Fibromyalgie

• CAS-code: L698 – fibromyalgie [‘reuma’]

• ICD-10-code: M79.0 – reuma niet gespecificeerd, fibromyalgie

• Fybromyalgia.

• FMS (fybromialgia syndrome).

• Fibrositis.

• Gegeneraliseerde tendomyopathie.

• Wekedelenreuma.

Fibromyalgie is een syndroom dat wordt gekenmerkt door ten minste drie maanden bestaande chronische pijn in verschillende gebieden van het houdings- en bewegingsapparaat. De pijn komt wijdverspreid over het hele lichaam voor en een aantal specifieke drukpunten zijn pijnlijk. Geassocieerde klachten zijn: slaapstoornissen, moeheid, hoofdpijn, ochtendstijfheid, angst en paresthesieën. Er is geen karakteristiek aanvullend onderzoek (laboratorium, röntgen e.d.) dat de aandoening bewijst.

Er zijn diverse oorzakelijke mechanismen voor het ontstaan van fibromyalgie geopperd, zoals psychische problematiek, slaapstoornissen, afwijkingen van het vegetatieve zenuwstelsel en neuro-endocriene afwijkingen. Tot nu toe is voor geen enkele hypothese voldoende bewijs gevonden. 2Het meest waarschijnlijk is een interactie van bovenstaande factoren. 

Door critici is het bestaan van fibromyalgie als ziektebeeld vaak in twijfel gesteld. Dit vanwege de meest subjectieve bevindingen. Fibromyalgie is echter vast te stellen op basis van een aantal gevalideerde criteria met een hoge sensitiviteit en specificiteit. Hoewel er bij standaardonderzoek geen afwijkingen worden gevonden die de diagnose bewijzen, kunnen bij specialistisch onderzoek (liquor, slaap-EEG) wel degelijk afwijkingen worden gevonden. Voor het stellen van de diagnose is dergelijk onderzoek echter niet nodig en te weinig eenduidig.

Er wordt ook wel eens gesteld dat de prevalentie van fibromyalgie samenhangt met de wijze waarop arbeidsongeschiktheid financieel wordt gecompenseerd. Hier lijkt geen verband te bestaan. De prevalentie verschilt weinig tussen landen waar wel of geen compensatie is geregeld.

Er zijn geen aanwijzingen voor een primair psychogene oorzaak van fibromyalgie, hoewel psychische problemen de klachten wel kunnen beïnvloeden. Anderzijds komt het wel veel voor dat de diagnose verkeerd wordt gesteld bij primaire psychische problematiek. Een zorgvuldige diagnostiek is dus van belang.

Fibromyalgie is in 1990 op basis van een aantal classificatiecriteria van het American College of Rheumatology (ACR) gedefinieerd. Fibromyalgie is vast te stellen op basis van deze gevalideerde criteria met een hoge sensitiviteit (88,4%) en specificiteit (80,1%).

Voor het stellen van de diagnose zijn anamnese en lichamelijk onderzoek van belang.

Fibromyalgie kan spontaan beginnen of volgen op een gebeurtenis als een fysiek of emotioneel trauma, een infectie of een operatie. De uiteindelijke klachten verschillen niet.

• De belangrijkste klacht is de pijn. Zonder pijn geen fibromyalgie. Het karakter van de pijn kan verschillen: een zeurende, vrijwel continu aanwezige pijn; een diepe stekende pijn of een hevige pijn bij of na bepaalde bewegingen. Voor het stellen van de diagnose moet de pijn minstens drie maanden aanwezig zijn en zijn gelokaliseerd in minstens drie van de vijf lichaamsregio’s (regio = linkerlichaamshelft, rechterlichaamshelft, boven en onder de taille, het gebied van de wervelkolom).

• Naast de pijn komen in wisselende frequentie klachten voor die hiermee samenhangen. De belangrijkste zijn:

  • slaapstoornissen;

  • moeheid (wordt mede gezien als een gevolg van de pijn en de slaapstoornissen);

  • stijfheid: vaak ochtendstijfheid en stijfheid bij langdurig in dezelfde houding staan of zitten;

  • hoofdpijn: chronische hoofdpijnklachten of aanvallen van hoofdpijn;

  • depressieve klachten en angststoornissen;

  • paresthesieën;

  • subjectieve zwellingen van gewrichten en/of weke delen;

  • darm- en blaasklachten (buikpijn en/of krampen);

  • concentratiestoornissen;

  • zwaar gevoel in armen en/of benen.

