Duizeligheid

• CAS-codes: N100 – duizeligheid en draaierigheid; H639 – vestibulaire functiestoornis.

• ICD-10-codes: diseases of inner ear (H80-H82): H81 – disorders of vestibular function (excludes: vertigo: NOS (R42) and epidemic (A88.1)); H81.0 – Ménière’s disease; H81.1 – benign paroxysmal vertigo; H81.2 – vestibular neuronitis; H81.3 – other peripheral vertigo; H81.4 – vertigo of central origin (central positional nystagmus); H81.8 – other disorders of vestibular function; H81.9 – disorder of vestibular function, unspecified; H82* – vertiginous syndromes in diseases classified elsewhere.

• Afbakening: otosclerosis (H80) en acoustic trauma (H83.3) vallen onder het lemma Gehooraandoeningen.

Draaiduizeligheid, vertigo (Eng.); benigne paroxismale positieduizeligheid = benign paroxismal vertigo; neuritis vestibularis= vestibular neuronitis, neuronitis vestibularis of labyrinthitis.

Vertigo of draaiduizeligheid is de subjectieve beleving dat men beweegt of draait of dat voorwerpen bewegen of draaien. Dit gaat meestal gepaard met misselijkheid en evenwichtsverlies en is van vestibulaire oorsprong. Draaiduizeligheid komt voor bij:

• benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): kortdurende aanvallen na bepaalde hoofdbewegingen. Oorzaak: prikkeling van de crista ampullaris, onderdeel van het evenwichtsorgaan, door losgelaten stukjes statolith (gruis van calciumcarbonaatsteentjes die op de haarcellen in het evenwichtsorgaan liggen).

• neuritis vestibularis: acuut optredende duizeligheid van vestibulaire oorsprong. Oorzaak: een virusinfectie.

• ziekte van Ménière: aanvallen van draaiduizeligheid, perceptief gehoorverlies, oorsuizen (tinnitus) en vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid en braken. Uiteindelijk ontstaat blijvend gehoorverlies. Oorzaak: niet bekend, er is vermoedelijk een hydrops van het endolymfatisch systeem.

• CVA/TIA in het verzorgingsgebied van a. vertebralis en a. basilaris.

• Aard van de duizeligheid, uitlokkende factoren, ernst en beloop van de heftigheid, duur en beloop klachten.

• Begeleidende verschijnselen zoals gehoorproblemen, oorsuizen, vegetatieve verschijnselen, neurologische afwijkingen (o.a. dubbelzien, slikstoornissen, valneiging).

• Medicatie.

• Klachten middenoor.

• Aanwezigheid van stressoren.

• Klachten die passen bij paniek of angststoornis, angst, vermijdingsgedrag.

Kno-klachten, virale bovenste luchtweginfectie.

Gebruik van medicatie en alcoholmisbruik.

(Uit te voeren in de spreekkamer bedrijfsarts/huisarts.)

• Bij heftige draaiduizeligheid: neurologisch onderzoek:

  • vestibulair onderzoek: observeer de wijze van lopen, proef van Romberg, wijsproef van Barany, top-neusproef, diadochokinese, koorddansersgang;

  • oog en oogbewegingsonderzoek: pupilreacties, nystagmus;

  • provocatieproef zoals kiepproef van Dix-Hallpike.

• Bij licht gevoel in het hoofd: polsfrequentie en hartritme.

• Bij inspanningsgebonden klachten: auscultatie van het hart, tensiemeting.

• Op indicatie: beoordeling trommelvlies en balans, kracht, opstaan uit zit, reflexen, coördinatie, orthopedisch onderzoek van gewrichten van de benen.

Bij verdenking op Ménière: een audiogram.

Door de kno-arts kan elektronystagmografie gedaan worden bij verdenking op een stoornis van het vestibulaire systeem.

Ongeval met hoofdletsel, processen in de achterste schedelgroeve, cholesteatoom, oogspierverlammingen, whiplashtrauma, alcoholintoxicatie, auto-immuunziekten (zoals reumatoïde artritis, Sjögren), multiple sclerose, hyperventilatie, vitamine-B₁₂-deficiëntie.

• Benigne paroxismale positieduizeligheid: 
  Voorlichting, vaak spontaan herstel, oefeningen kunnen het herstel bevorderen. Deze gewenningsoefeningen bestaan uit het opwekken van de duizeligheid door positieveranderingen en moeten 15-20 keer herhaald worden (Epley-manoeuvres).

• Neuritis vestibularis: 
  Enkele dagen bedrust, bij restklachten normaal blijven bewegen. Bij aanhoudende duizeligheid revalidatie om centrale compensatie te bevorderen.

• Ziekte van Ménière: 
  Verwijzing naar kno-arts voor onderzoek. Het beloop is onvoorspelbaar. Men moet met de klachten leren leven. Behandeling is symptomatisch: cinnarizine, betahistine of psychofarmaca tegen de duizeligheidsklachten, chirurgisch ingrijpen wordt zelden geadviseerd.

• CVA/TIA: 
  Verwijzing naar neuroloog.

• Cardiale aandoening: 
  Verwijzing naar cardioloog.

• Orthostatische klachten: 
  Adviezen over rustig overeind komen, aanpassen houding, aanspannen kuitspieren.

Sportduiken en vliegen kunnen barotrauma veroorzaken, een van de symptomen van barotrauma is duizeligheid.

• Spontaan verloop aandoening:

  • BPPD: herstel binnen 1 maand. Indien na 2 maanden nog klachten dan doorverwijzen naar neuroloog of kno-arts.

  • neuritis vestibularis: de invaliderende heftige duizeligheid neemt na enkele dagen tot 2 weken af. Volledig herstel heeft gemiddeld 6 weken nodig.

  • Ziekte van Ménière : er kunnen weken of maanden tussen de aanvallen zitten, soms doven de klachten na 5 jaar uit. Bij ongeveer de helft van de patiënten komt de ziekte uiteindelijk ook voor aan het andere oor. Ruim de helft van de patiënten houdt tinnitus, een derde houdt een vol gevoel in het oor.

• Bij de neurologische en cardiologische oorzaken hangt het herstel af van de ernst van de aandoening (voor herstel, zie de Lemma’s Myocardinfarct en Tensie).

• Psychische klachten (voor herstel, zie de Lemma’s Paniekstoornis en Spanning en overspanning).

• Angst en stress: het niet in staat zijn met de klachten om te gaan, beïnvloeden de klachten negatief.

• Voor de klachten van vestibulaire oorsprong zijn weinig behandelmogelijkheden.

Tumoren van het CZS, diabetes, multipele sclerose, auto-immuunziekten (lupus erythematosus, Sjögren, RA), posttraumatische stressstoornis.

Complicaties zijn afhankelijk van het onderliggende ziektebeeld. Bij Ménière ontstaat blijvend gehoorverlies.

Zie paragraaf 1.3.

Blootstelling aan ototoxische stoffen, duiken.

• Arbeidsanamnese. Het bepalen van het functieverlies bij de duizelige werknemer geeft meer problemen dan bij de slechthorende. De klacht duizeligheid kan sterk variëren, ondanks gelijke bevindingen bij vestibulair onderzoek. De bedrijfsarts is derhalve bij de evaluatie van duizeligheid of evenwichtsstoornissen meer afhankelijk van de klachten zoals die door de werknemer worden ervaren en door hem en zijn omgeving (familie, huisarts, collega’s, chefs) worden waargenomen. Er dient een inventarisatie plaats te vinden van wat de werknemer nog kan en welke situaties moeten worden vermeden.
  De inventarisatie vindt plaats op de volgende drie niveaus:

  • functioneren in het dagelijks leven: vraag naar dagelijkse activiteiten en of die problemen veroorzaken;

  • functioneren in het maatschappelijk leven: vraag naar sport, verenigingsleven, woon-werkverkeer, mogelijkheid tot gebruik openbaarvervoer;

  • functioneren in het werk: vraag naar complexe werktaken waarbij houding en blikstabilisatie belangrijk zijn: werken op steigers, ladders en masten, achteruitlopen, het dragen van volle dienbladen, langdurig beeldschermwerk, autorijden, werken met gevaarlijke machines of nabij hoogspanningskabels.

• Preventieve maatregelen zijn afhankelijk van de functie: zie de arbeidsanamnese.

Geen.

Aandachtspunten: werktempo, werken op hoogte, mogelijkheden tot pauze en herstel na een aanval.

Blootstelling aan medicatie zoals gentamicine.

Barotrauma (traumatische trommelvliesperforatie door drukverandering) en decompressieziekte bij duikers en barotrauma’s door verkoudheid en bovenste luchtweginfecties bij cockpit en cabinepersoneel van vliegtuigen.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met duizeligheidsklachten in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), IV (dynamisch handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden). Het gaat om de volgende items:

Functies en taken die niet geschikt zijn voor mensen met ernstige duizeligheidsklachten:

• werken onder tempodwang zoals lopendebandwerk.

• beroepen met een sociale functie zoals artiesten en presentatoren, die optreden voor publiek.

• beroepen waarbij continue waakzaamheid geboden is zoals verkeersregelaars, ok-personeel, leerkrachten.

• werken op hoogte zoals daken, steigers of ladders, werken met of bij gevaarlijke machines;

• werken in het beroepsvervoer zijn niet mogelijk, ook beroeps- en verkeersvliegers, duikers en kraanmachinisten zijn voor dit werk (tijdelijk) arbeidsongeschikt door acute of aanvalsgewijze duizeligheidsklachten;

• werken in de binnenvaart: aandoeningen die gepaard gaan met evenwichtsstoornissen of aanvallen van acute draaiduizeligheid zijn een reden tot blijvende arbeidsongeschiktheid voor dit werk (zie regeling geneeskundig onderzoek vaarbewijzen binnenvaart 10 );

• werken als machinisten, spoorweg rangeerders, wagencontroleurs, treindienstleiders, leiders werkplekbeveiliging, veiligheidsmannen en werktreinbegeleiders; ook hiervoor gelden richtlijnen.

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleemanalyse. In het re-integratieplan wordt aandacht besteed aan het volgende:

• voorlichting chef-collega’s: uitleg over de (tijdelijke) beperkingen, vastleggen van taken die gevaar voor medewerker of collega’s opleveren.

• Na behandeling en onderdrukken van de duizeligheid kunnen de werkzaamheden veelal hervat worden. Wel dient op de bijwerking van de medicijnen gelet te worden. Cinnarizine en flunarizine kunnen sufheid en slaperigheid veroorzaken, hetgeen de rijvaardigheid en het veilig werken negatief beïnvloedt.

• Bij blijvende klachten en arbeidsongeschiktheid moet omscholing of re-integratie tweede spoor geadviseerd worden, een vroege probleemanalyse kan hierbij helpen.

• Verhoging mogelijkheden tot functioneren: adequate behandeling, mobilisatie ook bij klachten, dus de patiënt moet blijven bewegen, aanpassen van de functie, bij werken op hoogtes valbevestiging.

• Indien orthostatische klachten: adviseer werknemers rustig op te komen; klachten worden tegengegaan door de houding aan te passen (staan met gekruiste benen, vooroverbuigen, hurken, knielen) of wisselend de kuitmusculatuur aan te spannen.

• Vermoeidheid en stress kunnen de klachten verergeren.

• Eventuele graduele, tijdcontingente aanpak is aan te bevelen bij het opbouwen van de werkzaamheden als de duizeligheid veroorzaakt wordt door psychische klachten.

Er zijn geen specifieke revalidatie- of interventieprogramma’s.

Bij een behandeling met ototoxische stoffen dient geen blootstelling aan lawaai plaats te vinden (ook niet aan hard geluid van walkman of mp3-speler). 3

• Bij acute duizeligheid of vertigo is een medewerker na enkele dagen tot ongeveer 4 weken weer volledig belastbaar. Bij chronische klachten kan volledige arbeidsongeschiktheid voor eigen werk ontstaan.

