Distorsie en luxatie

• CAS-codes: L552 – distorsie van de pols; L555 – distorsie van de enkel; L559 – overige distorsies; L551 – luxatie schoudergordel; L554 – luxatie van patella; L558 – overige luxaties

• ICD-10-codes: S03 – dislocation, sprain and strain of joints and ligament of head; S13 – dislocation, sprain and strain of joints and ligament at neck level; S23 – dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of thorax; S33 – dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of lumbar spine and pelvis; S43 – dislocation, sprain and strain of joints and ligament of shoulder girdle; S53 – dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of elbow; S63 – dislocation, sprain and strain of joints and ligaments at wrist and hand level; S73 – dislocation, sprain and strain of joint and ligaments of hip; S83 – dislocation, sprain and strain of joint and ligaments of knee; S93 – dislocation, sprain and strain of joint and ligaments at ankle and foot level; T03 – dislocation, sprain and strain involving multiple body regions

• Contusie.

• Verstuiking.

• Distorsio.

• Verzwikken.

• Door de enkel/knie (ge)gaan.

• Inversietrauma.

• Supinatietrauma.

• Uit de kom.

• APS: acute primaire schouderluxatie.

• APPS: acute primaire posterieure schouderluxatie.

• APAS: acute primaire anterieure schouderluxatie.

In dit lemma wordt vooral ingegaan op de distorsie van de enkel en luxatie van de schouder.

Enkelbandletsel (verdenking van): een verzwikking van de enkel kan leiden tot een traumatische beschadiging van een of meer enkelbanden/ligamenten; bij een enkeldistorsie is het kapselapparaat intact (hooguit opgerekt). Er worden, afhankelijk van de ernst van de beschadiging van de ligamenten, drie graden onderscheiden:

• Graad 1: distorsie of overrekking, waarbij op microscopisch niveau beschadigingen zijn opgetreden. Er is nauwelijks een abnormale speling aanwezig.

• Graad 2: partiële verscheuring of ruptuur.

• Graad 3: volledig verscheuring.

Een luxatie is een complete scheiding van de gewrichtsvlakken. Bij een subluxatie is er sprake van een niet-complete scheiding van de gewrichtsvlakken.

De eerste luxatie is de primaire luxatie; elke volgende luxatie is een recidiefluxatie.

Er wordt hier vooral gesproken over de APAS: Acute Primaire Anterieure Schouderluxatie.

• Belastbaarheid direct na het trauma: een belastbare enkel (minimaal vier stappen) reduceert het risico op een fractuur.

• Aard van het trauma (inversie, eversie, rotatie, dorsiflexie).

• Tijdsduur sinds het trauma.

• Pijn (ernst, lokalisatie).

• Aard en tijdsduur van de zwelling: snelheid waarmee de zwelling optreedt: <2 uur: hemartrose; >6 uur hydrops (in andere bronnen wordt als grens <12 uur = hemartrose aangehouden).

• Was er sprake van een hoogenergetisch letsel, bijvoorbeeld foutief neerkomen na een sprong of bij sport, of een laagenergetisch letsel, bijvoorbeeld verstappen? Een hoogenergetisch letsel betekent een groter risico op schade en restklachten.

• Beloop van deze verschijnselen.

• Maatregelen sinds het trauma.

• Voorgeschiedenis: trauma(ta) in het aangedane gewricht, pre-existente instabiliteit.

• Het snel ontstaan van zwelling duidt op een hematoom en daarmee op een fractuur of bandruptuur.

• Bij de APAS (acute primaire anterieure schouderluxatie) zal de patiënt aangeven dat na een val of een bepaalde beweging van de schouder per acuut pijn en een volledige functiebeperking zijn opgetreden.

• De patiënt klaagt dat iedere poging tot bewegen pijnlijk en niet mogelijk is.

• Het ontstaansmechanisme van de luxatie, maar ook armdominantie, werkzaamheden en eventueel sportbeoefening van de patiënt kunnen in de anamnese worden uitgevraagd.

• Ook is het zinvol naar hyperluxatiekenmerken te vragen.

• Eerdere verstuikingen.

• Lopen op een hobbelig pad.

• Sporten met een hoog risico op inversietrauma zijn: zaalsporten, voetbal, basketbal, parachutespringen en veldhockey.

• Sport is, vooral bij jongeren (mannen), de belangrijkste oorzaak van acute primaire schouderluxaties. Bij ouderen (vrouwen) is een valincident thuis meestal de oorzaak.

