Ziekte van galwegen en galblaas

Samenvatting

Ziekten van galwegen en galblaas hebben met name betrekking op de aanwezigheid van galsteenlijden. Maligniteiten aan galblaas en galwegen zijn zeldzaam. Minstens 10% van de volwassenen heeft galstenen, de meerderheid hiervan (>80%) is symptoomvrij. Bij asymptomatische galstenen is er geen verdere behandeling noodzakelijk.

Bij symptomen (biliaire koliek, koorts, misselijkheid/braken) is de aangewezen behandeling het verwijderen van de galblaas. Bij voorkeur gebeurt dit laparoscopisch, zo nodig in tweede instantie (na het verdwijnen van de ontstekingsverschijnselen).

Soms dient er eerst een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) plaats te vinden om stenen uit de galwegen te verwijderen.

Herstel na een laparoscopische cholecystectomie duurt meestal enkele dagen; na een week kan een persoon weer lichte werkzaamheden verrichten. Bij een klassieke cholecystectomie duurt het herstel langer. Zware werkzaamheden dienen de eerste zes weken achterwege te worden gelaten.

Galblaascarcinoom en galgangcarcinoom worden vaak pas laat ontdekt. In 2003 werden er in de leeftijdsgroep van 20-65 jaar 37 invasieve en 3 niet-invasieve galblaascarcinomen en 113 invasieve en 2 niet-invasieve galgangcarcinomen vastgesteld. Radicale chirurgische resectie is vaak de enige mogelijkheid tot curatie. Het behandelplan wordt toegespitst op locatie van de tumor, doorgroei in omgevende structuren en de eventuele aanwezigheid van metastasen.

In dit lemma worden eerst de aspecten van diagnose, behandeling en re-integratie beschreven van (a)symptomatisch galsteenlijden (paragraaf 1 en 2). Daarna volgt een aparte beschrijving van de diagnose en behandeling van galblaascarcinoom en galgangcarcinoom, gevolgd door een gezamenlijk stuk over re-integratie van personen die met carcinomen te maken hebben. In de overige paragrafen (3 t/m 6) worden alle ziektebeelden gezamenlijk besproken.

Algemeen

  • CAS-codes: S200 – maligniteit tractus digestivus; S672 – galsteen; S674 – ziekte van galblaas; S679 – ziekte van galwegen

  • ICD-10-codes: C23 – maligne neoplasma van de galblaas; C24 – maligne neoplasma van overige en niet-gespecificeerde delen van galwegen (niet inbegrepen: C22.1 – intrahepatische galwegen); K80 – cholelithiasis; K81 – cholecystitis; K82 – overige ziekten van de galblaas; K83 – overige ziekten van galwegen

Synoniemen

  • Cholelithiasis (galsteenlijden).

  • Cholecystitis (ontsteking van de galblaas).

  • Cholangitis (ontsteking van de galwegen).

  • Galblaascarcinoom.

  • Galgangcarcinoom.

  • Galwegcarcinoom.

A (A)symptomatisch galsteenlijden

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie 1

De meest voorkomende ziekten van galwegen en galblaas worden veroorzaakt door de aanwezigheid van galstenen (cholelithiasis). Veel minder vaak is er sprake van een maligniteit.

Galstenen ontstaan door neerslag en aangroei van galbestanddelen. Er wordt onderscheid gemaakt in cholesterolstenen (>50% cholesterol), gemengde stenen (20-50% cholesterol) en pigmentstenen (<20% cholesterol).

Minstens 10% van de volwassenen heeft galstenen, de meerderheid hiervan (>80%) heeft geen symptomen. Bij cholesterolstenen is sprake van hereditaire aanleg; zij komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en de incidentie neemt duidelijk toe met de leeftijd. Zwarte pigmentstenen komen vooral voor in de galblaas bij chronische hemolyse en levercirrose; bruine pigmentstenen komen vooral voor in de galwegen bij patiënten met herhaalde bacteriële galweginfecties.

Door afsluiting van de galwegen kunnen koliekpijn en ontstekingsverschijnselen ontstaan. Verwijdering van de galblaas, al dan niet laparoscopisch, is de aangewezen behandeling.

Cholecystitis acuta

Cholecystitis acuta ontstaat bijna steeds als complicatie bij galstenen. In minder dan 10% van de gevallen ontbreken galstenen. Cholecystitis acuta wordt aangetroffen na langdurig, postoperatief vasten, bij zwaar getraumatiseerden en vooral bij langdurige parenterale voeding. Het wordt vermoedelijk veroorzaakt door galstase en indikking van gal. Emfysemateuze cholecystitis door anaerobe infectie (Clostridia) is radiologisch herkenbaar door emfyseem van de galblaaswand, soms een waterplasbeeld in de galblaas zelf. Cholecystitis acuta ontstaat gemakkelijk bij diabetici, vaak in afwezigheid van galstenen. Het heeft een acuut toxisch, infectieus verloop.

