Aspecifieke CANS (RSI)

• CAS-code: L684 – RSI van schouder/bovenarm; L685 – RSI van elleboog/onderarm; L686 – RSI van pols en hand

• ICD-10-code: M70.9

Aspecifieke CANS zijn klachten van het bewegingsapparaat in arm, nek en/of schouder waaraan geen acuut trauma of een systemische ziekte ten grondslag ligt.

De belangrijkste klachten zijn:

• pijn;

• vermoeidheid;

• kramp, tintelingen;

• doof gevoel;

• stijfheid;

• irritatie;

• prikkelingen en krachtsverlies.

De anamnese wordt gestructureerd afgenomen, met aandacht voor de volgende punten:

• pijnklachten:

  • plaats en uitstraling;

  • pijn in relatie tot bewegingen van hand, arm of nek;

  • duur en verloop van de pijn;

  • ontstaan van de pijn en provocerende factoren in werk of sport;

  • voorafgaan van een trauma;

  • ernst van de pijn en ervaren hinder zoals verstoorde nachtrust;

  • duur en ernst van pijnklachten in het verleden;

  • mate van ervaren beperkingen;

• bijkomende ziekteverschijnselen in verband met niet-lokale oorzaken, zoals systemische aandoeningen of referred pain;

• psychologische factoren die kunnen wijzen op chronisch pijngedrag en/of irreële cognities of psychische problemen, zoals angst om te bewegen en depressie of angststoornis.

Lichamelijk onderzoek bij aspecifieke CANS wordt om de volgende redenen uitgevoerd:

• om specifieke CANS uit te sluiten;

• om een indruk te krijgen van de beperkingen;

• omdat het onderzoek tegemoet komt aan de verwachtingen van de patiënt.

Bij aspecifieke CANS is aanvullend onderzoek niet aan de orde. Voor het vaststellen van eenspecifieke CANS kan een aanvullend onderzoek worden overwogen. Voor de aard van het onderzoek zie de specifieke aandoening.

Alle aandoeningen die gerekend worden tot de specifieke CANS (zie bij definitie).

Bij de behandeling van aspecifieke CANS wordt gekozen voor een aspecifieke benadering waarbij oefeningen ter versterking van de spieren of ter vergroting van de mobiliteit van een gewricht een belangrijke rol spelen.

Van de meeste aandoeningen van het bewegingsapparaat die gepaard gaan met chronische pijnklachten wordt aangenomen dat pijngedrag een belangrijke rol speelt bij het in stand houden van de klachten. De begeleiding en de behandeling is daarom in het bijzonder gericht op het voorkomen van chronisch pijngedrag.

De prognose verslechtert indien:

• sprake is van aspecifieke klachten in plaats van specifieke klachten;

• de klachten langer duren dan drie maanden;

• de werkomstandigheden belastend zijn;

• veel pijn of beperking wordt ervaren.

• Vertraagd herstel door co-morbiditeit: de aanwezigheid van depressieve klachten wordt als een ongunstige prognostische factor beschouwd. 2

• Vertraagd herstel door complicaties: niet van toepassing.

• Leefstijl: er zijn geen specifieke leefstijlen die het medisch herstel zouden belemmeren.

• Werkfactoren: zie Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting.

Aandachtspunten zijn: 

• duur van de activiteiten per dag en per week en relatie met (pijn)klachten;

• werkdruk, arbeidsverhoudingen en sfeer op het werk;

• belastende activiteiten buiten het werk.

Vraag naar werk en fysieke werkomstandigheden en gebruik hiervoor de checklist fysieke belasting van de NVAB richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek.

Aandachtspunten zijn:

• fysieke factoren: houding, herhaalde beweging en kracht;

• fysische factoren: vibratie en koude;

• niet-fysieke factoren: verhouding tussen werk en rust en psychosociale factoren.

• Persoonsgebonden factoren als het omgaan met stress, het stellen van grenzen, lichaamsbouw en algemene conditie zouden een predisponerende werking kunnen hebben voor aspecifieke CANS, maar hiervoor zijn in de literatuur geen bewijzen gevonden.

• Perfectionisme komt bij mensen met aspecifieke CANS vaker voor dan in de algemene bevolking en is daarmee niet specifiek voor aspecifieke CANS.

• Arousal en angstreacties kunnen leiden tot een musculaire cocontractie. Daardoor kunnen zogenaamde stapeleffecten ontstaan. Door deze effecten schieten de normale herstelmogelijkheden tekort en ontstaan pijn, vermoeidheid, verstoorde vegetatieve functies en afwijkende sensaties.

De oorzaak van aspecifieke CANS is multifactorieel bepaald. Dat betekent dat in het werk zowel fysieke als niet-fysieke factoren een rol spelen bij het ontstaan van deze aandoening.

