentiaaldiagnose

Algemeen:

  • acute appendicitis;

  • colitis ulcerosa; 1

  • diverticulose van het colon;

  • functionele darmklachten (spastisch colon, irritable bowel syndroom (IBS): prikkelbare darmsyndroom).

Vasculair:

  • chronische doorbloedingsstoornissen;

  • ischemie van het colon. 16

Infectieus:

  • darmtuberculose;

  • bacteriële infectie op basis van Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella. 16

Medicamenteus:

  • met antibiotica behandelde colitis;

  • abusus van laxantia; 18

  • medicatiegebruik.

Maligne nieuwvorming:

  • dunne darmtumoren;

  • tumoren van het caecum;

  • colonkanker.

1.3. Behandelplan

De behandeling is conservatief indien het verloop en de ontwikkeling dat toelaat.

Tijdens de acute periode bestaat de behandeling uit:

  • relatieve of absolute rust;

  • dieet rijk aan eiwit en zo nodig vezelbeperkt;

  • vitaminesuppletie;

  • antidiarrhoica bij ernstige diarree;

  • breedspectrumantibiotica bij infectieuze complicaties;

  • sulfasalazine;

  • mesalazine;

  • systemisch of topicaal werkzame corticosteroïden bij zeer uitgebreide exsudatieve laesies met ernstige eiwitlekkage en malabsorptie of bij progressieve verslechtering van de algemene toestand;

  • immunosuppresiva (azathioprine) of methotrexaat vooral bij onbehandelbare gevallen of bij uitgebreide perianale fistels;

  • door toevoeging van azathioprine aan corticosteroïdentherapie kan de dosis corticosteroïden worden verminderd om de cosmetische en metabole nevenwerkingen te beperken;

  • metronidazol kan worden gebruikt bij ernstige perianale fisteling, eventueel in combinatie met andere antibiotica, zoals ciprofloxacine;

  • bij ernstige onbehandelbare vormen zijn monoklonale anti-TNF-antistoffen (infliximab) geïndiceerd;

  • colestyramine kan aangewezen zijn bij ernstige cholerische diarree.

Chirurgische interventie

Een chirurgische ingreep is noodzakelijk bij obstructie, perforatie, bloeding, fistelvorming of conservatief onbehandelbare gevallen. Bij voorkeur wordt een resectie uitgevoerd (zo spaarzaam mogelijk), zelden worden nog entero-enterische of enterocolische shuntoperaties toegepast en soms wordt tijdelijk de passage van darminhoud door een ileo- of colostomie afgeleid.

Bij multipele stenosen kan een stricturoplastiek worden uitgevoerd. 1

Bij ongeveer 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal vroeg of laat uiteindelijk chirurgische interventie nodig zijn. Als regel wordt het pathologische darmsegment gereseceerd. De behandeling van fistels bestaat meestal uit een combinatie van drainage met curettage van het granulatieweefsel. 18

Preventieve adviezen

  • Roken heeft een ongunstige invloed op het beloop van de ziekte van Crohn, vooral als de aandoening in de dunne darm is gelokaliseerd. 4,5

  • Bij patiënten met inflammatoir darmlijden en een hypercoagulabiele toestand is tromboseprofylaxe met subcutaan gefractioneerde heparine geïndiceerd. 35

  • Bepaalde voedingsmiddelen worden vaker gebruikt door mensen bij wie later de ziekte van Crohn ontstaat. Het gaat onder meer om suiker, bepaalde vetten en producten als cola, kauwgum en chocolade. In een Zweeds onderzoek werd vastgesteld dat frequent bezoek aan fastfood-restaurants een risicofactor is voor de ziekte van Crohn.

  • Een meta-analyse laat zien dat het gebruik van orale anticonceptiva een, zwakke, risicofactor is voor de ziekte van Crohn. 5

  • De combinatie van het gebruik van orale anticonceptiva en roken is voor het ziektebeloop het slechts. Bij bijna 100% van de patiënten met deze combinatie ontstond binnen een jaar een exacerbatie, terwijl dit slechts bij 40% van de patiënten zonder deze combinatie het geval was.