Cholecystitis chronica

Cholecystitis chronica ontstaat frequent als complicatie bij galstenen. Vaak periodieke subacute opflakkeringen tegen de achtergrond van vage last rechts in de bovenbuik, verbandhoudend met maaltijden.

Cholangitis acuta

Infectieus syndroom met rilkoorts, kolieken in het rechterhypochondrium, (sub)icterus (trias van Charcot) en in het bloed obstructief gestoorde levertests, leukocytose en hoge BSE. In de ernstigste vormen evoluerend naar shock en eventueel coma (pentade van Reynolds).

Cholangitis chronica

Vrijwel altijd secundair aan choledocholithiasis of enige andere stoornis in de galafvloed ter hoogte van de cysticus. Periodieke exacerbaties die lijken op een lichte cholangitis acuta, afgewisseld met symptoomarme perioden.

1.2. Diagnostiek 2,3

  • Kernsymptoom van symptomatisch galsteenlijden is de biliaire koliek, een heftig aanhoudende pijn met bewegingsdrang in de (rechter)bovenbuik gedurende meer dan 30 minuten en korter dan 12 uur.

  • Indien er ook sprake is van misselijkheid, braken en koorts en/of als de pijn langer aanhoudt, is er vaak sprake van cholecystitis.

  • Er is soms een relatie van pijnaanvallen met het tijdstip van de dag (meestal laat in de nacht), met maaltijden, met vet voedsel, met geeuwen.

  • Indien naast de pijn ook koorts, icterus, donkere urine, ontkleurde feces en eventueel jeuk aanwezig is, dan moet men denken aan acute cholangitis.

Predisponerende factoren:

  • Cholesterolstenen en gemengde stenen:

    • genetische en familiaire factoren;

    • toenemende leeftijd;

    • snelle vermagering, langdurig vasten;

    • obesitas;

    • calorierijk, cholesterolrijk dieet;

    • zwangerschap;

    • bepaalde geneesmiddelen (zoals octreotide, ceftriaxon, clofibraat, oestrogenen, orale anticonceptiva);

    • ziekten van het ileum (ziekte van Crohn, resectie ileum);

    • primaire biliaire cirrose;

    • diabetes mellitus.

  • Pigmentstenen:

    • toenemende leeftijd;

    • cirrose ten gevolge van alcoholgebruik;

    • chronische hemolyse;

    • infecties van de galwegen (m.n. met parasieten).

Lichamelijk onderzoek

  • Drukpijn rechtsboven in de buik met vaak een palpabele galblaas zijn tekenen van cholecystitis.
    Soms is er een typische ademhaling: diepe inspiratie wordt soms ingehouden door dan optredende scherp toegenomen pijn (Murphy’s sign).

  • Icterus, ontkleurde ontlasting en theekleurige urine wijzen op obstructie van de galafvoer.

Aanvullend onderzoek 4,5

  • Verdenking symptomatische galstenen:

    • echografie van de galwegen – voor stenen in de galblaas is de sensitiviteit 90-98%, de specificiteit 94-98%;

    • voor het direct aantonen van stenen in de galwegen is de sensitiviteit 27-49%, de specificiteit is hoog: 99-100%.

  • Verdenking op obstructie van galafvloed op basis van stenen:

    • magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP): sensitiviteit >90%, specificiteit 98%;

    • endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP): sensitiviteit 89-96%;
      tijdens ERCP kan vaak tegelijkertijd therapeutisch worden ingegrepen (galwegdrainage).

  • Verdenking op ontsteking aan de galwegen (cholangitis):

    • leukocyten en differentiële telling van bloedcellen;

    • bloedkweek.

  • Verdenking ontsteking aan de galblaas (cholecystitis):

    • leukocyten en differentiële telling van de bloedcellen;

    • echo lever en galwegen: de combinatie galstenen en Murphy’s sign, of galstenen en een verdikte galblaaswand (> 3 mm) is sterk suggestief voor acute cholecystitis. In 90% van de gevallen is er sprake van aanwezigheid van galstenen.

Opmerking

Een X-buikoverzicht is niet geïndiceerd omdat slechts 10-20% van de galstenen voldoende calcium bevat om zichtbaar te zijn.

Differentiaaldiagnose

  • Galsteenkolieken: 2

    • niersteen;

    • cholecystitis;

    • appendicitis;

    • acute pancreatitis;

    • peptisch ulcus;

    • mesenteriaaltrombose;

    • myocardinfarct;

    • pneumonie;

    • oesofagusspasmen.

  • Galblaasontsteking (cholecystitis):

    • acute pancreatitis;

    • acute pyelitis;

    • peptische ulcera (geperforeerd);

    • intestinale obstructie;

    • myocardinfarct;

    • pneumonie;

    • acute appendicitis;

    • hepatitis;

    • leverabces.

