Hiv/aids

Algemeen

• CAS-codes: A410 – status hiv-positief; A419 – ziekte door hiv (aids en ARC).

• ICD-10-codes: B20 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in infectious and parasitic diseases; B21 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in malignant neoplasms; B22 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in other specified diseases; B23 – human immunodeficiency virus (HIV) disease resulting in other conditions; B24 – unspecified human immunodeficiency virus (HIV) disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) NOS, AIDS-related complex (ARC) NOS.

• Afbakening ten opzichte van andere aandoeningen: hepatitiden/ziekte van Pfeiffer (zie Lemma Hepatitiden). 1 In de beginfase kan de hiv-infectie een mononucleosis infectiosa-achtig beeld vertonen (met lymfadenopathie, algemene malaise, enz.), ook: persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie, enzovoort.

Hiv, aids, hiv/seropositief, ARC (aids related complex).

Aids wordt veroorzaakt door het humane immunodeficiëntievirus (hiv). Kenmerkend is dat hiv het immuunsysteem zowel kwantitatief als kwalitatief beschadigt doordat het T-helpercellen vernietigt, die een essentiële rol vervullen bij het functioneren van het afweersysteem. T-helpercellen geven het startsein voor de activatie van de vele cascaden van een normaal functionerend immuunsysteem. Hiv heeft een specifieke affiniteit voor T-helpercellen met een zogenoemde CD₄-receptor. Met de productie van hiv-virionen wordt de architectuur van lymfeklieren vernietigd en neemt het aantal CD₄-positieve T-cellen evident af totdat dit dusdanig klein is, dat er klinisch sprake is van immuundeficiëntie. Gevolg is het ontstaan van opportunistische infecties.

Het klinische beeld en symptomen worden bepaald door de ernst van de hiv-infectie. Hiv wordt geclassificeerd op basis van laboratorium- en klinische bevindingen (zie tabel).

Classificatie van hiv-infecties

Begin, ontstaanswijze respectievelijk aard, duur en beloop van de klachten:

• datum eerste hiv-test;

• status afweersysteem;

• medicatiegebruik;

• specifieke infecties en complicaties.

Drugsgebruik, seksuele contacten, seksuele geaardheid.

Intraveneus drugsgebruik, promiscuïteit, homoseksualiteit.

Algemeen: algemene indruk, temperatuur.

Ook: inspectie van de huid, mondslijmvlies, genitalia en anaalstreek, lymfeklierpalpatie.

Eerste screening op hiv-antistoffen: de specificiteit en sensitiviteit zijn heel hoog, maar niet voor 100% betrouwbaar. Daarom wordt aanvullend onderzoek gedaan: de zogenoemde westernblottest.

Onderzoek op specifieke antistoffen na de zogenoemde windowfase (= fase tussen het moment van infectie en het moment waarop antistoffen detecteerbaar zijn).

• Hepatitis A, B en C.

• Ziekte van Pfeiffer.

• Toxoplasmose.

• CMV.

De behandeling ligt heel nauw en verloopt volgens een strak schema. Therapietrouw is van prominent belang.

De beschikbare anti-hiv-middelen worden op grond van het werkingsmechanisme in twee hoofdgroepen verdeeld: reversetranscriptaseremmers (RT-remmers, weer onderverdeeld in nucleoside (NRT-) en non-nucleoside (NNRT-)remmers) en proteaseremmers.

NRT- en NNRT-remmers inhiberen de functie van het enzym reversetranscriptase dat nodig is bij een van de eerste stappen in het (re)productieproces van hiv. Proteaseremmers grijpen in de laatste fase van dat productieproces aan, doordat ze het protease-enzym blokkeren.

De Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren heeft een consensus bereikt dat de behandeling uit twee NRT-remmers plus een proteaseremmer of NNRT-remmer zou moeten bestaan.

Een krachtige combinatiebehandeling met meerdere anti-hiv-middelen is hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART). 6 Deze therapie bestaat uit een combinatie van drie of meer medicijnen. De meest gebruikte combinatie is een behandeling met 2 NRT-remmers gecombineerd met óf een NNRT-remmer óf een boosted proteaseremmer. De proteaseremmer ritonavir (in lage dosering) wordt hiervoor het meest gebruikt. Een voorbeeld van de therapie is een combinatie van twee NRT-remmers (zidovudine/lamivudine) en NNRT-remmer efavirenz. Bij de keuze van NRT-remmers is het wenselijk dat zidovudine (AZT) of stavudine (d4T) wordt gebruikt ter preventie van aidsdementie.