• Het fysisch-diagnostisch onderzoek in de eerste fase na het ongeval (binnen 48 uur) is weinig betrouwbaar. De mate van zwelling is sterk wisselend, terwijl hematoomverkleuring in de eerste fase (nog) niet zichtbaar is. De pijn is meestal diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar, terwijl vanwege deze pijn en zwelling functieonderzoek moeilijk is.

• Het onderzoek is in eerste instantie gericht op het zoeken naar aanwijzingen voor een fractuur. Zijn daar geen aanwijzingen voor, dan dient te worden bepaald of er sprake is van geruptureerde gewrichtsbanden.

• De patiënt ondersteunt vaak de aangedane arm met de andere hand.

• Bij inspectie valt op dat de schoudercontour veranderd is. Het laterale gedeelte vervlakt en het acromion steekt relatief uit.

• Er is sprake van zwelling aan de voorzijde van de schouder.

• De arm staat meestal in een dwangstand met iets abductie.

• Er is functieverlies.

• Ervaren zorgverleners zijn in staat om op grond van anamnese en klinisch onderzoek de diagnose APAS waarschijnlijk te maken.

• Voor een volledig onderzoek moet ook de vaat- en zenuwvoorziening van de arm en hand bij een APAS worden uitgevoerd.

• Ervaren zorgverleners moeten er zich van bewust zijn dat een APAS bij ouderen kan worden verward met, óf gepaard kan gaan met, een proximale humerusfractuur.

• Na repositie van de APAS behoort gecontroleerd te worden of er sprake is van aanzienlijke pijnreductie en volledig herstel van de functie.

• Onderzoek van de vaat- en zenuwvoorziening van arm en hand dient ná de repositie te worden herhaald.

Inspectie (direct):

• Links-rechtsvergelijking.

• Standafwijking.

• Belastbaarheid (zelfstandig vier stappen kunnen lopen?).

• Zwelling: beoordeling op kleur, locatie en grootte. Na enige tijd ontstane zwelling (oedeem) past bij een distorsie. Bij een bandruptuur treedt echter altijd een bloeding op die pas na enige tijd (enkele uren) zichtbaar kan zijn (hematoomverkleuring).

• Uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek na een inversietrauma geeft een beter resultaat dan direct fysisch-diagnostisch onderzoek, binnen 48 uur. De sensitiviteit is 100% bij een specificiteit van 77% en een goede interobservervariatie.

• De belangrijkste onderdelen van het lichamelijk onderzoek (bij de enkel) zijn de voorsteschuifladetest (zie voor uitvoering NHG-standaard Enkeldistorsie M04 6 ), palpatiepijn over het ligament talofibulare anterius, zwelling en hematoomverkleuring.

• Bijna alle patiënten hebben na een supinatietrauma lokale pijn bij palpatie over het ligamenten talo-fibulaire anterius (LTFA). Dit zegt niet veel over de aanwezigheid van een bandruptuur. Omgekeerd sluit de afwezigheid van palpatiepijn ter hoogte van het LTFA een ruptuur praktisch uit.

• Ten aanzien van zwelling zijn de resultaten in de literatuur sterk wisselend.

• Hematoomverkleuring wordt meestal pas enkele dagen na het trauma zichtbaar.

• De interindividuele betrouwbaarheid van fysisch-diagnostische variabelen in de acute fase is slecht; bij het uitgestelde fysisch-diagnostisch onderzoek is deze goed.

• Bij een niet-belastbare enkel of voet moet, wegens de kans op de aanwezigheid van een fractuur, röntgenonderzoek worden verricht.

Inspectie (uitgesteld):

• Een hematoomverkleuring, hoe minimaal ook, in combinatie met pijn bij palpatie over de voorste kruisband, betekent 90% kans op een gescheurde laterale enkelband.

Palpatie:

• Bij palpatie is onder het acromion de humeruskop niet te palperen. In plaats daarvan worden weke delen gepalpeerd.

• De relatie tussen de processus coracoïdeus en humeruskop is verstoord.

• Glenohumeraal functieonderzoek is onmogelijk door pijn en spierzwakte.

• Indien er geen aanwijzingen zijn voor een fractuur, is aanvullende diagnostiek niet geïndiceerd. Wel is bij patiënten met veel pijn, zwelling en functiebeperking 4-7 dagen na het trauma herhaling van het fysisch-diagnostisch onderzoek geïndiceerd, omdat dan goed kan worden gedifferentieerd tussen distorsie en ruptuur. Röntgenonderzoek van de enkel aanvragen op basis van bevindingen aan de hand van de zogenoemde ‘Ottawa ankle rules’ (zie onder Beeldvormende diagnostiek).