1.3. Behandelplan 2,4,6-13

Medische behandeling

  • Milde klachten: Van de patiënten met galstenen is 80% symptoomvrij. Binnen 5 jaar na het vaststellen van de galstenen ontwikkelt 10% alsnog symptomen. Dit percentage stijgt tot 20% bij 20 jaar follow-up. De algemene consensus is dat deze groep geen behandeling behoeft.

  • Matige klachten: Wanneer er eenmaal een biliaire koliek is opgetreden, is de kans op hernieuwde pijnaanvallen groot. Geschat wordt dat 30% van de patiënten symptoomvrij blijft na de eerste aanval. Wanneer de patiënt geen hernieuwde aanval wil riskeren, kan besloten worden tot een electieve laparoscopische cholecystectomie. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van ursodeoxycholzuur de kans op het ontwikkelen van symptomen tijdens de wachttijd op de operatieve ingreep, significant kleiner maakt.

  • Ernstige klachten: Indien er aanwijzingen zijn voor galwegstenen (cholangitis, ernstige biliaire pancreatitis), dan wordt eerst een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met endoscopische sfincterotomie verricht. Soms dienen stenen eerst te worden vergruisd door middel van mechanische lithotripsie. In 90-95% kunnen hiermee de galwegstenen worden verwijderd. Indien verwijdering niet mogelijk blijkt, kan er tijdelijk een endoprothese worden geplaatst. Door het plaatsen van een drain wordt de galafvloed gewaarborgd. In tweede instantie volgt een electieve verwijdering van de galblaas.

  • Acute cholecystitis: Indien mogelijk wordt de galblaas zo spoedig mogelijk verwijderd (bij voorkeur laparoscopisch). Indien de cholecystitis langer dan 5-7 dagen bestaat, wordt voor een conservatieve behandeling gekozen: in een later stadium wordt een cholecystectomie à froiduitgevoerd.

Preventieve adviezen (leefstijl) 3

Het (medicamenteus) behandelen van risicofactoren voor ontstaan (of recidief) van galsteenziekte:

  • snelle vermagering, langdurig vasten;

  • obesitas;

  • calorierijk, cholesterolrijk dieet;

  • bepaalde geneesmiddelen (bijv. contraceptieve steroïden, postmenopausale oestrogenen);

  • diabetes mellitus;

  • cirrose ten gevolge van alcoholgebruik.

1.4. Prognose medisch herstel 4,7-11

  • Bij 80% van de mensen met galstenen treden geen symptomen op. De kans op gecompliceerd galsteenlijden bij asymptomatische galsteendragers is 1-2% per jaar.

  • Bij symptomatisch galsteenlijden is er een indicatie voor cholecystectomie. Voordelen van laparoscopisch ingrijpen: kortere opnameduur, minder pulmonale complicaties, minder postoperatieve pijn, lagere frequentie van postoperatieve ileus en de kortere herstelperiode. Belangrijk nadeel is de hogere frequentie van galwegletsels.

  • Conversie (tijdens een laparoscopische ingreep omschakelen) naar een open procedure vindt plaats bij 5% van de electieve, en 15% van de acute laparoscopische galblaasverwijderingen. Er is een grotere kans op conversie bij extreme adipositas, verklevingen in de bovenbuik, een geschrompelde galblaas met littekenvorming en acute cholecystitis.

1.5. Belemmeringen medisch herstel 3,7

Comorbiditeit

  • Adipositas.

  • Totale parenterale voeding.

  • Ziekten van het ileum (ziekte van Crohn, resectie van een deel van de darm).

  • Metabole stoornissen (o.a. diabetes mellitus, levercirrose, hyperparathyreoïdie).

  • Slechte algemene gezondheid.

Complicaties

  • Galstenen: acute cholecystitis, obstructie-icterus met of zonder cholangitis, acute pancreatitis, galsteenileus en (zeldzaam) galblaascarcinoom.

  • (Laparoscopische) cholecystectomie: wondinfectie, bloeding en cardiopulmonale complicaties.

Leefstijl

  • Eetgewoonte: adipositas, snelle vermagering, vasten.

  • Overmatig alcoholgebruik.

Werkgebonden factoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

De bedrijfsarts bespreekt samen met de werknemer de specifieke taken die hij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij (terugkeer naar) het eigen werk. Kennis van de werkplek maakt deel uit van deze beoordeling.