  • De invloed van stress is omstreden. 5,24-26,30,31

1.4. Prognose medisch herstel

Spontaan verloop van de aandoening

  • Soms blijft de ontsteking beperkt tot een klein deel van de darm. In andere gevallen beslaat de ontsteking een veel groter deel van de darm.

  • Er zijn grote verschillen in ernst en aard van de klachten en in het resultaat van de behandeling.

  • De ontsteking heeft meestal een chronisch tot zeer chronisch beloop. Zeer langdurige perioden van remissie worden afgewisseld met opflakkeringen (onder andere uitbreiding of complicatie). De remissies zijn echter minder volledig dan bij colitis ulcerosa en er is meestal een geleidelijke progressie met opflakkeringen en kalmere perioden. Echte genezing is zeldzaam, wel kunnen de laesies geleidelijk aan stabiliseren en als het ware uitdoven.

  • Spontane verbeteringen kunnen optreden. Maar langdurige spontane remissies komen slechts bij ongeveer 10% van de patiënten voor. 11

  • Een aantal patiënten met de ziekte van Crohn heeft een zeer moeilijk te controleren ontsteking. In dat geval is uitgebreide behandeling met medicijnen nodig. Soms is een ziekenhuisopname en zelfs een operatie geïndiceerd.

  • De meeste patiënten moeten regelmatig door een specialist worden gecontroleerd. In het algemeen worden de patiënten gezien door een internist, een gastro-enteroloog en/of een chirurg.

Voorspellende factoren voor de prognose

  • Over het algemeen heeft de ziekte van Crohn op hogere leeftijd een wat minder ernstig verloop. 16Op oudere leeftijd lijkt de ziekte vaak ‘uit te blussen’. 11

  • Mensen met de ziekte van Crohn in de dunne darm lopen een groter risico op het ontwikkelen van een lymfoom. 14

  • Patiënten bij wie de ziekte in zowel het ileum als het colon is gelokaliseerd, hebben meer complicaties en een grotere kans dat ze geopereerd moeten worden. 32

  • Een vitamine B12-tekort werd geconstateerd bij 41,9% van de patiënten bij wie de ziekte in het ileum gelokaliseerd was, maar opvallenderwijs ook bij 20,7% van de patiënten bij wie alleen de ziekte van Crohn van het colon was gevonden. 32

Verloop bij verschillende behandelingen

  • Uit verschillende grote onderzoeken blijkt dat 40 tot 90% van de patiënten binnen drie tot vijf jaar na het stellen van de diagnose ten minste eenmaal is geopereerd.

  • Na resectie van het aangedane darmsegment is het risico op een recidief verhoogd.

  • Ook na heelkundig ingrijpen komen op hogere leeftijd minder recidieven voor. 1

  • Na een darmresectie kan het risico op heroperatie worden geschat op 10 tot 15% per jaar in de eerste vijf jaar; daarna daalt dit risico tot ongeveer 7% per jaar. 18

  • Uit een retrospectief onderzoek bij 91 patiënten die een segmentale colonresectie wegens de ziekte van Crohn hadden ondergaan, bleek tijdens de controleperiode van ruim acht jaar dat 30 patiënten opnieuw een resectie hadden moeten ondergaan. Risicofactoren voor een tweede resectie waren een perianale lokalisatie van de ziekte (oddsratio (OR): 13,94) en het vrouwelijk geslacht (OR: 12,52). 33

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

Extra-intestinale manifestaties van de ziekte van Crohn vindt men vooral in de gewrichten, de huid en de ogen.