• De eerste luxatie is de primaire luxatie, elke volgende is een recidiefluxatie.

• De term habituele luxatie wordt niet meer gebruikt.

• Een chronische luxatie is een luxatie die blijft voortbestaan en niet is opgeheven na het eerste moment van luxeren.

• Een acute luxatie is een luxatie die direct na het optreden wordt opgemerkt; de chronische luxatie is een luxatie die al langer bestaat, ongeacht de duur na het ontstaan.

• Willekeurige luxatie: een patiënt luxeert de eigen schouder.

• Een onwillekeurige luxatie treedt op door een kracht van buiten, waarbij de patiënt niet in staat is de kop in de kom te houden.

• Een subluxatie is een niet-complete scheiding van de gewrichtsvlakken.

• APS: acute primaire schouderluxatie.

• APPS: acute primaire posterieure schouderluxatie.

• APAS: acute primaire anterieure schouderluxatie.

• Aanvullend hulponderzoek als röntgendwangstandonderzoek, artrografie, echografie of MRI levert bij een beleid van uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek geen extra informatie op en werkt, behalve belastend voor de patiënt, ook kostenverhogend.

• Artrografie als diagnosticum binnen 48 uur na inversietrauma heeft een sensitiviteit van meer dan 90% bij een specificiteit van 71%.

• Het is aannemelijk dat als bij APAS zowel voor als na repositie aanvullend beeldvormend onderzoek gewenst is, conventionele röntgenopnamen het onderzoek van keuze zijn.

• Het vervaardigen van röntgenopnamen vóór repositie van een geluxeerde schouder is gewenst voor het bevestigen van de diagnose luxatie en de diagnose van relevante fracturen.

• Conventionele röntgenopnamen zijn het onderzoek van keuze als in de acute fase beeldvormend onderzoek gewenst is. Bij voorkeur dient een zogenoemde traumaserie van de schouder worden vervaardigd. Hierbij worden in drie verschillende richtingen (loodrecht op elkaar) opnamen vervaardigd.

• Bij voldoende ervaring van de behandeld arts en indien er geen twijfel is omtrent de diagnose, kan in bepaalde gevallen (onder andere op een sportlocatie) overwogen worden de röntgenfoto’s voorafgaande aan de repositie achterwege te laten.

• Algemeen: niet geïndiceerd.

• De zogenoemde ‘Ottawa ankle rules’ houden in dat uitsluitend een röntgenfoto van de enkel of middelvoet wordt gemaakt bij de volgende bevindingen:

  • onvermogen van de patiënt om direct na het trauma én in de onderzoekskamer de enkel te belasten door het maken van minimaal 4 stappen zonder hulp óf

  • pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus óf

  • pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus óf

  • pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V óf

  • pijn bij palpatie van het os naviculare.

• Met deze vorm van selectie wordt 44% minder foto’s gemaakt, terwijl de kans op het missen van een relevante fractuur bijzonder klein is (<1%).

• Het is aannemelijk dat met betrekking tot fractuur- en dislocatiediagnostiek een traumaserie (drie röntgenopnamen) de meest betrouwbare informatie verschaft.

• Op de röntgenopnamen is vóór repositie in 76% van de gevallen geen fractuur zichtbaar.

• Op de röntgenopnamen is ná de repositie in 94% van de gevallen geen nieuwe fractuur zichtbaar.

• Het is op basis van de huidige wetenschappelijke gegevens waarschijnlijk dat de grote meerderheid van de afwijkingen die worden gezien op de röntgenopnamen (voor en/of na repositie) niet leidt tot een beleidsverandering.

• Röntgenopnamen na repositie kunnen achterwege blijven als de röntgenopnamen vóór repositie een ongecompliceerde (zonder fracturen) anterieure eerste schouderluxatie tonen en de repostie van een geluxeerde schouder ongecompliceerd verloopt.

• Instabiliteitsonderzoek.

• Artroscopie.

Fractuur:

• Fractuur malleolus lateralis.

• Fractuur van de basis van het os metatarsale V.

• Mediale malleolusfractuur.

• Naviculare fractuur.

• (Osteochondrale) talusfractuur.

Peeslaesie:

• Achillespeesruptuur.

• Peroneuspeesluxatie.

Synoviabeklemming

• Humerusfractuur.

• Fractuur van proceccus coracoideus.

• Fractuur tuberculum majus.

• Zenuw- en/of vasculaire beschadigingen.