• Kenmerkend voor de klachten is dat deze:

  • vaak verergeren na inspanning;

  • vaak negatief beïnvloed worden door stress en angst;

  • vaak beïnvloed worden door weerfactoren (koude, vocht);

  • ook sterk kunnen wisselen in de tijd. Dus ‘goede’ dagen die worden afgewisseld door ‘slechte’.

Bij lichamelijk onderzoek wordt drukpijn gevonden op een aantal specifieke drukpunten (‘tenderpoints’). Er zijn door het American College of Rheumatology 18 tenderpoints gedefinieerd (zie figuur). Bij het onderzoek moet een druk uitgeoefend worden van ongeveer 4 kg op de pijnpunten (= drukken met de duim). Alleen gevoeligheid is niet voldoende voor een positief tenderpoint.

• De occipitale aanhechtingen van de nekmusculatuur.

• Laag cervicaal, bilateraal aan de voorzijde van de intertransversale ruimten C5-C7.

• Het midden van de bovenrand van de m. trapezius.

• De origo van de m. supraspinatus boven de spina scapulae naast de mediale scapularand.

• Het punt net lateraal van de costochondrale aanhechting van de tweede rib.

• Het punt 2 cm distaal van de laterale epicondylus.

• De voorste rand van de m. gluteus in het bovenste buitenkwadrant bil.

• Het punt net achter de trochanter major van de heup.

• De mediale vetkwab van de knie proximaal van de gewrichtsspleet.

Fibromyalgie kan niet worden aangetoond met behulp van aanvullend onderzoek.

Beperkt routinelaboratoriumonderzoek is wel zinvol om andere relatief veel voorkomende oorzaken van gegeneraliseerde pijn en moeheid uit te sluiten. Dit laatste geldt vooral als de klachten nog maar enkele maanden bestaan.

De diagnose fibromyalgie wordt gesteld indien aan de volgende criteria (ACR) wordt voldaan: 

• De pijn is minimaal drie maanden aanwezig.

• Lokalisatie van de pijn in minimaal drie regio’s.

• Pijn (gevoeligheid is niet voldoende) bij palpatie van minimaal 11 van de 18 tenderpoints.

Differentiaaldiagnostisch komen allerlei aandoeningen uit het reumatische spectrum in aanmerking. Aanwezigheid van een andere (reumatische) aandoening sluit de diagnose fibromyalgie echter niet uit. Gezien de veel voorkomende additionele klachten kan ook een groot aantal interne aandoeningen overwogen worden. Neem ook psychische oorzaken in overweging.

De differentiaaldiagnostisch belangrijkste aandoeningen zijn:

• reumatoïde artritis;

• arteriitis temporalis;

• polymyalgia rheumatica;

• hypothyreoïdie;

• diffuse pijn in kader van somatisatie;

• surmenage;

• chronisch vermoeidheidssyndroom.

Er is geen behandeling bekend waarmee fibromyalgie wordt genezen. Behandeling is erop gericht om klachten te verminderen, de kwaliteit van het leven te verbeteren en de patiënt meer controle te geven over zijn leven.

Fibromyalgie is een chronische aandoening waarvoor een succesvolle behandeling ontbreekt.

Over het verloop van de klachten en de beperkingen wordt wisselend gerapporteerd.

Marcus 1 geeft aan dat in een periode van drie jaar de pijn en andere klachten vaak verminderen. In de loop van de tijd zouden patiënten dus significante verbetering mogen verwachten.

Brückle et al. 5 rapporteren echter dat in een verloop van meer dan 14 jaar bij het merendeel van de patiënten de situatie niet wezenlijk verandert. Echter, patiënten met relatief geringe klachten kunnen in de eerste twee jaar wel sterk verbeteren.