Bij gewrichtsklachten is het volgende van belang:

  • artritis, meestal van de grote gewrichten, en artralgieën doen zich vooral voor tijdens perioden van actieve darmontsteking;

  • door behandeling van de ziekte van Crohn verdwijnen meestal ook de gewrichtsklachten;

  • sacro-iliitis en spondylitis ankylopoetica hebben geen duidelijk verband met de ontstekingsactiviteit in de darm;

  • spondylitis (spondylankylose) komt voor bij 15 tot 60% van de IBD-patiënten; de ontsteking verloopt dan vaak agressief en hangt samen met HLA-B27. Colectomie heeft geen effect. 9

De huidafwijkingen bestaan uit erythema nodosum en pyoderma gangraenosa.

De oogafwijkingen kunnen bestaan uit iritis, episcleritis en iridocyclitis. 11

Zowel de huidafwijkingen als de oogafwijkingen wijzen meestal op een exacerbatie van de darmziekte en verdwijnen doorgaans na behandeling hiervan.

Complicaties

De volgende complicaties kunnen ontstaan:

  • fisteling, met name perianaal; 16

  • bij het gebruik van carbamazepine kan als allergische reactie een colitis optreden; 12

  • na een groot aantal jaren neemt ook het risico op kanker (lymfoom) van de dikke darm toe; 14

  • leverabcessen. 34

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

De bedrijfsarts gebruikt de arbeidsanamnese om de werkbelasting van de werknemer in kaart te brengen. Op basis daarvan kan er een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of bij terugkeer naar het eigen werk.

De bedrijfsarts gaat na of er werkomstandigheden zijn (bijvoorbeeld drukverhoging van de buik bij tillen en dragen, koude, stress, spanningen, onregelmatig werken) die de klachten zouden kunnen provoceren.

Er zijn geen preventieve maatregelen en diagnostische hulpmiddelen.

Werkplekonderzoek (RI&E)

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – de werknemer niet kan uitvoeren.

Er zijn geen causale relaties bekend.

Bepaalde maatregelen (bijvoorbeeld thuiswerk, telewerken, aangepast werk) kunnen de werkhervatting bevorderen.

Aandachtspunten
  • Is een toilet in de buurt bereikbaar, bruikbaar en altijd toegankelijk? 18

  • Is het mogelijk zo nu en dan (tot vrij regelmatig) even de werkplek te verlaten?

  • Hoe is het sanitair geregeld wat betreft het woon-werkverkeer? Is de reistijd mogelijk?

  • Moet er speciale persoonlijke bescherming (speciale kleding, overall, beschermende kleding, enz.) worden gedragen?

2.2. Functionele mogelijkheden

De beperkingen voor werkenden met de ziekte van Crohn zijn te vinden in alle zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd.

Bij een patiënt met de ziekte van Crohn moeten de energetische belastbaarheid, de provocerende factoren en de mogelijkheden zo objectief mogelijk in kaart worden gebracht voordat een goede afweging kan worden gemaakt van de functionele mogelijkheden. Daarbij kan informatie van de curatieve sector wenselijk zijn.

Er kunnen beperkingen bestaan met betrekking tot de volgende activiteiten en vormen van belasting.

FML-itemRubriek
Specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid I-9
   
Vervoer II-10
   
Beschermende middelen III-5
Trillingsbelasting III-8
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden III-9
   
Buigen IV-10
Frequent buigen tijdens het werk IV-11
Torderen IV-12
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk IV-15
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Lopen IV-18
Lopen tijdens het werk IV-19
Trappenlopen IV-20
Klimmen IV-21
Knielen of hurken IV-22
   
Zitten V-1
Zitten tijdens het werk V-2
Staan tijdens het werk V-4
Specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid V-11
   
Werktijden: perioden van het etmaal VI-1
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3
Overige beperkingen ten aanzien van werktijden VI-4

Toelichting op beperkingen:

Bij deze ziekte hoort een wisselend beeld. Perioden van arbeidsongeschiktheid en perioden van geschiktheid wisselen elkaar af. Een ziekteverzuim tot 25% van de werktijd is geen aanleiding tot een afkeuring. 17