2.2. Functionele mogelijkheden 14

Met name na een operatieve ingreep kan er sprake zijn van specifieke beperkingen in de belastbaarheid; er is geen verschil in items tussen een laparoscopische en een klassieke ingreep. Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met (a)symptomatisch galsteenlijden vooral te verwachten in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden). Er kunnen belastingsbeperkingen bestaan voor de volgende activiteiten:

FML-itemRubriek
Vervoer II-10
   
Trillingsbelasting III-8
   
Reiken IV-8
Frequent reiken tijdens werk IV-9
Buigen IV-10
Frequent buigen tijdens het werk IV-11
Torderen IV-12
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Overige beperkingen van het dynamisch handelen IV-23
Specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen in arbeid IV-24
   
Afwisseling van houding V-9
Overige beperkingen van statische houdingen V-10
Specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid V-11
   
Werktijd: perioden van het etmaal VI-1
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3
Overige beperkingen ten aanzien van werktijden VI-4

2.3. Re-integratieplan

Het re-integratieplan dient altijd maatwerk te zijn, volledig toegespitst op de specifieke situatie.

Algemeen

  • Het re-integratieplan dient volledig afgestemd te worden met de werkgever. Zo nodig dienen (directe chef en) collega’s geïnformeerd en betrokken te worden, waarbij verwachtingen en belemmeringen besproken dienen te worden.

  • Het is van belang zo spoedig mogelijk een probleemanalyse op te stellen.

Persoonsgerichte adviezen

  • Verhoging van de mogelijkheden tot functioneren.

  • Coping en omgaan met klachten.

  • Eventuele graduele, tijdcontingente aanpak.

Werkgerichte adviezen

  • De belasting in de werkzaamheden dient steeds aangepast te zijn aan de specifieke beperkingen; aanpassingen kunnen gezocht worden in werkomstandigheden, -inhoud, -organisatie, -tijden, -verhoudingen en -voorwaarden.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid 14,15

Na een laparoscopische cholecystectomie kan men gewoonlijk binnen enkele dagen de normale huiselijke bezigheden weer hervatten. De eerste 36 uur na de operatie mag geen gemotoriseerd voertuig worden bestuurd, en mogen geen gevaarlijke machines worden bediend. Meestal kunnen na een week lichte werkzaamheden (bijv. administratie) worden hervat.

Na een klassieke cholecystectomie duurt het herstel langer. Meestal duurt de opname 3-7 dagen. Bij ongecompliceerd herstel kan men na 10-14 dagen de dagelijkse huishoudelijke bezigheden hervatten, evenals lichte werkzaamheden. Zware lichamelijke werkzaamheden dient men de eerste 6 weken te vermijden.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Werkgebonden belemmeringen

  • Kenmerken van het werk: fysiek of mentaal belastend werk, stress.

  • De (gepercipieerde) onmogelijkheid van werk(plek)aanpassingen.

  • De afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid.

  • Onjuiste ideeën bij de werkgever over de beperkingen en het gewenste beleid, daarbij onbekendheid bij de werkgever met tijdcontingente aanpak.

  • (Dreigende) reorganisatie of werkloosheid.

  • Weinig (ervaren) sociale steun.

  • Ontevredenheid over het eigen werk.

  • Ervaren werkgebondenheid van klachten/beperkingen.

Persoonsgebonden belemmeringen (coping)

  • Inadequaat ziektegedrag: passieve of negatieve copingstrategieën; gebrek aan motivatie voor/bereidheid tot verandering of herstelinspanningen.

  • Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan.

  • Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg.

  • Minderwaardigheidsgevoelens.

Belemmeringen in de thuissituatie

  • Fysieke belasting in de privésituatie (zorg voor kleine kinderen of familieleden; hobby).

  • Onvoldoende (fysieke) aanpassingen thuis of privé (hobby, sport).

Medische belemmeringen

Zie paragraaf 1.5.

B Galblaascarcinoom 16

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie

Galblaascarcinoom is een relatief zeldzame tumor, die pas laat symptomen geeft.

Meestal is bij symptomen geen curatie meer mogelijk, met name door snelle hematogene en lymfogene metastasering, en door ingroei in de lever. Metastasering vindt meestal plaats voordat klinische symptomen optreden. Risicofactoren zijn het hebben van galstenen, een hoge leeftijd en een chronische ontsteking van de galblaas. Ook etniciteit, obesitas en multipariteit worden genoemd als risicofactoren. De incidentie is bij vrouwen 2-6 keer zo hoog als bij mannen.

1.2. Diagnostiek

Anamnese

Klachten staan vaak in verband met galsteenlijden. Soms beginnend met biliaire koliekpijn, icterus, anorexie en gewichtsverlies, en spijsverteringsklachten. Soms is er sprake van een palpabele massa.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek wordt de buik onderzocht op aanwezigheid van een palpabele massa, ascites, icterus en krabeffecten.

Aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek: bilirubine, AF, gamma-GT en stollingsonderzoek.

  • Beeldvormend onderzoek: echo abdomen, CT-scan abdomen;

    • eventueel echo-Doppler om vasculaire betrokkenheid vast te stellen;

    • eventueel endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) of magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) bij icterus – vaststellen van eventueel uitbreiding naar de galwegen;

    • eventueel ERCP of percutane transhepatische cholangiografie (PTL) voor preoperatieve drainage eventueel diagnostische laparoscopie voorafgaand aan chirurgie om peritoneale metastasen en lokale tumoruitbreiding te beoordelen;

    • stagering volgens TNM-classificatie.