In de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de beperkingen voor werknemers met aspecifieke CANS te vinden in de rubrieken II, III en IV. Het gaat om de volgende items:

• Interventies zijn gericht op activering. Geef uitleg over het ontbreken van medisch ernstige oorzaken van de klachten om de cirkel van angst om te bewegen te doorbreken.

• Benadruk dat de prognose gunstig is. Er is geen reden om aan te nemen dat blijvende invaliditeit en chronische klachten frequent voorkomen.

• Adviseer het werk zo veel mogelijk vol te houden, maar adviseer zo nodig ook de activiteiten die pijn veroorzaken tijdelijk te staken.

• Adviseer het werk gedurende maximaal twee weken te staken als sprake is van extreme opvattingen over verantwoordelijkheid en perfectionisme. Maak vervolgens een tijdgebonden werkhervattingsplan, met een schema van opklimmende activiteiten.

• Maak, als sprake is van verzuim, ook een tijdgebonden werkhervattingsplan. Bij veel pijn of beperkingen wordt een langere periode in acht genomen om tot een volledige werkhervatting te komen.

• Voer indien nodig een werkplekonderzoek. De werkplekdeskundige geeft adviezen, gebaseerd op voorafgaand onderzoek, over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbetering.

• Besteed aandacht aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen een gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

• Maak spierspanning inzichtelijk met behulp van myofeedback (myofeedback wil zeggen dat men informatie krijgt over dat wat de spier doet).

De persoonlijke motivatie bepaalt mede de werkhervatting. Prognostische factoren voor het ontstaan van langdurig verzuim zijn een hoger verzuim in het voorafgaande jaar aan de huidige episode en de belastende werkomstandigheden. Bij werknemers met een langdurig verzuim (>1 jaar) worden in de literatuur als prognostische factoren genoemd: het ontbreken van sociale ondersteuning op het werk, fysieke belasting, pijnintensiteit en depressieve klachten. 

• Repeterend en fysiek zwaar werk.

• Monotone werkhouding en werk met geheven armen.

• Minder mogelijkheden tot persoonlijke ontwikkeling en minder invloed op het werk.

• Onvrede en gebrek aan sociale ondersteuning.

• Te lange blootstellingsduur aan een bepaalde handeling.

• Persoonsgebonden factoren als het omgaan met stress, het stellen van grenzen, lichaamsbouw en algemene conditie zouden een predisponerende werking kunnen hebben voor aspecifieke CANS, maar hiervoor is geen bewijslast gevonden in de literatuur.

• De eigenschap perfectionisme komt vaker voor bij mensen met aspecifieke CANS in verhouding tot de algemene bevolking en is daarmee niet specifiek voor aspecifieke CANS.

Ook tijdens privéactiviteiten kan een werknemer worden blootgesteld aan fysieke en niet-fysieke risicofactoren.

Zie Belemmeringen medisch herstel.

Toelichting en opmerkingen:

• Prevalentie: bijna 30% van de Nederlandse beroepsbevolking heeft aspecifieke CANS-gerelateerde klachten. Bij 24% van de werkenden verdwijnen de klachten ’s avonds en in het weekend niet. Bij slechts 5% van de werkenden leidt dit tot daadwerkelijk verzuim.

• Leeftijd: er is geen verschil in het voorkomen van CANS-klachten in de diverse leeftijdsgroepen. Dat geldt zowel voor de nek- en schouderklachten als voor de elleboog-, pols- en handklachten. Wel is er verschil in het voorkomen van medische consumptie door CANS-klachten. Vooral in de leeftijdsgroep van 45 tot en met 54 jaar is het percentage CANS-klachten dat gepaard gaat met medische consumptie significant hoger. Wanneer de klachten uitgesplitst worden naar nek- en schouderklachten en naar elleboog-, pols- en handklachten blijkt de leeftijdsgroep van 45 tot en met 54 jaar op beide typen klachten het meest ongunstig te scoren.

• Geslacht: meer vrouwen dan mannen hebben aspecifieke CANS-klachten (48 versus 36%), maar bij het verzuim door aspecifieke CANS is er geen verschil tussen mannen en vrouwen. Van het aantal verzuimende vrouwen noemt een iets groter percentage aspecifieke CANS als reden voor het verzuim dan mannen, maar dit verschil is niet groot (9 versus 6%). Wel komen van het aantal werkende personen meer dan twee keer zoveel vrouwen in de WAO (door aspecifieke CANS) als mannen. Per 1000 verzekerde werknemers zal dit verschil nog groter zijn, omdat het totaal aantal werkende vrouwen kleiner is dan het aantal werkende mannen. Hieruit wordt geconcludeerd dat vrouwen een risicogroep vormen. Preventie van verzuim, maar vooral WAO-intrede bij vrouwen moet bijzondere aandacht krijgen, zowel in het algemeen als op het gebied van aspecifieke CANS.