In een ander onderzoek 10 waarbij een grote groep patiënten, onder behandeling van een reumatologisch centrum, zeven jaar is gevolgd, werd weinig verbetering gevonden in die periode.

De klachten van fibromyalgie kunnen negatief beïnvloed worden door comorbiditeit. 1 De belangrijkste zijn angststoornissen en depressie. Door klachten van angst of depressie verergeren de verschijnselen van fibromyalgie.

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk. Laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies.

Het is van belang om de werkbelasting goed in kaart te brengen. De klachten van de fibromyalgie kunnen sterk wisselen van persoon tot persoon. Het is daarom niet eenduidig aan te geven welke vormen van werkbelasting niet meer mogelijk zijn.

In de literatuur worden de volgende potentieel problematische activiteiten beschreven: 

• zware fysieke werkzaamheden;

• werken boven schouderhoogte;

• frequent dragen en tillen;

• langdurige statische houdingen;

• repeterende bewegingen;

• excentrische spierbelasting.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is het uitvoeren van een werkplekonderzoek aangewezen. Zo’n onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Kijk tijdens het werkplekonderzoek naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen. Betrek bij een werkplekonderzoek actief de leidinggevende; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

Het is uit de literatuur niet duidelijk of er arbeidsgerelateerde factoren zijn die het risico op het ontstaan van fibromyalgie doen toenemen. Er is ook geen onderzoek bekend 3 naar ‘repeterende’ trauma’s (bijvoorbeeld repeterende bewegingen, trillingen) als oorzaak van het ontstaan van fibromyalgie. Het ontstaan van fibromyalgie kan wel samenhangen met een trauma.

Er is geen objectief en betrouwbaar meetsysteem beschikbaar om de beperkingen bij fibromyalgie vast te stellen. 3 Dat betekent dat moet worden afgegaan op de anamnese.

• White et al.  beschrijven het gebruik van de FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) als instrument om de beperkingen en arbeidsongeschiktheid te voorspellen. Dit is een vragenlijst, gericht op klachten en beperkingen, die door de patiënt zelf wordt ingevuld. Hiervan is echter geen gevalideerde Nederlandse versie beschikbaar.

• In de literatuur wordt gediscussieerd over het gebruik van de Functionele Capaciteit Evaluatie (FCE-)methode als onderzoeksinstrument om de beperkingen bij fibromyalgie te objectiveren. De klachten van fibromyalgie wisselen sterk en een grote inspanning op de ene dag kan een ernstige terugslag veroorzaken enkele dagen later. De meeste auteurs zien de FCE daarom niet als een bruikbaar instrument.

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts gebeurt op grond van de probleembeoordeling. In het re-integratieplan wordt aandacht besteed aan de volgende punten:

Voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) over de aandoening en de consequenties voor het werk.

Het werkhervattingadvies wordt samen met de werknemer opgesteld. Zelf meedenken werkt motiverend.

Fibromyalgie is een chronische aandoening met wisselend voorkomende beperkingen die blijvend zijn. In zijn algemeenheid is de belastbaarheid verminderd. Dit kan blijvende gevolgen hebben voor de arbeidsmogelijkheden. Er moet gezocht worden naar een nieuw evenwicht dat leidt tot duurzame inzetbaarheid in werk en een voor cliënt acceptabele kwaliteit van leven. Het vermogen om te blijven werken hangt niet alleen af van de beperkingen maar ook van het vermogen om de werkomgeving en de taken aan te passen. 13

• Kijk in alle gevallen eerst naar de mogelijkheid van permanente werkaanpassingen (werkplekergonomie en aanpassen van de functie) die de werkbelasting verminderen (zie ook par. 2.1 en 2.2).

• Probeer de belastbaarheid te verhogen door het benutten van alle behandelmogelijkheden (zie par. 1.3).

• Spreek in eerste instantie een tijdcontingente werkhervatting af indien de werkzaamheden fysiek niet of weinig belastend zijn. De snelheid van opbouw is ook afhankelijk van de resultaten van de behandeling (verhogen belastbaarheid). Bij voorbaat valt niet te voorspellen of volledig hervatten in arbeidsduur mogelijk wordt. Overbelasting leidt tot terugval en toename van arbeidsongeschiktheid.