1.3. Behandelplan

De medische behandeling hangt samen met de TNM-classificatie:

  • T resectabel (T1- en T2-tumoren): Radicale chirurgische resectie is de enige mogelijke curatie bij galblaascarcinoom.

    • T1: in principe is een cholecystectomie voldoende;

    • T2: cholecystectomie met resectie van aanliggend leverweefsel en een lymfklierdissectie.
      Pro memorie: Wanneer per toeval na cholecystectomie galblaascarcinoom stadium T2 wordt vastgesteld, wordt geadviseerd na disseminatieonderzoek alsnog resectie van het aanliggende leverweefsel en een lymfklierdissectie te doen.

  • T irresectabel (T3 en T4 tumoren).

  • T met (lymfogene en hematogene) metastasering.
    Gezien de zeer slechte prognose is chirurgisch ingrijpen twijfelachtig.
    Bij icterus wordt via ERCP of PTC drainage van de galwegen door middel van een stent bewerkstelligd; bij duodenumobstructie kan een duodenumstent geplaatst worden.

Er is geen bewezen plaats voor palliatieve chemotherapie of radiotherapie.

1.4. Prognose medisch herstel

De prognose is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte bij ontdekking. Indien het carcinoom beperkt is tot de galblaaswand is de 5-jaarsoverleving 70-95%, anders is de prognose heel slecht.

Er zijn geen landelijke overlevingscijfers bekend. De hier gebruikte cijfers betreffen de relatieve overleving van kankerpatiënten in Noord-Holland en Flevoland: 17

TNM-stadium5-jaarsoverleving
IA 75%
IB 22%
II 7%
III 2%
IV 1%

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Belemmeringen in het medisch herstel hangen nauw samen met de uitgebreidheid van de ziekte bij ontdekking. Indien operatief ingrijpen geïndiceerd is, is er kans op postoperatieve complicaties (bloeding, infecties, enz.).

Werkgebonden factoren

Zie paragraaf 2.5.

C Galgangcarcinoom 18

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie

Galgangcarcinomen kunnen overal in de galwegen optreden. Ze worden ingedeeld naar lokalisatie: intrahepatisch (richtlijn Levertumoren), perihilair en distaal (richtlijn Pancreastumoren). Van de galgangcarcinomen is 70% perihilair gelokaliseerd (Klatskin-tumoren). De incidentie is in westerse landen 1 op 10 5 , zij neemt toe met de leeftijd en is voor beide geslachten gelijk. Risicofactoren zijn (intrahepatische) galstenen, biliaire stasis, infectie, scleroserende cholangitis en colitis ulcerosa.

Beperkte en laattijdige metastasen. Lokale uitbreiding in de porta hepatis. 1

1.2. Diagnostiek

Bij de anamnese wordt gevraagd naar pijnklachten, icterus, jeuk en anorexie. De voorgeschiedenis en de aanwezigheid van risicofactoren wordt uitgevraagd (zie par. 1.1).

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek wordt verricht naar de aanwezigheid van icterus, krabeffecten en afwijkingen bij het onderzoek van de buik.

Aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek: bilirubine, AT, gamma-GT-bepaling en stollingsonderzoek.

  • Beeldvormend onderzoek:

    • transabdominale echografie, eventueel echo-Doppler voor het vaststellen van vasculaire betrokkenheid;

    • ERCP/MRCP voor bepaling van de uitbreiding langs de galwegen (eventueel preoperatieve drainage);

    • CT-scan abdomen voor stagering, bij verdenking op metastasering; ook CT thorax;

    • eventueel diagnostische laparoscopie voorafgaand aan chirurgie.

  • Voor perihiliaire tumoren (Klatskin) bestaat voor de stagering de Bismuth-classificatie (zie par. 1.3).

Differentiaaldiagnose

Elke vorm van intra- en extrahepatische cholestatische icterus.

1.3. Behandelplan

De medische behandeling hangt samen met de Bismuth-classificatie:

  • T resectabel (Bismuth I-III zonder uitgebreide vasculaire betrokkenheid); behandeling is in principe chirurgisch:

    • type I: lokale resectie van de galweg;

    • type II: lokale resectie van de galweg en resectie leversegment 1;

    • type III: resectie galweg en hemihepatectomie.
      Soms vindt er resectie en reconstructie van de vena portae plaats. Afvloed van de galwegen wordt hersteld door middel van hepaticojejunostomieën.

  • T irresectabel (Bismuth IV).

  • T met metastasen (hematogeen en lymfogeen):

    • endoscopische therapie: stenting van de galwegen;

    • percutane transhepatische drainage (PTD) en inbrengen van een stent.