Het belangrijkste resultaat van een dossieronderzoek bij 80 GAK-verzekerden in 1999 was dat een hoog percentage van de onderzochte Crohn-populatie volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt werd beschouwd en dat de activiteit van de ziekte daarbij een belangrijke factor was. Van de totale groep die werd onderzocht, re-integreerde 45 personen (56%). Ook bij hen was de activiteit van de ziekte de belangrijkste factor. Van 42 van deze 45 personen was een belastbaarheidprofiel opgesteld. In deze profielen werden voornamelijk de aspecten gescoord die fysiek en psychisch het meest van iemand vergen. De meeste gescoorde aspecten betroffen:

  • 2 t/m 8: staan/lopen/trappenlopen/klimmen en klauteren/knielen, kruipen en hurken/gebogen werken/kortcyclisch buigen en torderen;

  • 10: reiken;

  • 11: bovenhands werken;

  • 13 t/m 15: tillen/duwen en trekken/dragen;

  • 18: koude;

  • 20: temperatuurwisselingen;

  • 24: vibratiebelasting;

  • 28A: werken onder tijdsdruk;

  • 28B: dwingend werktempo.

In 12 belastbaarheidprofielen werd aangegeven dat er door de verzekerde geen wisselende diensten mochten worden verricht. In 37 belastbaarheidprofielen werd een urenbeperking aangegeven die varieerde van 12 tot 32 uur per week; het gemiddelde was 20,3 uur per week. 18

Vanuit de behandelende sector werd over het algemeen ook gepleit voor licht werk in deeltijd. In de literatuur werden hiervoor echter geen aanwijzingen gevonden. 18

2.3. Re-integratieplan

De volgende factoren zouden een rol kunnen spelen bij de re-integratie, zowel tijdens de actieve fase van de ziekte als bij de re-integratie daarna.

Algemene adviezen

  • Voorlichten van leidinggevende en collega’s.

  • Belang van het spoedig opstellen van een probleemanalyse.

  • Betrokkenheid van werkgever en werknemer, die samen het plan van aanpak moeten opstellen.

Persoonsgerichte adviezen

  • Verbeteren van de sociale steun heeft een gunstig effect op de psychologische distress en kan uiteindelijke de gezondheid van mensen met IBD verbeteren. 31

  • Sociale steun in de thuissituatie en/of op het werk: een strategie gericht op het vergroten van de sociale steun kan een gunstige invloed hebben op de psychosociale stress en uiteindelijk de algehele gezondheid van mensen met de ziekte van Crohn verbeteren. 26

  • Op geleide van de afname van de klachten het werk hervatten, voortzetten of uitbreiden. Na een periode van ernstig algemeen ziekzijn (met verlies van (werk)conditie) geleidelijk opbouwen op geleide van de verbetering van de conditie.

Werkgerichte adviezen

  • Toilet in de directe omgeving bereikbaar en beschikbaar.

  • Interventies gericht op aanpassing van de fysieke en psychische belasting:

    • aanpassen van de werktijden, regelmatig werk, in eerste instantie parttime;

    • aanpassen van de arbeidstaken, werkomstandigheden en de energetische belasting.

  • Fysiek en psychisch niet te zwaar belastend werk.

Medische adviezen

De kans op succes van de re-integratie van werknemers met de ziekte van Crohn wordt groter door het bieden van maatwerk bij werkhervatting.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

De tijd die nodig is voor het herstel van de belastbaarheid is sterk afhankelijk van het beloop van de ziekte.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

  • Patiënten met een stoma verzuimden minder en ondervonden minder problemen op het werk dan patiënten zonder stoma.

  • Sommige patiënten voelden zich gediscrimineerd op het werk, vooral patiënten met een stoma en patiënten die in de voedingsindustrie werken.

  • Het herstel na een chirurgische ingreep kan langer duren dan verwacht. 28

  • Medische belemmeringen: zie ook Belemmeringen medisch herstel.

3. Epidemiologie

Zie de tabel voor de incidentie en prevalentie in de algemene bevolking van klachten bij de ziekte van Crohn.