• Prognostische factoren: zie comorbiditeit.

• Aangepast werk beschikbaar.

• Geen verlenging van het rijbewijs: duizeligheidsklachten maken mensen ongeschikt voor een functie in het beroepsvervoer.

Duizeligheid veroorzaakt door hartritmestoornissen:

Voor personen bij wie een implanteerbare cardioverterdefibrillator (ICD) is ingebracht, is altijd een specialistisch rapport van een cardioloog met kennis en ervaring op dit gebied vereist. Deze personen zijn ongeschikt gedurende een observatieperiode van 2 maanden na implantatie. Blijkt aan het einde van deze periode dat het apparaat geen elektroshocks heeft afgegeven, dan wel dat zich tijdens stimulatie door de ICD geen ernstige hemodynamische problemen hebben voorgedaan, dan kunnen bedoelde personen voor een beperkte termijn geschikt worden verklaard voor rijbewijzen van groep 1 (personenauto en motor).

Personen met een ICD zijn in alle gevallen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2.

In individuele gevallen kan een uitzondering worden gemaakt op de beperking tot privégebruik voor een termijn van maximaal 5 jaren en kan het rijbewijs ook worden gebruikt voor bepaalde vormen van beroepsmatig gebruik. Voorwaarde is keuring door een specialist en een verklaring van de werkgever waaruit blijkt dat niet meer dan 4 uur per dag beroepsmatig gebruik wordt gemaakt van het rijbewijs. Deze uitzondering is niet mogelijk als het beroepsmatig gebruik betrekking heeft op het vervoeren van personen of het onder toezicht doen besturen van derden.

Incidentie en prevalentie

Over de incidentie en prevalentie van duizeligheid is weinig bekend.

De incidentie van duizeligheid in de huisartsenpraktijk is ongeveer 27 per 1.000 per jaar; vrouwen komen tweemaal zo vaak als mannen met deze klacht en er is een toename met de leeftijd.

Perifere vestibulaire (35-55%) en psychiatrische aandoeningen (10-25%) blijken de meest frequente oorzaken van duizeligheid te zijn. Van de patiënten die met duizeligheidsklachten bij de huisarts komen, blijkt:

• circa 10-16% vertigo te hebben; hiervan heeft 10% de ziekte van Ménière;

• circa 50% een organisch lijden te hebben;

• van 40% de oorzaak van de klachten onbekend te blijven.

De huisarts verwijst door naar de bedrijfsarts indien er een positief antwoord is op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? En verergeren de klachten op het werk?

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de behandelaar en de bedrijfsarts gewenst.

De huisarts verwijst bij:

• aanwijzingen voor een ernstige onderliggende aandoening;

• centraal-neurologisch of cardiaal naar neuroloog respectievelijk cardioloog;

• acute perifeer vestibulaire uitval in aanwezigheid van oorproblemen naar de kno-arts;

• duizeligheid zonder duidelijke oorzaak en als verder onderzoek gewenst is vanwege ernst of ongerustheid naar de neuroloog of de kno-arts;

• verdenking ziekte van Ménière (om diagnostische twijfel weg te nemen) naar de kno-arts.

• Verwijzing naar fysiotherapeut bij blijvende duizeligheidsklachten om compensatietechnieken aan te leren.

De referentiegegevens voor de verzuimduur van duizeligheid zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren in het bestand opgenomen. In totaal waren dit 245.000 gevallen. In 0,33% van de gevallen betrof het verzuim met CAS-code N100 (duizeligheid en draaierigheid) en in 0,16% van de gevallen verzuim met CAS-code H639 (vestibulaire functiestoornis).

Bij bovenste luchtweginfecties is de kans op barotrauma verhoogd bij duikers en luchtvaartpersoneel.

PAGO/PMO-indicatie: geen specifieke indicatie voor een PMO duizeligheid, wel bij gehoorproblemen.

Voorkom blootstelling aan ototoxische stoffen.