Zie paragraaf 6.

De hoeveelheid hiv-virussen die bij een geïnfecteerde patiënt wordt gevonden na de seroconversie, is een belangrijke voorspellende factor voor het beloop van de hiv-infectie.  Patiënten met een hoge virale belasting in het bloed ontwikkelen eerder aids dan zij die een relatief lage belasting hebben.

De prognose van hiv-geïnfecteerden is afhankelijk van een aantal factoren, gerelateerd aan de ziekteprogressie: 

• leeftijd: zuigelingen hebben ondanks de nieuwe ontwikkelingen qua behandeling een slechte prognose; de prognose bij volwassenen is door nieuwe behandelvormen juist gunstiger;

• de indicatorziekte (infectie of complicatie op basis waarvan de diagnose aids is gesteld): zie paragraaf 1.5;

• het aantal en het soort infecties na het vaststellen van de diagnose aids;

• het aantal CD₄ ⁺-cellen ten tijde van de diagnose aids;

• het beloop van het aantal CD₄ ⁺-cellen.

Bijvoorbeeld kaposisarcoom, maar ook psychische aandoeningen als angst en depressie.

Met name indicatorziekten.

Seksuele contacten, promiscuïteit.

Acceptatie van de ziekte door collega’s en leidinggevende (zie ook par. 2.5).

Een hiv-infectie is een ingrijpende gebeurtenis die gepaard gaat met een crisissituatie, aanpassingen en (rouw)verwerking. Dit geeft veelal perioden van onzekerheid, woede, angst, maar ook paniek en heeft impact op het sociale leven: op relaties, vriendschappen, uitgangsleven, enzovoort. Hiv/aids kan gevolgen hebben voor het persoonlijke, sociale en dagelijkse functioneren en de deelname aan het arbeidsproces. Voor de werksituatie betekent het onzekerheid over:

• of de patiënt kan blijven werken;

• of de patiënt zijn ziekte wel of niet bekend moet maken;

• hoe collega’s, de leidinggevende en de werkomgeving reageren.

De bedrijfsarts moet in staat worden geacht een eigen oordeel te vormen over de belasting/belastbaarheid van de patiënt, de beperkingen en de re-integratiemogelijkheden. Hierbij dient de bedrijfsarts zich te laten informeren door de behandelaar (over het klinische beeld, het stadium, maar vooral ook de prognose, e.d.).

De kerntaak van de bedrijfsarts is het doen van een belastbaarheid/belastingonderzoek. Hierbij worden zowel de beperkingen als de arbeidsmogelijkheden in kaart gebracht. De bedrijfsarts gaat na of de belastbaarheid wel of niet wordt overschreden door de beperkingen en of er voldoende arbeidsmogelijkheden zijn voor (de start van) de re-integratie. Als de belastbaarheid voldoende is, wordt een match gemaakt tussen de mogelijkheden en het takenpakket van de cliënt.

De bedrijfsarts maakt een multifactoriële probleemanalyse met een belastbaarheid/belastingonderzoek en betrekt hierbij de volgende aspecten:

• medische: ziektebeeld en stadium;

• niet-medische: persoonlijke en werkomstandigheden, psychische impact, enzovoort.  Voor de re-integratie zijn niet-medische aspecten vaak doorslaggevend.

Bij het belastbaarheidsonderzoek is van belang dat de bedrijfsarts inzicht krijgt in het ziektebeeld. Belangrijke aspecten zijn het stadium van de ziekte, de ernst van (mogelijke) opportunistische infecties en de ingestelde behandeling. Vraag is of er beperkingen zijn ten gevolge van de hiv-infectie zelf, opportunistische infecties en/of medicijngebruik.

Ook moet worden nagegaan of er hiv-gerelateerde psychische stoornissen en/of beperkingen zijn. Als dat het geval is, is het belangrijk te weten of deze van blijvende dan wel van tijdelijke aard zijn en wat de prognose ervan is op korte (weken, enkele maanden) en middellange termijn (halfjaar tot een jaar). Vraag is ook of er onderliggende of bijkomende psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen zijn. Aanbeveling is om hierover in een vroeg stadium te overleggen met de behandelende specialist.