 ManVrouwTotaal
Incidentie 5,15 (nieuwe gevallen per 100.000) 3,6-5,5 3,7-7,6 7,0
Prevalentie (voorkomen per 100.000) 39 49 39-49
WAO-instroom 2002 97 214 311
Aantal meldingen beroepsziekten; % totaal
Percentage van de totale WAO-instroom (2002) 0,23 0,43 0,34

Toelichting en opmerkingen:

  • de ziekte van Crohn wordt in het algemeen op jonge leeftijd gediagnosticeerd, namelijk tussen 15 en 30 jaar. In het verleden werd in een aantal onderzoeken voor de ziekte van Crohn een tweede incidentiepiek op oudere leeftijd gevonden, maar in recente onderzoeken is deze piek niet meer gezien;

  • de piek tijdens de adolescentie en de vroeg volwassen periode is bij de ziekte van Crohn, anders dan bij colitis ulcerosa, voor vrouwen tweemaal zo hoog als voor mannen;

  • bij de ziekte van Crohn is het aantal vrouwelijke patiënten het grootst; 5

  • in 2002 was er bij 60% van de WAO-instromers op grond van de diagnose ziekte van Crohn sprake van volledige arbeidsongeschiktheid;

  • de instroom in de WAZ was op grond van de ziekte van Crohn in 2002 het geval bij 20 patiënten (15 mannen en 5 vrouwen); 30% was volledig arbeidsongeschikt;

  • de instroom in de Wajong op grond van de ziekte van Crohn bedroeg in 2002 totaal 22 patiënten, waarvan 5 mannen en 17 vrouwen; 82% was volledig arbeidsongeschikt; 27

  • Europese onderzoeken suggereren dat ongeveer 75% van de mensen met de ziekte van Crohn fulltime werken; 20

  • mensen in ‘witte boorden’-functies zijn 1,3 maal vaker aangedaan door de ziekte dan werknemers in ‘blauwe boorden’-functies; 22

  • patiënten met IBD hebben over het algemeen een normale levensverwachting. 5

3.1. Trend in de ontwikkeling van cijfers

Risicovolle beroepen (IBD algemeen): niet bekend.

Risicovolle branches/sectoren: niet bekend.

  • Voor de ziekte van Crohn werd in een korte periode (1950-1960) een sterke stijging (vervijfvoudiging) van de incidentie gerapporteerd. Daarna werd een plateaufase bereikt: ongeveer zeven nieuwe gevallen per 100.000 inwoners per jaar. 5

  • De incidentie van de ziekte van Crohn is laag bij mensen met een beroep waarin handarbeid wordt verricht en in het boerenbedrijf, en relatief hoog bij mensen met een zittend beroep met kantoorwerk. 20

  • Bij instrumentmakers, elektriciens, bakkers, technische assistenten, verkopers, kantoorwerkers, werkers in de gezondheidzorg en kapsters komt de ziekte van Crohn vaker voor. 22

  • Bij mensen die fysiek licht zittend werk op kantoor verrichten, komt de ziekte van Crohn vaker voor.20

  • Bij deze verdeling spelen hygiëne en een immunologische factor mogelijk een rol.

4. Verwijzen en samenwerken

De Leidraad verwijzen door de bedrijfsarts is een bruikbaar instrument voor de dagelijkse praktijk en voor elke verwijzing, zowel naar de reguliere zorg als binnen de arbozorg. Het kan daarbij gaan om nadere diagnostiek of om een behandeling door een andere zorgprofessional.

De NVAB heeft basisregels geformuleerd die gelden voor de verwijzing door de bedrijfsarts:

  • de verwijzing is gericht op arbeidsrelevante aandoeningen;

  • de verwijzing is gebaseerd op medisch-inhoudelijke gronden;

  • de verwijzing vindt plaats onafhankelijk van commerciële afspraken van de werkgever en/of de arbodienst;

  • de verwijzing gebeurt op deskundige wijze: bevoegd en bekwaam.

De inhoudelijke kern van de leidraad vormt de verwijsindicatie: wanneer verwijst een bedrijfsarts?