• Er is geen duidelijk wetenschappelijk bewijs dat het wijdverspreide gebruik van rust, ijs, compressieen elevatie (‘RICE’-advies) ondersteunt bij acuut enkelletsel.

• Het afwachten van het natuurlijk beloop na een enkelbanddistorsie voorkomt onnodige (para)medische bemoeienis met morbiditeit (jeuk, huidbeschadiging, huidirritatie, drukplekken) en kostenverhoging, bijvoorbeeld door aanschaf van materiaal, aanleg van tapeverband.

• Herhaal, indien de enkel flink gezwollen is, lichamelijk onderzoek na 4 à 5 dagen.

Rust:

• Immobilisatie, eventueel door ontlasten van het gewricht met elleboogkrukken (alleen in de acute fase, maximaal ongeveer 1 week).

• De patiënt wordt, zo gauw als het enigszins gaat, geadviseerd de enkel actief te bewegen, vooral dorsale extensie uit te voeren (dat wil zeggen, dat de voetrug in de richting van het onderbeen wordt gebracht).

• Zodra de pijn het toestaat, mag de patiënt het been belasten.

IJs en medicatie:

• Schrijf desgewenst voor enkele dagen paracetamol voor.

• Het voorschrijven van NSAID’s wordt ontraden in verband met de kans op bijwerkingen.

• De weinige gecontroleerde onderzoeken die op dit gebied zijn verricht, kunnen de applicatie van ijs en de toediening van NSAID’s niet wetenschappelijk verantwoorden.

• Een ter zake deskundige die op de plaats van het ongeval is en die zich zeker voelt over de diagnose, kan aldaar de schouder trachten te reponeren. In het algemeen wordt aangenomen dat onmiddellijke repositie, direct na de luxatie, relatief eenvoudig is. Een verwijzing naar een ziekenhuis is niet altijd noodzakelijk.

• Uit een Nederlandse enquête onder (orthopedisch) chirurgen bleek dat bij voorkeur als eerste toegepaste repositiemethode in 38% van de gevallen de methode volgens Hippocrates en in 37% die volgens Kocher werd gebruikt. De methode volgens Stimson (afhangende arm) en de elevatiemethode werden hierna als eerste voorkeur genoemd. Het is gebruikelijk de arm snel te reponeren. Uit dezelfde enquête bleek dat in 85% van de gevallen sedatie voor de repositie werd gegeven. In ongeveer 30% van gevallen werd hiernaast ook systematische pijnstilling en in ongeveer 25% intra-articulaire pijnstilling gegeven.

• Als na enkele dagen de pijn en de zwelling zijn afgenomen, wordt de patiënt opnieuw onderzocht om uit te maken of er een enkelbanddistorsie of -ruptuur bestaat. Als blijkt dat er een distorsie bestaat, kan worden volstaan met een steunende elastische zwachtel gedurende enkele dagen. De patiënt wordt geïnstrueerd zo snel mogelijk weer te gaan lopen, zonder hulpmiddelen, met normale belasting en afwikkeling van de voet.

• Controles bij patiënten met een distorsie zijn niet nodig. Instrueer de patiënt terug te komen indien na 1 tot 2 weken geen verbetering is opgetreden. Herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek.

• Bij gescheurde enkelbanden zijn twee behandelmogelijkheden: operatieve behandeling gevolgd door 3 weken nabehandeling met gips en ‘alleen’ 3 weken gipsbehandeling. Ten aanzien van pijn scoren de operatiestudies beter dan de 3 weken gipsgroep. De duur tot werkhervatting verschilt niet in beide groepen: operatiegroep 44 dagen en gipsgroep 39 dagen.

• De nabehandeling na operatie (plus 3 weken gips-nabehandeling) gaat gepaard met het laagste percentage restklachten. Toch wordt deze behandeling niet gebruikt als methode van eerste keuze vanwege langer arbeidsverzuim en kostenbesparing.

Fysische applicaties zoals UKG en diathermie doen de pijn en de zwelling niet afnemen. De invloed op posttraumatisch oedeem lijkt gering.

• Mobilisatie van het gelenohumerale gewricht op geleide van patiënts pijnklachten na APAS is gerechtvaardigd. Het voorschrijven van kortdurende immobilisatie, enkele dagen, ter ‘palliatie’ kan zinvol zijn.

• Er is geen sluitend bewijs dat immobilisatie in het algemeen na APAS zinvol is ter voorkoming van een recidief.

• De periode van immobilisatie ligt in Nederland vaak vast in een lokaal behandelingsprotocol en varieert in de regel van 2 tot 4 weken.