• Nederland in vergelijking met Europa: aspecifieke CANS komt in Nederland niet vaker voor dan in andere West-Europese landen. Op grond van een survey van de European Foundation for the living and working conditions blijken nek-, schouder- en armklachten in Finland, Zweden, Denemarken, Ierland, Griekenland en Italië vaker voor te komen dan in Nederland. Er zijn geen cijfers beschikbaar over de verschillen in arbeidsongeschiktheid door arm-, nek- en schouderklachten in de Europese landen. 

• Aspecifieke CANS is een van de meest voorkomende beroepsgerelateerde aandoeningen. 6,7 Het natuurlijke beloop van de klachten lijkt vergelijkbaar met of enigszins gunstiger dan het verloop van rugklachten. Dat wil zeggen dat een groot aantal mensen klachten of symptomen heeft, maar dat het merendeel van hen snel herstelt of er relatief weinig hinder van ondervindt bij de dagelijkse activiteiten. Een klein deel van de mensen met klachten en symptomen neemt vervolgens het grootste deel van de medische consumptie en langdurig ziekteverzuim voor zijn rekening.

• Uit de resultaten van een TNO Arbeidssituatie Survey blijkt dat in 2001 26% en in 2002 28% van de werknemers langdurige of regelmatige klachten had aan nek, schouder of arm. Het onderzoek laat het volgende beeld zien: één op de vijf werknemers heeft klachten; de helft daarvan (één op de tien in totaal) gaat met de klachten naar de dokter, slikt medicijnen of ervaart beperkingen in het dagelijks functioneren, en één op de honderd mensen verzuimt meer dan drie maanden.

Risicovolle beroepen: beeldschermwerkers (typisten, maar bijvoorbeeld ook CAD-tekenaars), baliemedewerkers, caissières, kappers, naaisters, koks, keukenpersoneel, postbodes, werknemers in de vis-, vlees- en pluimvee-industrie, lopendebandmedewerkers, machinebankwerkers, voegers, metselaars en overige bouwvakkers, beroepsmusici (bijvoorbeeld strijkers).

Risicovolle branches/sectoren: schoonmaakindustrie, textielindustrie, de industriële sector waar steen, glas en aardewerk wordt gemaakt, administratieve sector, IT-sector.

Op basis van overzichten van risicofactoren heeft de NVAB de Checklist Fysieke Belasting opgesteld. Op basis van deze checklist kan de bedrijfsarts een werkplekonderzoek adviseren.

Gezien het beperkte bewijs voor de effectiviteit van therapieën in de vorm van oefeningen, ergonomische aanpassingen of manipulatie van de wervelkolom, wordt geadviseerd terughoudend te zijn met verwijzen.

Wanneer persoonsgebonden psychische factoren een belangrijke rol spelen (zoals perfectionisme of de neiging om te hoge eisen te stellen) kan verwijzing naar een psycholoog zinvol zijn.

Verwijs door naar een fysiotherapeut met kennis van graded activity voor een tijdgebonden activerende behandeling indien binnen drie weken geen werkhervatting plaatsvindt. Verwijzing voor een multidisciplinaire behandeling vindt plaats wanneer een werknemer na drie maanden het werk nog niet heeft hervat.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• Vermindering van de belangrijkste risicofactoren – te weten kracht en frequentie bij werk met repeterende armbewegingen en aaneengesloten duur bij beeldschermwerk – is een belangrijke maatregel om aspecifieke CANS te voorkomen. Dat kan door pauzes, afwisseling van werkzaamheden en door minder lang achter elkaar door te werken.

• Verschillende onderzoeken tonen aan dat micropauzes een gunstig effect hebben. Bij computergebonden werkzaamheden blijkt het nemen van pauzes van 30 seconden elke 20 minuten een gunstiger effect op spierspanning en pijnklachten te hebben dan dezelfde pauzes elke 40 minuten of op eigen initiatief.

• Uit een review blijken interventies gericht op het wegnemen van psychische belasting in het werk niet erg effectief. Desondanks adviseert de NVAB bij werknemers die stress ervaren van belastende factoren in het werk ook interventies uit te voeren die gericht zijn op het verminderen van dezelfde factoren.

• Bedrijfsbewegingsprogramma’s kunnen bijdragen aan de preventie van bewegingsapparaatklachten, onder andere nek- en schouderklachten. Het stimuleren van meer lichamelijke activiteit kan bijdragen aan het voorkomen van aspecifieke CANS.