In de leidraad zijn tevens twee hulpmiddelen opgenomen die de bedrijfarts gebruikt bij een verwijzing: de verwijsbrief en een communicatieformulier voor de uitwisseling van medische gegevens.

4.1. Algemene indicaties voor overleg

De belangrijkste factoren die bepalend zijn voor het verloop en die dus belangrijk zijn voor overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts zijn:

  • ernst van de klachten en klachtenevaluatie;

  • inspanningsvermogen;

  • ervaren beperkingen;

  • voedingstoestand.

4.2. Specifieke consultatie of verwijsindicaties

Behalve voor controle zijn er ook specifieke indicaties voor consultatie of verwijzing:

  • bij blijvende twijfel of verminderd inspanningsvermogen als gevolg van de ziekte van Crohn of een ander ziektebeeld;

  • arbocuratieve samenwerking is in al die gevallen geïndiceerd waarin verwijzing naar de tweede lijn heeft plaatsgevonden. Bij consultatie is dit vanzelfsprekend.

4.3. Overleg en verwijsindicaties naar arbodeskundigen

Een werksituatie die moet worden beoordeeld en eventueel moet worden aangepast.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Figuur.

Figuur.

1. Grootste uitstroom in het tweede jaar.

2. bij aanvang registratie (6 weken ziekte) heeft 50% van de patiënten een eerste hervattingspoging gedaan en is minder dan 30% voor de helft hervat.

3. Na 28 weken is 80% van de patiënten weer voor de helft hervat.

4. Er werd uiteindelijk veel vaker een volledige a.o.-percentage in het kader van de WGA toegekend dan een IVA. Blijkbaar schat men in dat er nog geen eindsituatie is bereikt.

11 Ziekte van Crohn

  Aantal weken tot eerste hervatting Aantal weken tot 50% hervatting Aantal weken verzuim
Gemiddeld 13,48 19,82 32,02
Percentiel 25 1 6 12
Mediaan 7 12 21
Percentiel 75 17 24 41
Valid N 429 451 541
% totaal 0.22    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 248 vrouwen 293

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
S 640 Ziekte van Crohn            
toewijzing IVA 5 3795 0,1 6 4388 0,1
toewijzing WGA 42 5306 0,8 51 5768 0,9
toewijzing WGA volledig ao 44 8906 0,5 47 10464 0,4
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 32 11516 0,3 39 11185 0,3
afwijzing aanvraag WIA, herstel 3 1266 0,2 2 1050 0,2
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 1 1286 0,1 3 1980 0,2
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 14 3240 0,4 15 2413 0,6
  141 35322   163 37254  

6. Preventie

6.1. Primaire preventie

Er zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van de aandoening bekend, met uitzondering van de genoemde leefstijlfactoren (zie Behandelplan).

6.2. Secundaire preventie

Over de invloed van stress op IBD (waaronder de ziekte van Crohn) zijn verschillende onderzoeksresultaten beschreven; sommigen geven aan dat er wel een invloed is, 24,26,30 terwijl anderen dat niet konden aantonen. 25

Sociale steun lijkt een gunstige invloed te hebben op het psychologische welzijn en kan uiteindelijk een positief effect hebben op het algemeen welzijn van patiënten met IBD. 31

Er kan niet worden aangegeven welke factoren van belang zijn voor eventuele exacerbaties of remissies.

6.3. Tertiaire preventie

Re-integratie van patiënten met de ziekte van Crohn in het arbeidsproces is een vorm van tertiaire preventie.