• Psychosociale impact
  Zijn er psychische stoornissen en/of beperkingen die te maken hebben met de verwerking van het ziektebeeld?
  Verwerking Hoe is de verwerking op korte en lange termijn? Is er sprake van acceptatie door de patiënt, de (sociale) omgeving? Wat zijn de toekomstperspectieven qua arbeid?
  Acceptatie Kan de patiënt het ziektebeeld accepteren en, indien relevant, homo- of biseksualiteit? Is de ziekte geïntegreerd in het dagelijks functioneren?
  Coping Hoe is het gesteld met de patiënt met betrekking tot de motivatie, het arbeidsethos, het herstelgedrag en de therapietrouw?

• Persoonlijke omstandigheden
  Zelfverzorging Is er sprake van zelfstandig functioneren of hulpbehoevendheid?
  Omgeving (familie, woonomgeving). Hoe is de woonsituatie? Hoe reageert de familie? Is er acceptatie?
  Werk en werkrelaties Wordt de seksuele geaardheid geaccepteerd? Is er openheid over de ziekte? Hoe is de arbeidsmotivatie en wat zijn de ambities van de patiënt?

• Werkomstandigheden
  Het is nodig om op verschillende niveaus inzicht te krijgen in de werkomstandigheden. 
  Arbeidsinhoud Hoe is de fysieke en mentale belasting van het werk, wat zijn de belastende factoren daarin in relatie tot de (tijdelijk of blijvend) verminderde belastbaarheid?
  Arbeidsomgeving Zijn er belastende factoren, zoals werk in ploegen- en/of oproepdiensten of andere factoren die van invloed zijn op de continuïteit van het werk?
  Arbeidsvoorwaarden Zijn er voldoende regelmogelijkheden, stressvolle situaties met hoge werkdruk, is er sprake van onvervangbaarheid van de functie (enz.)? 
  Risicovolle beroepen zijn wat dit betreft te vinden in de gezondheidszorg (bijv. artsen, verpleegkundigen), openbare orde en veiligheid (politie, ambulancepersoneel) en de horeca. Werknemers in deze sectoren kunnen worden blootgesteld aan besmet materiaal (bloed, naalden, organen, enz.) en bijvoorbeeld vervuilde naalden van druggebruikers.

• Overige aandachtspunten:

  • preventieve en hygiënemaatregelen (zie par. 6);

  • diagnostische hulpmiddelen (zie par. 1.2);

  • werkplekonderzoek (RI&E): hygiëne op de werkvloer;

  • bekende conditionele relaties: geen;

  • bekende causale relaties: geen;

  • beroepsziekten: door prikaccidenten (gezondheidszorg en/of openbare orde, zie ook hiervoor).

De (functionele) beperkingen en mogelijkheden worden benoemd met behulp van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML).

Over het algemeen kunnen er beperkingen zijn ten gevolge van:

• de hiv-infectie zelf: energetische, psychische of fysieke beperkingen;

• opportunistische infecties zoals:

  • pneumocystis-carinii-pneumonie (PCP): inspanningsdyspneu (dynamische handelingen),

  • cerebrale toxoplasmose met neurologische verschijnselen als bewustzijnsverlies, verwardheid, enzovoort, invloeden op het sociaal functioneren, het werken onder tijdsdruk, met deadlines, conflicthantering, samenwerken, zien, horen, schrijven, lezen, vervoer; ook kan dit het persoonlijk functioneren beïnvloeden, met name het doelmatig handelen, de concentratie, het verdelen van de aandacht en herinneren;

• verder: kaposisarcoom met eventueel oedeem aan de extremiteiten is van invloed op dynamische handelingen en statische houdingen;

• behandeling c.q. medicijngebruik, bijvoorbeeld neurologische en/of immunologische bijwerkingen, kunnen leiden tot diffuse verminderde belastbaarheid.

De arbeidsmogelijkheden van de patiënt zijn gelegen in de onderdelen van de FML waarin geen beperkingen bestaan. Door mogelijkheden te matchen met het takenpakket van de patiënt komt de bedrijfsarts tot een weloverwogen uitspraak over de belastbaarheid c.q. re-integratiemogelijkheden.

In principe is er geen urenbeperking bij hiv-geïnfecteerde/aidspatiënten. Er is wel sprake van verminderde belastbaarheid door een energetische beperking en van beperkingen in het sociaal en persoonlijk functioneren. In de praktijk is een partiële werkhervatting in de meeste gevallen dan ook de beste oplossing. Hierbij neemt bovendien, als er enige energiereserve is, het verzuimrisico af. In dergelijke gevallen wordt dan ook afgeraden het aantal werkuren weer op te voeren zodra het gevoel opkomt meer uren aan te kunnen. Dit leidt namelijk regelmatig tot (daaropvolgende) volledige uitval.

Uitbreiding van het urenaantal lijkt pas zinvol als de betrokkene zich gedurende wat langere tijd beter voelt (duurzaamheid van de belastbaarheid). Maar ook dan is het verstandig de uitbreiding enige tijd op proef te doen, alvorens definitief uit te gaan van een toegenomen belastbaarheid. Het is dus belangrijk om dit te bespreken en zo te voorkomen dat de belasting te snel wordt opgevoerd bij een verbetering van de gezondheidstoestand. Juist het behouden van enige reserve kan snelle (hernieuwde) uitval voorkomen.

In de praktijk kan het problematisch zijn om bij moeilijk objectiveerbare klachten zoals moeheid, spierpijn en algemene malaise de arbeidsmogelijkheden duidelijk te krijgen. Het zorgvuldig in kaart brengen van het dagverhaal en de sociale activiteiten kan hierbij zeker van nut zijn.

De verzuimbegeleiding en de beoordeling van de belastbaarheid bij hiv-seropositiviteit en aids is maatwerk. Het ziektebeeld is erg complex. Kennis en begrip hiervan bij de bedrijfsarts zijn essentieel voor adequate verzuimbegeleiding en beoordeling van de belastbaarheid.

Bij het plan van aanpak voor re-integratie is de samenwerking met en de inzet en betrokkenheid van bedrijfsarts, arbeidsdeskundige en personeelsfunctionaris én die van de behandelaar bepalend voor het succes.

Bij hiv-dragers zonder symptomen zal het vaker voorkomen dat de werkomgeving niet is ingelicht. De verwachting is dat dit door nieuwe, succesvollere behandelmethoden ook steeds vaker het geval zal zijn bij aidspatiënten. Is absolute geheimhouding gewenst, dan is grote zorgvuldigheid vereist bij de begeleiding naar de terugkeer in het arbeidsproces. Dit luistert nog nauwer als enkele vertrouwenspersonen zijn ingelicht en andere sleutelfiguren niet.

Re-integratie bij de eigen werkgever heeft voor deze groep zodoende beduidend meer kans van slagen dan re-integratie bij een nieuwe werkgever.

Gezien de complexiteit van het ziektebeeld is het zeer belangrijk dat de probleemanalyse met zorg wordt opgesteld. Vanwege de gevoeligheid is vooraf afstemming tussen bedrijfsarts en werknemer nodig over wat uit de analyse wordt teruggekoppeld aan de werkgever. Bij medisch gevoelige informatie is schriftelijke toestemming (informed consent) van de patiënt nodig. Ook moet rekening worden gehouden met de ambities van betrokkene en dient de bedrijfsarts een inschatting te maken van de acceptatie van de ziekte binnen het bedrijf. Vraag is onder meer of het nodig is om in het bedrijf voorlichting te geven over de ziekte. Ook de rechtspositie van de werknemer verdient aandacht (is deze een bron van onzekerheid?). In de afweging tussen geheimhouding en openheid moet groot belang worden gehecht aan een mogelijk zwakke arbeidsrechtelijke positie van de werknemer (bijv. bij een dienstverband voor bepaalde tijd).

In de acute fase: geruststellen, begeleiden in de verwerking.

Daarna: voorlichting en uitleg geven over de werksituatie, arbeidsmogelijkheden, rol en de verwachtingen van de bedrijfsarts.

Hierbij dient te worden gedacht aan werkomstandigheden, -inhoud, -organisatie, -tijden, -verhoudingen en arbeidsvoorwaarden. Voorlichting geven (met informed consent) aan leidinggevende en collega’s kan belangrijk zijn voor de acceptatie van de ziekte en de re-integratie van de werknemer.