Er is geen bewezen plaats voor palliatieve chemotherapie of radiotherapie.

1.4. Prognose medisch herstel

De prognose is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte bij ontdekking.

Gemiddeld 15% 5-jaarsoverleving, maar dit is sterk afhankelijk van de operabiliteit.

Levertransplantatie in zeer geselecteerde gevallen.

Er zijn geen landelijke overlevingscijfers bekend. De hier gebruikte cijfers betreffen de relatieve overleving van kankerpatiënten in Noord-Holland en Flevoland: 17

TNM-stadium5-jaarsoverleving
I 18%
II 9%
III 3%
IV 2%

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Comorbiditeit

Colitis ulcerosa.

Complicaties

Postoperatieve mortaliteit is door complicaties als bloeding, infectie en leverinsufficiëntie 7-15%.

Werkgebonden factoren

Zie paragraaf 2.5.

2. Re-integratie galblaascarcinoom en galgangcarcinoom

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden 17,18

De bedrijfsarts bespreekt samen met de werknemer de specifieke taken die hij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij hervatting van of re-integratie naar het eigen werk. Kennis van de werkplek maakt deel uit van deze beoordeling.

Er zijn aanwijzingen dat bepaalde chemicaliën (PCB’s, bestrijdingsmiddelen) een verhoogde kans geven op maligniteiten van galblaas en galwegen. Vanwege de lage incidentie is een eenduidige relatie echter nooit vastgesteld.

2.2. Functionele mogelijkheden

De functionele mogelijkheden zijn zeer sterk afhankelijk van het individuele behandelplan.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met galblaascarcinoom en galgangcarcinoom vooral te verwachten in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden). Na een in principe curatieve resectie dient men met de volgende items rekening te houden:

FML-itemRubriek
Vervoer II-10
   
Trillingsbelasting III-8
   
Reiken IV-8
Frequent reiken tijdens werk IV-9
Buigen IV-10
Frequent buigen tijdens het werk IV-11
Torderen IV-12
Duwen of trekken IV-13
Tillen of dragen IV-14
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk IV-16
Overige beperkingen van het dynamisch handelen IV-23
Specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen in arbeid IV-24
   
Afwisseling van houding V-9
Overige beperkingen van statische houdingen V-10
Specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid V-11
   
Werktijden: perioden van het etmaal VI-1
Werktijden: uren per dag VI-2
Werktijden: uren per week VI-3
Overige beperkingen ten aanzien van werktijden VI-4

2.3. Re-integratieplan

Het re-integratieplan dient altijd maatwerk te zijn, volledig toegespitst op de specifieke situatie.

Algemeen

  • Het re-integratieplan dient volledig afgestemd te worden met de werkgever. Zo nodig dienen (directe chef en) collega’s geïnformeerd en betrokken te worden. Verwachtingen en belemmeringen dienen besproken te worden.

  • Het is van belang zo spoedig mogelijk een probleemanalyse op te stellen.

Persoonsgerichte adviezen

  • Verhoging van de mogelijkheden tot functioneren.

  • Coping en omgaan met klachten.

  • Eventuele graduele, tijdcontingente aanpak.

Werkgerichte adviezen

De belasting in het werk dient aangepast te zijn aan de specifieke beperkingen; gezocht kan worden naar aangepaste werkomstandigheden, -inhoud, -organisatie, -tijden, -verhoudingen en -voorwaarden.

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

Herstel van de belastbaarheid hangt specifiek samen met het specifieke individuele behandelplan.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Werkgebonden

  • Kenmerken van het werk: fysieke of mentale veeleisendheid, stress.

  • (Gepercipieerde) onmogelijkheid van werk(plek)aanpassingen.

  • Afwezigheid van een adequaat verzuim en werkhervattingsbeleid.

  • Onjuiste ideeën bij de werkgever over de beperkingen en het gewenste beleid daarbij.

  • Onbekendheid bij de werkgever met tijdcontingente aanpak.

  • (Dreigende) reorganisatie of werkloosheid.

  • Weinig (ervaren) sociale steun.

  • Ontevredenheid over het eigen werk.

  • Ervaren werkgebondenheid van klachten/beperkingen.

Persoonsgebonden (coping)

  • Inadequaat ziektegedrag: passieve of negatieve copingstrategieën; gebrek aan motivatie voor/bereidheid tot verandering of herstelinspanningen.

  • Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan.

  • Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg.

  • Minderwaardigheidsgevoelens.

Belemmeringen in de thuissituatie

  • Fysieke belasting in de thuissituatie (zorg voor kleine kinderen of familieleden; hobby).

  • Onvoldoende (fysieke) aanpassingen thuis of privé (hobby, sport).

Medische belemmeringen

Zie paragraaf 1.5.