Literatuur

1. Codex Medicus. 12e dr. (cd-rom). Zoekwoord ziekte van Crohn.
2. CAS-classificatie voor arbo en SV, classificatie van klachten, ziekten en oorzaken voor bedrijfs- en verzekeringsarts. Den Haag: LISV; 1997.
3. ICD-classificatie.
4. Stokkers P. Roken leidt tot de ziekte van Crohn en niet-roken tot colitis ulcerosa, bij gepredisponeerde personen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(51):2511-2.
5. Russel MGVM, et al. Epidemiologische ontwikkelingen en inzichten met betrekking tot chronische inflammatoire darmziekten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(30):1448-52.
6. Hart W. Het beloop van behandelde colitis ulcerosa. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139(3):142-3.
7. Drenth JPH, Engels LGJB. Visolie bij colitis ulcerosa. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136(30):1476.
8. Pereboom RM, et al. Het ziektebeloop bij colitis ulcerosa. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134(9):438-42.
9. http://www.orthopaedie.nl/professie/voca/lessen/hoofdstuk%252074.htm.
10. Wikipedia NL. Crohn/colitis ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN).
11. Hees PAM van, et al. Een halve eeuw ziekte van Crohn. Ned Tijdschr Geneeskd. 1985;129:150-5.
12. Hogezand RA van. Vademecum 1998;16(47).
13. Geneesmiddelenbulletin 1998;32(4);49-50.
14. Merck Manual, medisch handboek. http://www.merckmanual.nl/. Zoekwoord: ziekte van Crohn.
15. Kennisnetwerk Gezondheid en Arbeid. inflamdarm_omvang.htm.
16. Grool TA, et al. Inflammatoire darmziekten bij 3 oudere patiënten; een onverwachte diagnose bij langer bestaande abdominale klachten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(38):1849-52.
17. Uitspraak Centrale Raad van Beroep d.d. 7 april 1999, nr. 96/10743 AAW.
18. Enneking MRM. Verzekeringsgeneeskundige aspecten van de ziekte van Crohn. Scriptie in het kader van de opleiding tot sociaal geneeskundige voor arbeid en gezondheid, profiel adviserend verzekeringsarts aan de Netherlands School of Public Health te Utrecht. Mei 1999.
19. Sandler RS, et al. Epidemiology of Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 1986;8(2):160-5.
20. Ward FM, et al. Clinical economics review: medical management of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(1):15-25.
21. Cucino C, et al. Occupational mortality from inflammatory bowel disease in the United States 1991-1996. Am J Gastroenterol. 2001;96(4):1101-5.
22. Sonnenberg A. Occupational distribution of inflammatory bowel disease among German employees. Gut. 1990;31(9):1037-40.
23. Sonnenberg A. Disability from inflammatory bowel disease among employees in West Germany. Gut. 1989;30(3):367-70.
24. Porcelli P, et al. Psychological distress and levels of disease activity in inflammatory bowel disease. Ital J Gastroenterol. 1994;26(3):111-5.
25. Li J, et al. Psychological stress and inflammatory bowel disease: a follow-up study in parents who lost a child in Denmark. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):1129-33.
26. Paar GH, et al. The correlation of psychosocial stress and disease activity in patients with Crohn disease and ulcerative colitis. Z Gastroenterol. 1988;26(10):648-57.
27. UWV. Ziektediagnosen bij uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid. UWV; 2002.
28. Wyke RJ, et al. Employment problems and prospects for patients with inflammatory bowel disease. Gut. 1988;29(9):1229-35.
29. College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas. Ziekte van Crohn. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 109.
30. Duffy LC, et al. Lag time between stress events and risk of recurrent episodes of inflammatory bowel disease. Epidemiology. 1991;141-5.
31. Sewitch MJ, et al. Psychological distress, social support, and disease activity in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2001;96(5):1470-9.
32. Oostenbrug LE, et al. Clinical outcome of Crohn’s disease according to the Vienna classification: disease location is a useful predictor of disease course. Eur Gastroenterol Hepatol. 2006;18:255-61.
33. Polle SW, et al. Recurrence after segmental resection for colonic Crohn’s disease. Br J Surg. 2005;92:1143-9.
34. Bokhoven MMJA van, Leverabcessen als complicatie van de ziekte van Crohn. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(28):1584-7.
35. Weersma RK, et al. De behandeling van ernstige colitis ulcerosa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(1):12-7.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven