Meniscusletsel

• CAS-code(s): L 553 – meniscusletsel, vers

• ICD-10 code: S83.2 – scheur van meniscus, vers

• Meniscus injury.

Een meniscusletsel bestaat uit een scheur in de meniscus. Deze scheur kan acuut ontstaan door een trauma of subacuut op basis van chronische overbelasting door degeneratie van het kraakbeen.

Kenmerkend voor een traumatisch meniscusletsel is het ontstaan bij het geforceerd draaien van een gebogen knie. Een traumatisch meniscusletsel komt regelmatig voor in combinatie met een bandletsel. Een degeneratief meniscusletsel kan ontstaan door langdurig werken in een geknielde of gehurkte houding en het belast buigen van de knie. Belangrijkste verschijnselen van een meniscusletsel zijn de bewegingsbelemmering, slotverschijnselen, hydrops en pijn.

Voor het stellen van de diagnose zijn anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek van belang.

In het geval van een trauma en verdenking op een acuut meniscusletsel zijn van belang:

• De omstandigheden (sport, verkeer) en aard (val, geweld van buitenaf) van het trauma. Typisch is het ontstaan bij een plotselinge draaiende beweging van de knie. Als het gewricht in aansluiting op het trauma heeft gefunctioneerd gaat het in het merendeel van de gevallen om een distorsie.

• De belastbaarheid na het trauma (staan, lopen). Als blijkt dat het gewricht in aansluiting aan het trauma heeft gefunctioneerd (‘de patiënt is doorgegaan met sporten/heeft doorgespeeld c.q. gewerkt’), mag worden aangenomen dat een distorsie de oorzaak is. Aanvullende diagnostiek is dan niet onmiddellijk geïndiceerd.

• De lokalisatie en het verloop van de pijn. Waar is de pijn gelokaliseerd? Hoe is het verloop na het trauma? Is er pijn in rust of bij bewegen?

• Binnen hoeveel tijd na het trauma is de zwelling ontstaan. Zwelling binnen 2 1 tot 4 uur 3 duidt op een haemarthros en zwelling na 6 uur op een hydrops.

• Eventuele slotverschijnselen. De knie zit op slot of is niet te strekken.

• Een onzeker of instabiel gevoel. Door een bepaalde beweging kan een meniscusbeklemming optreden, waarbij de pijn leidt tot door de knie zakken.

• Algemeen: vergelijk altijd de aangedane en niet-aangedane knie met elkaar.

• Beoordeel bij inspectie in stand de zwelling (lokaal, diffuus) en de stand van been en patella. Bestaat er een zichtbare (en meetbare) spieratrofie? Is de knie belastbaar? (Staan op het aangedane been, asdrukpijn.)

• Bij onderzoek in rugligging:

  • Bestaat er hydrops (ballottement, danse patellaire van de patella)?

  • Lokaliseer pijn (drukpijn ter hoogte van de gewrichtsspleet, palpatie van de mediale en laterale collaterale band).

  • Onderzoek eventuele bewegingsbeperking door het uitvoeren van flexie en extensie van de knie, zowel passief als actief.

  • Onderzoek de stabiliteit van de collaterale banden door valgiseren en variseren van lichtgebogen knie (geeft een globale indruk).

• Röntgenonderzoek is zinvol bij verdenking op een fractuur. Wees hierop bedacht bij oudere patiënten, klachten na van een val of geweld van buitenaf, bij een afwijkende stand, bij asdrukpijn en indien actieve flexie tot 90° niet mogelijk is.

• Vraag bij twijfel aan de diagnose meniscusletsel MRI-onderzoek aan.

• Voer bij ‘hoge’ verdenking (bijvoorbeeld bij een slotstand) geen aanvullend onderzoek uit. Verwijs dan naar de specialist. Deze zal artroscopisch onderzoek verrichten, met zo nodig aansluitend een operatieve ingreep.

• Een diagnostische of ontlastende punctie heeft geen meerwaarde.