• Er is geen relatie tussen de immobilisatieduur en recidiefkans. De tendens neigt naar korte immobilisatieperioden om subjectieve klachten te verminderen.

• Er bestaat geen voorkeur voor enige methode en/of positie van immobilidatie.

• Het is aannemelijk dat een lange, geleidelijke revalidatieperiode van normaal gebruik naar gebruik van de schouder in de sport de kans op recidiefluxatie verkleint.

• Functionele training, zoals propriocepsistraining, plyometrisch oefenen en sportspecifiek bewegen, kan deel uitmaken van de revalidatie alvorens sportbeoefening wordt hervat.

• Geadviseerd wordt om minimaal de ‘range of motion’-kracht en stabiliteit van de schouder en de sensibiliteit van arm te testen in een periode van 1 tot 2 weken na de luxatie.

• Gestreefd wordt naar een volledig herstel binnen 6 weken.

Beloop: 

• Onderzoek naar het beloop van en restklachten bij distorsies is schaars.

• Bij een distorsie van de enkel is sporthervatting na enkele dagen mogelijk.

• Bij een onderzoek onder militairen met een enkeldistorsie bleek na 1 tot 2 weken een volledig herstel van de dagelijkse activiteiten.

• Bij een enquête na 5 jaar onder 164 personen waarbij op klinische gronden de diagnose distorsie was gesteld, bleek in 10 tot 40% van de ondervraagden sprake te zijn van pijn, stijfheid, onstabiel gevoel en omzwikken. De klachten leverden echter weinig tot geen beperkingen in het dagelijks leven. Van de sporters (n = 113) zei 8% dat de sportbeoefening was gestaakt vanwege blijvende enkelklachten.

• De beslissing tot sporthervatting na een mediaal bandletsel van de knie hangt af van de genezing van de knieband en het herstel van de coördinatie. Per patiënt kan dit sterk verschillen. Na een bandlaesie graad I is wedstrijdsporthervatting na 4 weken mogelijk. Uiteraard spelen het type sport en de intensiteit mede een rol bij sporthervatting. Vroeg starten met training is zeer belangrijk waarbij de aangeboden valguskrachten geleidelijk worden verhoogd. Een functionele brace kan bij secundaire en/of tertiare preventie worden gebruikt.

• Na een acute enkeldistorsie hebben 10-20% van de patiënten klachten van chronische instabiliteit van de enkel.

• In de praktijk blijkt dat de volaire-plaatruptuur van de vinger vaak niet wordt onderkend en het letsel onterecht als ‘distorsie’ wordt bestempeld en behandeld. Dit kan leiden tot het ontstaan van een chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit, een zogenoemde zwanenhalsdeformiteit, of van een flexiecontractuur, ook wel pseudo-boutonnièredeformiteit.

• De kans op recidief (in de algemene populatie) na APAS en niet-operatieve behandeling bedraagt ongeveer 25-42%.

• Het is aangetoond dat leeftijd de belangrijkste prognostische factor is voor het ontstaan van recidieven. De kans op recidief is groter (64-58%) bij jonge mensen (jonger dan 20 jaar).

• Er is conflicterend bewijs over de invloed van sportactiviteiten op de kans op een recidiefluxatie.

• Sportbeoefening hoeft na een ongecompliceerde APAS niet te worden ontraden.

• Langdurige immobilisatie (langer dan 3-6 weken) na een APAS wordt niet geadviseerd.

• Niet bekend.

• Hyperlaxiteit.

• Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. Afhankelijk van de selectie van de patiënten wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven van ongeveer 7-16%.

• Een zenuw die over een van de gewrichtsbanden van de enkel loopt, kan bij een verstuiking ook worden beschadigd.

• Soms verkrampen de bloedvaten door de schok van een ernstige verstuiking zodat de bloedstroom afneemt. Doordat botdelen en ander weefsel niet meer van bloed worden voorzien, kunnen ze worden beschadigd en soms afsterven. Door deze aandoening, die sympatische reflexdystrofie of Sudeck-botatrofie heet, kan de voet pijnlijk opzwellen. De pijn die vaak hevig is, kan zich van de ene locatie naar de andere in de enkel en voet verplaatsen. Ondanks de pijn wordt geadviseerd te blijven lopen.

• Soms veroorzaakt een matige of ernstige verstuiking zelfs problemen nadat de gewrichtsband is hersteld. Er kan een knobbeltje in een van de gewrichtsbanden van de enkel ontstaan, wat een constante wrijving in het gewricht kan veroorzaken, met als gevolg een chronische ontsteking en uiteindelijk blijvende beschadiging.