Re-integratie vindt plaats conform het plan van aanpak en op basis van de multifactoriële probleemanalyse. Het accent van de re-integratie ligt in principe op de arbeidsmogelijkheden.

Werk- en rusttijden worden aangepast aan onder meer behandeling en ziekenhuisbezoeken, zodat voldoende herstelperiode wordt gegeven. De patiënt dient ook voldoende regelmogelijkheden te krijgen. Al te zwaar fysiek werk of werk met deadlines, onder tijdsdruk en een hoog werktempo moet in de acute fase worden vermeden.

De prognose van de belastbaarheid hangt samen met de prognose van het medisch herstel (zie par. 1.4), maar ook met psychosociale aspecten (verwerking, acceptatie, coping, enz.). Het einddoel van de re-integratie is (volledige) werkhervatting in het eigen werk.

De acceptatie door de werkomgeving is bepalend.

De coping van de patiënt zelf.

Zie paragraaf 1.5.

Incidentie en prevalentie

Het aantal gevallen van aids is sinds 1996 gedaald van 15,3 per 100 behandelde hiv-geïnfecteerden tot iets meer dan 1 per 100 in 2002. De sterfte onder behandelde hiv-geïnfecteerden is afgenomen van 4,54 (in 1996) naar 1,37 gevallen per 100 behandelde patiënten (in 2002). De sterfte neemt echter de volgende twee jaar weer toe (tot 1,95 in 2004). In 2005 stierven 122 aidspatiënten; wereldwijd wordt het aantal aidsdoden in 2006 geschat op 2,9 miljoen.

Het ziektebeeld hiv/aids is erg complex. Derhalve wordt aangeraden om in een vroeg stadium te overleggen met de behandelaar over beloop, het stadium, de behandeling en de prognose. Bij psychosociale neveneffecten kan een verwijzing naar de bedrijfsmaatschappelijk werker of psycholoog nuttig zijn, voor zover de patiënt niet al wordt begeleid door professionals in behandelcentra.

Als de re-integratie moeizaam verloopt of als sprake is van duurzame beperkingen, is een arbeidsdeskundig re-integratieonderzoek naar passend werk geïndiceerd.

Afbakening van taken tussen bedrijfsarts (belastbaarheid/belastingonderzoek, re-integratie) en behandelaars (therapie) kan misverstanden voorkomen.

De referentiegegevens voor de verzuimduur van hiv zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die minstens 6 weken hebben geduurd en die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. In totaal waren dit 245.000 gevallen. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

Algemene preventieve maatregelen

Algemene preventieve maatregelen om besmetting te voorkomen zijn nodig in bepaalde risicovolle beroepen zoals in de gezondheidszorg, openbare orde en veiligheid (politie, ambulancepersoneel), (cosmetische) lichaamsverzorging (kappers, schoonheidsspecialisten), acupunctuur, bij personeel van openbare reinigingsdiensten en bijvoorbeeld in de horeca.

Algemene preventie is gericht op het vermijden van risicocontacten en blootstelling aan potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen.

Zie de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie voor de intramurale gezondheidszorg (WIP). De essentie hiervan is hierboven beschreven.

Bronopsporing ligt bij hiv/aids ethisch en juridisch erg gevoelig (gevoeliger dan bijvoorbeeld bij hepatitiden). Dit is de reden waarom de Gezondheidsraad in deze een zeer terughoudend standpunt inneemt.

Ook dit ligt zeer gevoelig. Wel kan de patiënt worden verzocht om een eventuele bron en contacten te waarschuwen in verband met een mogelijk risico op infectie. Contacten dienen dezelfde maatregelen in acht te nemen als de patiënt.

Geef voorlichting aan de patiënt over besmettingswegen en te nemen voorzorgsmaatregelen (omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap, consequenties van zwangerschap).
De technische hygiëne ten aanzien van de patiënt moet in overeenstemming zijn met de algemeen geldende richtlijnen in de zorg (bijv. van de WIP). Wering van het werk is niet geïndiceerd. Wel moet de cliënt worden gewezen op algemene preventieve en hygiënische maatregelen.

Actieve immunisatie met vaccinatie is momenteel niet mogelijk.

Bij prik- of snijaccidenten moet plaatsvinden:

• wondbehandeling;

• melding van het accident volgens het protocol van de desbetreffende organisatie;

• behandeling met combinatietherapie.