Niet-traumatische aandoeningen:

• bursitis prepatellaris;

• tractus iliotibialis frictiesyndroom;

• Baker-cyste;

• gonartrose;

• infectieuze arthritis (gonorroe, ziekte van Lyme, tuberculose, brucellose);

• jicht, pseudo-jicht;

• polyarthritis (Reiter, reumatoïde arthritis);

• tumor.

Patiënten met een mogelijk meniscusletsel worden meestal in eerste instantie gezien door de huisarts of door de bedrijfsarts op het werk. Het NHG-beleid bij traumatische knieklachten is als volgt:

• röntgenonderzoek bij verdenking op een fractuur en verwijzing bij een fractuur;

• verwijzing naar een orthopedisch chirurg bij het bestaan van een slotstand.

Bij partiële of totale meniscectomie is het been na een maand weer gedeeltelijk belastbaar en na twee maanden volledig. Voor kniebelastende arbeid moet daarom tijdelijk een verminderde belastbaarheid worden aangenomen, mede gezien het verhoogde risico op gonartrose.

Uit de literatuur blijkt dat een meniscusletsel (en dan vooral het verwijderen van de meniscus) een verhoogde kans op gonartrose geeft. Factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn:

• De gebezigde operatietechniek: een partiële meniscectomie beperkt het risico, ongeacht een open of artroscopische ingreep.

• Ander letsel van de knie. Een bijkomend bandletsel of het preoperatief aantreffen van bestaande degeneratieve afwijkingen verhogen het risico.

• Een afwijkende stand van de tibiofemorale hoek.

• De duur van de klachten voor de operatieve ingreep: onderzoek geeft wisselende resultaten; sommige onderzoekers zien een negatief effect, andere niet.
  Daarbij moet ook rekening gehouden worden met algemene factoren die de kans op gonartrose verhogen als:

  • oudere leeftijd;

  • adipositas;

  • uitgevoerde activiteiten privé en in het werk, zoals knielen, klimmen, hurken (zie ook Prognose herstel belastbaarheid).

Factoren die het herstel negatief kunnen beïnvloeden zijn: 7

• De ernst van de aandoening en comorbiditeit:

  • bijkomende kniebandlaesie;

  • bijkomende kraakbeenschade;

  • aanhoudende/begeleidende synovitis;

  • bestaande hydrops pretraumatisch;

  • langer bestaande kniebandlaesie, eerder knieletsel;

  • pre-existente chondropathie of artrose van de knie;

  • andere aandoeningen van de onderste extremiteiten.

• Algehele conditie vooraf:

  • conditie van de spieren preoperatief;

  • obesitas.

• Complicaties tijdens, van en na de behandeling:

  • iatrogene kraakbeenbeschadiging tijdens de operatie;

  • persisterende hydrops;

  • oedeem van het been;

  • pijn, wondinfectie, trombose;

  • artritis(aseptisch of infectieus).

• Werkfactoren (zie Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting).

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk. Kijk daarbij ook naar factoren die de arbeidsgebondenheid van de aandoening bepalen. Laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies.

In het algemeen komen in de werkanamnese aspecten aan de orde als noodzakelijke houdingen en bewegingen. Arbeidsgerelateerde factoren die het risico op het ontstaan van een (niet-traumatisch) meniscusletsel doen toenemen of die re-integratie na operatie in de weg staan zijn:

• werken in een geknielde of gehurkte houding;

• het belast buigen van de knie.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is het uitvoeren van een werkplekonderzoek aangewezen. Besteedt daarbij specifieke aandacht aan de genoemde risicofactoren. Zo’n onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Kijk tijdens het werkplekonderzoek naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen.

Betrek bij een werkplekonderzoek actief de leidinggevende; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

• Knieklachten kunnen optreden als gevolg van het werk. Vooral werken in een geknielde of gehurkte houding en belast buigen van de knie verhoogt de kans op het ontstaan van knieklachten. De literatuur rapporteert wisselend over het ontstaan van een meniscusletsel als gevolg van de werkbelasting. Een meniscusletsel wordt in Europa gezien als een erkende beroepsziekte. 