• Patiënten met een verstuikte enkel lopen soms op een manier waardoor de pezen aan de buitenkant van de enkel te veel worden belast, wat een ontsteking tot gevolg kan hebben. Deze aandoening, perineale tendosynoviitis genaamd, kan chronische zwelling en gevoeligheid van de buitenkant van de enkel veroorzaken.

• Restklachten na een enkeldistorsie komen frequent voor. Deze kunnen bestaan uit recidiverend zwikken, pijn, stijfheid of zwelling. In veel gevallen is de pijn anteromediaal gelokaliseerd. De oorzaak van dit zogenoemde anteromediaal impingement is een kraakbeenbeschadiging veroorzaakt door verlittekening, verkalking en osteofytvorming. Andere intra- of periarticulaire oorzaken voor posttraumatische enkelklachten zijn het osteochondraal defect, het corpus liberum, synovitis en atrose.

• Een schouderluxatie kan met begeleide letsels gepaard gaan. In een aantal gevallen leidt dit tot aanpassing van het beleid. De letsels zijn globaal in te delen in:

  • wekedelenletsels (labrum glenoidale, rotator cuff letsel, superior labrum (SLAP-laesie), avulsie van het inferior glenohumerale ligament (HAGL-laesie));

  • fracturen (tuberculum majus, avulsiefractuur van de voorrand van het glenoïd, Hill-Sachs-laesie, processus coracoideus);

  • zenuwletsel (n. axillaris, innervatie m. deltoideus);

  • vaatletsel (pseudo-aneurysma’s);

  • capsulitis adhaesiva (Frozen shoulder).

• Ongeveer de helft van de verrekkingen of verscheuringen van het kapselapparaat van de enkel vindt plaats bij sportbeoefening.

• Sport is vooral bij jongeren (mannen), de belangrijkste oorzaak van acute primaire schouderluxaties. Bij ouderen (vrouwen) is een valincident thuis meestal de oorzaak.

• Voor (over)belasting in de werksituatie zie paragraaf 2.1.

• Sport is bij jongeren (mannen), de belangrijkste oorzaak van acute primaire schouderluxaties. Bij ouderen (vrouwen) is een valincident thuis meestal de oorzaak.

De bedrijfsarts neemt in de spreekkamer de specifieke taken door die de werknemer moet verrichten. Op basis daarvan kan een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het (eigen) werk, inclusief het woon-werkverkeer. De bedrijfsarts gaat na of er ook factoren zijn die de arbeidsgebondenheid van de aandoening bepalen. Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies.

Zie paragraaf 1.2, Risicofactoren.

Bij een retrospectief onderzoek onder 269 theaterartiesten in een aantal theaters in Londen had ten minste 46% één blessure. Bij dansers bleken blessures van de onderste extremiteiten veelvuldig voor te komen (52,2%). Bij acteurs zijn het voornamelijk rug- en nekklachten.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Daarbij wordt specifieke aandacht besteed aan mogelijke risicofactoren. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld de arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die de werknemer – gezien de aard van de klachten – niet kan uitvoeren. Een werkplekonderzoek is vaak ook aan de orde bij advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen.

Bij een werkplekonderzoek wordt de leidinggevende actief betrokken; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

• Het is voorstelbaar dat er bij bepaalde groepen (prof)sporters meer distorsies voorkomen. Op de site van www.beroepsziekten.nl is hierover geen informatie gevonden.

• Bij een retrospectief onderzoek onder 269 theaterartiesten in een aantal theaters in Londen had ten minste 46% één blessure. Bij dansers komen blessures van de onderste extremiteiten veelvuldig voor (52,2% van alle blessures). Bij acteurs zijn het voornamelijk rug- en nekklachten (43,2%). Van alle artiesten geeft 61% aan dat de blessures te voorkómen zijn.

• Factoren die het risico significant beïnvloeden, zijn:

  • vrouwelijk geslacht;

  • geschiedenis van klachten;

  • gemiste voorstellingen als gevolg van blessures;

  • fysiek belastende rollen;

  • optreden op een schuin aflopend podium.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met distorsie van de enkel en knie te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Er kunnen beperkingen bestaan tot de volgende activiteiten van belasting:

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met distorsie van vinger(s) te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren) en IV (dynamische handelingen). Er kunnen beperkingen bestaan tot de volgende activiteiten van belasting:

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werknemers met luxatie van de schouder te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen). Er kunnen beperkingen bestaan tot de volgende activiteiten van belasting:

Om een goed overzicht te krijgen van de functionele mogelijkheden, moeten eerst de belasting en (energetische) belastbaarheid van de patiënt in kaart worden gebracht. Daarbij kan informatie van de curatieve sector wenselijk zijn.