3. Epidemiologie

Incidentie en prevalentie

  • Asymptomatische galstenen 2,4 
    Ten minste 10% van de volwassenen heeft galstenen; 80% hiervan heeft geen symptomen.
    Prevalentie van galstenen neemt toe met de leeftijd. De prevalentie is bij vrouwen anderhalf keer hoger dan bij mannen.
    Bij ongeveer 10-15% van de patiënten met stenen in de galblaas ontwikkelen zich ook stenen in de galwegen.

  • Symptomatisch galsteenlijden 
    Ongeveer 10% van de galsteendragers krijgt bovenbuikspijn (ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden); de kans op gecompliceerd galsteenlijden (cholecystitis, choledocholithiasis of cholangitis, of acute pancreatitis) is 1-2% per jaar.

Ziekten galblaas/galwegen

 ManVrouwTotaal
WAO-instroom 2002      
aantal 18 57 75
% van totaal 0,04% 0,1% 0,08%

* Omvat de CAS-codes S672, S674 en S679.

Galblaascarcinoom 19

 ManVrouwTotaal
Incidentie (per 100.000) in 2003, leeftijd 20-64 jaar* 0,20 0,54 0,37
10-jaars prevalentie (per 100.000) in 2003, leeftijd 20-95+ jaar 0,30 3,1 1,7

N.B.: Incidentie betreft alleen invasieve tumoren.

N.B.2: Prevalentie betreft galblaaskanker in het algemeen (bewerkte gegevens van Nederlandse IKA kankerregistratrie, www.ikcnet.nl).

Galgangcarcinoom

 ManVrouwTotaal
Incidentie (per 100.000) in 2003, leeftijd 20-64 jaar* 1,2 1,1 1,1
10-jaarsprevalentie (per 100.000) in 2003, leeftijd 20-95+ jaar 5,4 4,8 5,1

N.B.: Incidentie betreft alleen invasieve tumoren.

N.B.2: Prevalentie betreft galgangkanker in het algemeen (bewerkte gegevens van Nederlandse IKA kankerregistratrie, www.ikcnet.nl).

Toelichting

Galblaascarcinoom en galgangcarcinoom hebben geen eigen CAS-code waardoor niet bekend is hoeveel mensen in de WAO terecht zijn gekomen vanwege een van deze tumoren.

  • Galblaascarcinoom 16,17,19,20 
    De totale incidentie van galblaascarcinoom is bij vrouwen 2-6 maal hoger. Het totale risico is 1 op de 2000 bij mannen en 1 op de 800 bij vrouwen. Galblaascarcinoom komt vooral voor in de leeftijdsgroepen vanaf 45 jaar. In 2003 werden er in de leeftijdsgroep van 20-65 jaar 37 invasieve (10 mannen en 27 vrouwen) en 3 niet-invasie galblaascarcinomen vastgesteld. In hetzelfde jaar overleden er in die leeftijdsgroep 22 mensen vanwege galblaaskanker.

  • Galgangcarcinoom 17-19 
    De totale incidentie van het galgangcarcinoom in westerse landen is 1:100.000, neemt toe met de leeftijd en is voor beide geslachten gelijk. Het totale risico voor mannen en voor vrouwen bedraagt 1 op 400. In 2003 werden er in de leeftijdsgroep van 20-65 jaar 113 invasie galgangcarcinomen (60 mannen en 53 vrouwen) en 2 niet-invasie galgangcarcinomen vastgesteld. In hetzelfde jaar overleden er in die leeftijdsgroep 45 mensen vanwege een galgangkanker.

  • Risicovolle beroepen: PCB’s, bestrijdingsmiddelen. 21

  • Risicovolle branches/sectoren: chemische industrie, agrarische sector.

4. Verwijzen en samenwerken 22,23

In de fase van probleemoriëntatie en diagnostiek:

  • bedrijfsarts/huisarts verwijst naar de tweede lijn voor aanvullend onderzoek of als er onvoldoende feitelijke informatie is om tot een diagnose te komen;

  • bedrijfsarts verwijst naar huisarts/specialist bij (het ernstige vermoeden op) aandoeningen die (directe) beoordeling en behandeling door de curatieve sector vereisen.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval)  weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 10,94 15,42 24,39
Percentiel 25 1 6 10
Mediaan 6 10 16
Percentiel 75 13 17 27
Valid N 185.778 195.689 244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Figuur.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Figuur.

Figuur.

Zoals te verwachten is het herstel bij galblaasproblemen over het algemeen snel en is een groot deel van de mensen( al of niet na een medische ingreep) na 6 weken alweer ( gedeeltelijk ) aan het werk. Wia instroom met deze diagnose is er eigenlijk niet..

8 in 2006 en 14 in 2007 .

35 Ziekten van galwegen en galblaas

 Aantal weken tot eerste hervattingAantal weken tot 50% hervattingAantal weken verzuim
Gemiddeld 8,17 11,55 16,02
Percentiel 25 1 6 9
Mediaan 6 9 12
Percentiel 75 11 14 18
Valid N 733 772 960
% totaal 0.39    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 370 vrouwen 590.