• De aandoening wordt (conform de registratierichtlijn) als beroepsziekte gemeld als:

  • de aandoening klinisch is bewezen.

  • het gaat om een degeneratief meniscusletsel, dus veroorzaakt door langdurig werken in geknielde of gehurkte houding. Dit moet aannemelijk zijn op basis van de anamnese en zo mogelijk bevestigd door werkplekinformatie.

  • er sprake is van een blootstellingduur van minimaal 3 maanden en een maximale latentietijd van 6 maanden.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met een meniscusletsel te vinden in de rubrieken II, III, IV en V. Het gaat om de volgende items:

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleembeoordeling. Besteed in het re-integratieplan aandacht aan het volgende:

• Geef voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) met betrekking tot de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Stel het werkhervattingadvies samen met de werknemer op. Zelf meedenken werkt motiverend.

• Adviseer de werknemer zo veel mogelijk contact te houden met de werkplek. Dit is, zeker als het verzuim wat langer gaat duren, van cruciaal belang voor uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd.

• Voorafgaand aan een operatie kan het werk na aanpassing worden hervat (bijvoorbeeld zittend). Adviseer na operatie het werken gedurende 1-2 weken geheel te staken waarna de re-integratie kan starten. Stel een tijdcontingent werkhervattingprogramma op, met concrete afspraken over de belasting en een opbouw daarvan.

• Bij terugkeer naar het eigen werk moet rekening worden gehouden met enerzijds de functionele herstelperiode na een operatie en anderzijds de mogelijke beperkingen op langere termijn:

  • Een operatief verholpen meniscusletsel is op zich geen reden tot het beperken van de kniebelasting. Zwaar werk hoeft veelal niet te leiden tot degeneratieve afwijkingen, subjectieve klachten en/of arbeidsongeschiktheid.

  • In een aantal gevallen is er wel reden om de kniebelasting te beperken. Dit om ernstige problemen in de toekomst (gonartrose) te voorkomen. Het gaat daarbij om werknemers met bestaande degeneratieve afwijkingen (röntgenologisch), blijvende instabiliteit van de knie en asafwijkingen.

• Voer zo nodig een werkplekonderzoek uit. De werkplekdeskundige geeft adviezen, gebaseerd op voorafgaand onderzoek, over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbetering.

• Bespreek mogelijke oplossingen met de werknemer als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is. Maak daarbij onderscheid tussen tijdelijke en permanente aanpassingen aan het werk.

• Schenk aandacht aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

• Actieve revalidatie is van belang. Een immobilisatie van enkele weken geeft al spieratrofie en coördinatieverlies. Een specifiek programma, gericht op herstel van spierkracht, coördinatie en beweeglijkheid bevordert de snelheid van herstel. Dit geldt vooral voor patiënten met een preoperatief bestaand krachtverlies en voor patiënten met een gecompliceerd postoperatief herstel.

De snelheid van herstel en belastbaarheid is afhankelijk van de duur van de immobilisatie en de ernst van de klachten (vooral een nevenletsel bij het acute meniscusletsel). De snelheid van hervatten hangt ook af van de aard van de werkzaamheden.

De literatuur rapporteert hervattingstijden tussen de een en twee weken na artroscopische partiële meniscectomie.

Factoren die werkhervatting kunnen belemmeren zijn:

• werkgebonden factoren .

• privéfactoren: te vroeg onaangepast de knie gaan belasten (zorg voor kinderen of familieleden, hobby’s); belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

• medische factoren.

* incidentie huisartsenpraktijk 

• Verwijzing van behandelaar naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en Verergeren de klachten op het werk?).

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de specialisten gewenst.

• Directe verwijzing naar een orthopedisch chirurg bij een slotstand of verdenking op een fractuur. 1

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Voor zover preventieve maatregelen mogelijk zijn, betreft het het voorkómen van langdurig werken in geknielde of gehurkte houding. Maatregelen kunnen zich richten op het gebruik van hulpmiddelen, het aanpassen van de materialen waarmee wordt gewerkt, en het aanpassen van de werkmethoden. 16