Belangrijkste bevorderende factoren bij voortzetting/hervatting van het werk zijn:

• optimaal behandelen van de aandoening (zie ook par. 1.3);

• wegnemen of aanpassen van lichamelijk te belastende factoren uit de functie.

• Patiënten met een distorsie van de enkel zijn doorgaans binnen 1 tot 2 weken in staat de normale activiteiten te hervatten.

• Patiënten met een zittende beroep (bureauwerk) kunnen met hulp bij het vervoer meestal eerder hervatten.

• Patiënten die sporten, kunnen doorgaans na 6 weken de training geleidelijk hervatten. Adviseer te starten met fietsen, zwemmen of (hard)lopen op een egale onderlaag. Adviseer het hervatten van wedstrijdsport pas indien normale trainingen goed worden volbracht.

• Vrijwel iedereen kan binnen 6 weken weer normaal lopen. Eén op de vijf patiënten ervaart dan nog wel wat pijn maar op den duur hebben de meeste patiënten geen klachten meer. Wel blijkt uit onderzoek dat 7-8% de oude sport niet meer heeft kunnen hervatten.

• Het voorschrijven van mobilisatie van het glenohumerale gewricht op geleide van de pijnklachten na een APAS is gerechtvaardig en het voorschrijven van kortdurende immobilisatie, enkele dagen, ter ‘palliatie’ kan zinvol zijn.

• Er is geen voorkeur voor enige methode en/of positie van immobilisatie.

• Omtrent de periode van immobilisatie na repositie van de schouder bestaat een verschil van mening. In de literatuur wordt in het algemeen een immobilisatieduur van 3 tot 6 weken aanbevolen. Er is hier weinig overtuigend wetenschappelijk bewijs voor gevonden.

• De periode van immobilisatie ligt in Nederland vaak vast in een lokaal behandelingsprotocol en varieert in de regel van 2 tot 4 weken.

• Voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) over de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Het werkhervattingadvies wordt samen met de werknemer opgesteld. Zelf meedenken werkt motiverend. Zo kan de werknemer kijken of hij het werk anders kan indelen, of het werktempo moet worden aangepast. Mogelijk kan licht en zwaar werk beter worden afgewisseld (zie ook Werkgerichte adviezen).

• Overweeg of het woon-werkverkeer een hindernis voor de werkhervatting zou kunnen zijn.

• Afhankelijk van de lokalisatie van de distorsie en de aard van het werk dienen afspraken gemaakt te worden over tijdelijke werkaanpassingen.

• Geleidelijke opbouw: gedurende een vast afgesproken periode op de werkplek ‘oefenen’ in het leren omgaan met de beperkingen in relatie tot het werk. Daarnaast ook geleidelijk aan conditie en krachtopbouw. Wees concreet met afspraken over de belasting en de opbouw daarvan.

• Zie ook paragraaf 1.3, Leefstijl.

• Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd (zie par. 2.1). De werkplekdeskundige geeft adviezen, gebaseerd op voorafgaand onderzoek, over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbeteringen.

• Met de werknemer worden mogelijke oplossingen besproken als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is. Permanente aanpassingen zijn vrijwel nooit nodig, tenzij de distorsie of luxatie op en/of door het werk heeft plaatsgevonden.

• Er wordt aandacht geschonken aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

Het herstel van de belastbaarheid is in hoge mate gekoppeld aan het medisch herstel (zie ook par. 1.4 en 1.5) en juiste diagnostiek. Eenduidige informatie over de relatie tussen distorsie en arbeidsongeschiktheid is beperkt. De Medical Disability Advisor houdt een termijn van arbeidsongeschiktheid aan van 0 (licht zittend werk) tot 28 dagen (zeer zwaar werk).

De periode van immobilisatie ligt in Nederland vaak vast in een lokaal behandelingsprotocol en varieert in de regel van 2 tot 4 weken. De tendens in de huidige literatuur neigt naar een korte immobilisatieperiode om subjectieve klachten te verminderen. Er is geen sluitend bewijs dat immobilisatie in het algemeen na APAS zinvol is ter voorkoming van een recidief.

• Factoren die samenhangen met de fysieke belasting in het werk (zie par. 2.2).

• Beperkte regelmogelijkheden.

• Ontbreken van aangepast werk.

• Problemen met woon-werkverkeer.

• Beperkte coping.

• Belasting in de privésituatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishouden).

• Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

• Zie paragraaf 1.5.

• Incidentie van (acute en recidieven) schouderluxaties: 32/100.000 personen per jaar.

• Acute primaire schouderluxatie gemiddelde jaarlijkse incidentie van 14,7 per 100.000 personen per jaar.

• Schouderluxaties komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen: man-vrouwratio 2 à 3 : 1. Dit verschil is leeftijdsafhankelijk, dat wil zeggen dat op oudere leeftijd juist meer vrouwen dan mannen een luxatie oplopen.

• In de periode 1991 tot en met 1999 meldde zich ongeveer 2000 mensen voor een schouderluxatie op de SEH.

• Jaarlijks waren er in deze periode ongeveer 600 opnamen (512-720) vanwege een schouderluxatie.

• Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren: positief antwoord op twee vragen: ‘Hebben de klachten te maken met het werk?’ en ‘Verergeren de klachten op het werk?’

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen de specialisten is gewenst.

• Overweeg verder verwijzing van patiënten die na een adequate behandeling en ondanks preventieve maatregelen forse beperkingen ondervinden door een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte naar een fysiotherapeut voor coördinatie- en spierkrachttraining. Bij onvoldoende effect kan overleg met of verwijzing naar een orthopedisch chirurg worden overwogen ter bespreking van de mogelijkheid van een secundaire reconstructie van het kapselapparaat.

Factoren die bepalend zijn voor het beloop en dus belangrijk voor overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts zijn:

• ernst van de klachten en klachtenevaluatie;

• (ervaren) beperkingen.

• Vermoeden van een ruptuur of fractuur (acute zwelling, verkleuring).

• Bij slotstand of verdenking op een fractuur.

• Extra-articulaire aandoeningen en patellaluxatie: controleer alleen bij aanhoudende of recidiverende klachten.

• Intra-acticulaire aandoening:

  • slotstand: verwijs dezelfde dag;

  • bij aanhoudende klachten, beperkingen of ballotement.

• Vermoeden op fractuur.

• Vermoeden van een zenuw- en/of vaatbeschadiging.

• Beperkte vordering van de revalidatie na APAS, met name in het herstel van de ‘range of motion’. Bij totale afwezigheid van kracht of bij blijvende instabiliteit wordt geadviseerd te verwijzen of te overleggen met een arts met kennis op het gebied van schouderpathologie.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• De beste preventie van knieletsels bij sporters is een optimaal getraind spierapparaat. Vooral in het begin van het wedstrijdseizoen en na bijvoorbeeld een winterstop zijn de risico’s het grootst.

• Zelfs een optimaal getrainde of gerevalideerde sporter blijft risico lopen, omdat hij de directe en rotatiekrachten op het kniegewricht niet onder alle omstandigheden kan controleren.

• Het effect van kniebraces is beperkt. Enkele zwaardere kniebeugels met scharnieren naast het kniegewricht geven enige bescherming bij middelzware kniebelasting.

• Vermijden van onnodig grote torsiebelasting en aanpassen van schoeisel aan ondergrond zijn de belangrijkste en preventieve maatregelen.

• Bij het dragen van preventief materiaal (hoge basketbalschoen, een buiten de schoen aan te brengen enkelbrace, een semirigide enkelbrace en een training op een speciaal balansbord) is de afname van het risico bij sporters zónder bandletsel in de voorgeschiedenis is niet significant (OR 0,70; 95% BI 0,47-1,03).

• Andere onderzoeken geven aan dat er wél een preventief effect uitgaat van het dragen van externe steun voor de enkels als tape, semirigide ortheses en air-cast braces.

• Goede ‘warming up’ en training verminderen de kans op blessures. Mensen die hun enkel bij het sporten regelmatig verstuiken, moeten vooral de onderbeenspieren trainen.

• Het dragen van een zwachtel geeft geen bescherming tegen een verstuiking.

• Er is een significante afname van het aantal bandletsels ten gevolge van het dragen van preventief materiaal bij sporters met bandletsel in de voorgeschiedenis (odds ratio (OR) 0,31; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,19-0,49).

• Preventieve maatregelen zoals het aanbrengen van een tape, bandagering of het gebruik van een enkelbrace ter voorkoming van recidiverende distorsies en ligamentrupturen worden voornamelijk tijdens sportbeoefening toegepast. Deze maatregelen verkleinen het risico op een recidief.

• Met eventuele aanpassingen (bepaalde taakonderdelen tijdelijk uit de functie halen, minder fysiek zwaar belastende taken) is werken meestal gewoon mogelijk.