• Adviseer ander werk bij fysiek zwaar belastende functies en indien het werk door de klachten niet kan worden volgehouden.

• Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd. De werkplekdeskundige geeft adviezen, gebaseerd op voorafgaand onderzoek, over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbeteringen.

• Er wordt aandacht geschonken aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

De interventies bij fibromyalgie kunnen worden samengevat in:

• leren omgaan met beperkingen, ontwikkelen goede copingstrategieën;

• fysieke training;

• aanpassen werkplekergonomie;

• aanpassen functie (fysieke belasting, verdelen belasting over de tijd);

• andere functie;

• zie ook paragraaf 1.3, 2.1 en 2.3.

Fibromyalgie leidt tot blijvende beperkingen die in de loop van de tijd stationair blijven.

In Amerikaanse literatuur 3 wordt aangegeven dat het merendeel van de patiënten met fibromyalgie fulltime werkt, dat 30% veranderd is van werk in verband met de klachten en dat 30% aanpassingen heeft moeten doorvoeren in het werk om dit te kunnen blijven doen. Van de patiënten met fibromyalgie die willen werken, werkt ook 90%. Van de patiënten met fibromyalgie heeft 15-25% op enig moment gebruikgemaakt van een arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Henriksson et al. 11 beschrijven een groot aantal onderzoeken waarin ook gekeken is naar arbeidsongeschiktheid en de mate daarvan. Het percentage patiënten dat (geheel of gedeeltelijk) arbeidsongeschikt is, varieert van 19% tot 50%. Het blijkt erg moeilijk de resultaten daarvan te interpreteren, omdat de onderzoeken vanuit verschillende perspectieven zijn uitgevoerd (m.b.t. samenstelling onderzoeksgroep, definitie van werk, verschillende sociale verzekeringssystemen). In hetzelfde artikel wordt een onderzoek beschreven waarbij 94 jonge vrouwen (18-39 jaar) uit Zweden en de Verenigde Staten gedurende één jaar na het stellen van de diagnose zijn gevolgd. Op het moment van het stellen van de diagnose werkte 60%; bij de start van het onderzoek werkte 46% en 12 maanden later 41%. Zij zijn allemaal gestopt met werken door aan de fibromyalgie gerelateerde problemen. Dat betekent dus dat 30% van de werkenden één jaar na diagnosestelling arbeidsongeschikt was.

Factoren die werkhervatting kunnen belemmeren zijn:

Zie paragraaf 2.1.

• Belasting in de privésituatie, bijvoorbeeld zorg voor kinderen, hobby’s of belastende woon-werkverkeer (afstand, soort vervoer).

Zie paragraaf 1.5.

Wolfe et al. 15 beschrijven in de Verenigde Staten een prevalentie onder een doorsnede van de bevolking van 2%, waarvan 3,4% bij vrouwen en 0,5% bij mannen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd tot >7% bij vrouwen boven de 60 jaar. Uit een andere bron 13 wordt een prevalentie van 1% onder vrouwen in Zweden gemeld, 0,75% bij vrouwen in Finland en 1,8% in Duitsland.

In 2002 kregen 4560 vrouwen in Nederland een WAO-uitkering in verband met fibromyalgie. 13 Van 188 vrouwen werd de uitkering beeindigd, en de instroom bedroeg 935 gevallen. Bij een beroepsbevolking in 2002 van 3724 miljoen vrouwen 16 en een prevalentie van 1% hebben theoretisch 37.000 vrouwen in deze groep de aandoening.

Op basis van de UWV-gegevens is 12% van de werkende vrouwen met fibromyalgie geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt. Het werkelijke percentage ligt waarschijnlijk hoger. De instroom in 2002 (935) was veel groter dan de uitstroom (188). Dit kan duiden op onderrapportage in het verleden.

• Verwijzing van behandelaar naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en Verergeren de klachten op het werk?).

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de specialisten gewenst.

• Verwijzing naar reumatoloog voor diagnostiek en behandeladvies.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Er zijn geen preventieve maatregelen bekend.