.

Er is minimale WIA/ WGA instroom (CAS S 627 , S674 , S679 )

Figuur.

Figuur.

De uitstroomcurve laat zien dat het herstel over het algemeen lang duurt. Een groot % hervat na het eerste jaar. De Wia instroom is relatief hoog

Hieruit kan geconcludeerd worden dat als het verzuim langer dan 2 jaar duurt de prognose tot werkhervatting slecht is.

34 Maligniteit tractus digestivus

  Aantal weken tot eerste hervatting Aantal weken tot 50% hervatting Aantal weken verzuim
Gemiddeld 26,89 36,05 48,30
Percentiel 25 1 15 20
Mediaan 17 29 39
Percentiel 75 41 50 61
Valid N 540 547 797
% totaal 0.32    

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

omschrijvingaantal 2006Totaal 2006Perc 2006Aantal 2007Totaal 2007Perc 2007
toewijzing IVA 138 3795 3,6 184 4388 4,2
toewijzing WGA 47 5306 0,9 85 5768 1,5
toewijzing WGA volledig ao 94 8906 1,1 105 10464 1
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk 41 11516 0,4 56 11185 0,5
afwijzing aanvraag WIA, herstel 5 1266 0,4 3 1050 0,3
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden   7     6  
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen 4 1286 0,3 12 1980 0,6
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend 9 3240 0,3 11 2413 0,5
Overzicht voor 'Diagnodecode' = S200 (8 detailrecords)            
Totalen 338 35322 1 456 37254 1,2

6. Preventie 2-4

Primaire preventie

  • Primaire preventie kan gevonden worden in de leefstijl, waarbij aandacht wordt besteed aan voor galstenen predisponerende factoren zoals adipositas, snelle vermagering, vasten, het gebruik van cholesterolrijk voedsel, het overmatig gebruik van alcohol waardoor levercirrose kan ontstaan.

  • Dieetadvies:

    • goede en gevarieerde voeding (Schijf van Vijf);

    • vezelrijk dieet;

    • vochtopname ten minste 1,5 liter per dag;

    • gewicht op het juiste peil houden.

Secundaire preventie

PAGO/PMO-indicatie – er is geen plaats voor screening op maligniteiten van galblaas en galwegen.

Literatuur

1. Feenstra L, Meinders AE, Schil PEY Van, Vandenbroucke JP (red.). Codex Medicus. Doetichem: Elsevier, 2005, 12e druk.
2. Diagnostisch kompas – zie www.diagnostischkompas.nl.
3. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician. 2000;61(6):1673-80, 1687-8.
4. Bergman JJ, Bruno MJ, Berge Henegouwen GP van. De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(2):69-74.
5. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2006;12(20):3162-7 (www.wjgnet.com).
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD005440.
7. Schiphorst AH, Vesselink MG, Venneman NG, Go PM. Symptomatisch galsteenlijden: een indicatie voor operatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(44):2405-9.
8. Richtlijn Heelkunde Galsteenziekte.
9. http://nvvh.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_635_TICH_R166214595424087.
10. Venneman NG, Besselink MG, Keulemans YC, et al. Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy. Hepatology. 2006;43(6):1276-83.
11. Keus F, Jong JA de, Gooszen HG, Laarhoven CJ van. Laparascopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006231.
12. Keus F, Jong JA de, Gooszen HG, Laarhoven CJ van. Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006229.
13. Keus F, Jong JA de, Gooszen HG, Laarhoven CJ van. Small-incison versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004788.
14. Oikkonen M, Purola-Lofstedt M, Makinen MT, Aromaa U. Convalescence in the first week after laparoscopic cholecystectomy: results from a detailed questionnaire on morbidity and recovery of daily activities. Surg Endosc. 2001;15(1):94-7.
15. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001;136(8):917-21.
16. Richtlijn galblaascarcinoom: http://www.oncoline.nl/.
17. www.ikcnet.nl (Cijfers, overleving, IKA).
18. Richtlijn galgangcarcinoom: http://www.oncoline.nl/.
19. www.ikcnet.nl (Cijfers, incidentie, landelijk).
20. Randi G, Franceschi S, Vecchia C La. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors. Int J Cancer. 2006;118(7):1591-602.
21. Prince MM, Hein MJ, Ruder AM, et al. Update: cohort mortality study of workers highly exposed to polychlorinated biphenyls (PCBs) during the manufacture of electrical capacitors, 1940-1998. Environ Health. 2006;5:13 (http://www.ehjournal.net/content/5/1/13).
22. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Leidraad verwijzen door de bedrijfsarts. Amsterdam: NVAB Richtlijnen, 2004.
23. http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_340_TICH_R159300321694380.
24. Maag Lever Darmstichting: http://www.mlds.nl.
   

Terug    Tip-een-vriend!    Naar boven