Nieuwvormingen van mammae

• CAS-code: U229 – nieuwvorming mamma excl fibroadenoom

• ICD-10-codes: C50 – malignant neoplasma of breast, D05 – carcinoma in situ of breast

Zie voor een verdere ICD-10-onderverdeling en -toelichting: http://www.who.int/classifications/icd/en/

• Mammacarcinoom.

• Malignant neoplasm of breast.

(Patho)fysiologie: mammae zijn opgebouwd uit melkklierweefsel met daar omheen vet en bindweefsel. Benigne tumoren zijn fibroadenomen, lipomen en cystes. Een fibroadenoom is een bindweefselwoekering. Cystes kunnen ontstaan door afsluiting van een melkkliergang waardoor een met vocht gevulde holte ontstaat. Mastopathie is een aandoening waarbij verschillende goedaardige afwijkingen verspreid in de borsten voorkomen, zonder verhoogd risico op mammacarcinoom.

De belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van mammacarcinoom:

familiaire belasting:

• 15% van alle mammacarcinoompatiënten heeft een eerste- of tweedegraads familielid met mammacarcinoom;

• 5% van alle gevallen wordt veroorzaakt door mutaties in hoog penetrante autosomaal dominant overervende genen (BCRA-genen), mantelveldbestraling voor de ziekte van Hogkin en een eerder mammacarcinoom.

Vrouwen met borstklachten zullen zich in eerste instantie tot de huisarts wenden. Deze stelt zich op de hoogte van de volgende aspecten:

• klachten: aard van de klachten of afwijking: pijn, knobbeltje, tepeluitvloed bruin, bloederig, melkachtig;

• tijdstip van ontdekking, invloed van de cyclus;

• voorgeschiedenis: eerdere borstklachten of borstkanker.

De arts onderzoekt beide borsten en de regionale lymfklierstations. De patiënte dient het bovenlichaam volledig te ontbloten en wordt in de volgende houdingen onderzocht:

• staand of zittend;

• met de armen hangend langs het lichaam;

• met de armen opgeheven langs het hoofd en met beide armen in de zij;

• liggend op de rug.

Bij aanwijzing voor een maligniteit volgt altijd verwijzing naar een chirurg of mammateam. Alarmsymptomen voor maligniteit zijn:

• een bij palpatie slecht afgrensbare tumor of onregelmatige tumor;

• tumor die vastzit aan huid en onderlaag;

• schilfering of eczeem van de tepel;

• recente huid en/of tepelintrekking;

• regionale lymfklierzwelling;

• een niet genezende non-puerperale mastitis.

• Mastopathie.

• Fibroadenoom.

• Cyste.

• Lipoom.

Medische behandeling vindt bij voorkeur plaats in een mammateam: een samenwerkingsverband van chirurg, radioloog, patholoog en mammacare verpleegkundige. Welke behandeling ingesteld wordt, is afhankelijk van de stagering van de tumor.

• Lobulair carcinoom in situ is een toevalsbevinding in biopten, behandeling is niet nodig, follow-up wel.

• Ductaal carcinoom in situ (DCIS): ablatio mammae of mammasparende therapie en radiotherapie.

• Operabel infiltrerend mammacarcinoom: mammasparende therapie of ablatio mammae met okselklierdissectie bij een positieve schildwachtklier (de eerste klier in de borst die kan worden aangetast door een metastase), gevolgd door radiotherapie. Adjuvante systemische therapie met chemotherapie en/of endocriene therapie wordt gegeven om occulte metastasen te elimineren. Bij postmenopauzale vrouwen met HER-2-overexpressie en positieve hormoonreceptoren wordt een vijf jaar durende behandeling met een aromataseremmer aanbevolen. Aan alle vrouwen met HER-2-overexpressie bij wie een indicatie bestaat voor adjuvante chemotherapie, wordt naast adjuvante behandeling een behandeling met trastuzumab (antilichaambehandeling) gedurende een jaar geadviseerd.

• Follow-up na behandeling: eerste jaar eenmaal per 3 maanden, tweede jaar eenmaal per 6 maanden, daarna jaarlijks.

• Lokaal regionaal uitgebreid carcinoom: chemotherapie, chirurgie, locoregionale radiotherapie en hormonale adjuvante behandeling bij positieve hormoonreceptoren.

Deelname aan het bevolkingsonderzoek vermindert de kans op sterfte aan mammacarcinoom met 30%. Borstzelfonderzoek geeft geen reductie van de sterfte, maar kennis van het eigen lichaam kan wel een belangrijke functie hebben bij het herkennen van afwijkingen in de borst. Ongeveer 15% van de patiënten heeft een eerste- of tweedegraads familielid met borstkanker. Dit kan aanleiding zijn voor periodiek onderzoek of verwijzing naar een polikliniek Klinische genetica (richtlijn Familiaire mamma/ovariumcarcinoom; zie www.oncoline.nl).

Zie onder paragraaf 2.

Het herstel hangt af van stadium en uitbreiding van de tumor en de gevolgen van de behandeling. Vrouwen bij wie borstkanker vastgesteld wordt op jonge leeftijd, hebben een slechtere prognose dan vrouwen bij wie de ziekte op latere leeftijd wordt vastgesteld. Patiënten met een tumor met HER-2-neu-overexpressie hebben een slechtere prognose.

Bij draagsters van het BRCA1-gen kan vaker ovariumcarcinoom voorkomen.

Na okselklierdisseminatie kunnen complicaties op korte en lange termijn ontstaan:

• bewegingsbeperking;

• krachtsverlies;

• neuropathische pijn;

• sensibiliteitsstoornissen.

• Adjuvante radiotherapie: deze vergroot de kans op bewegingsbeperking van de schouder, lymfoedeem en pijnklachten in de thoraxwand.

• Chemotherapie (FEC-kuren fluorouracil epirubicine cyclofosfamide docetaxel): bijwerkingen zijn beenmergremming, diarree, kaalheid, misselijkheid en braken, decompensatio cordis en vermoeidheid.

• Antilichaambehandeling met trastuzumab: mogelijkheid van hartbeschadiging (cardiotoxisch).

• Hormonale therapie: er is een verhoogde kans op endometrium carcinoom, trombo-embolische complicaties en osteoporose (niet-traumatische fracturen).

Veroorzaakt door mutilatie en lichamelijke beperkingen.

Beperkte lichamelijke activiteit.

Zie paragraaf 2.5.

De sociaal-medische begeleiding start na de ziekmelding, wachten tot de cliënte klaar is met behandeling kan de re-integratie vertragen.

• Advies tot deelname aan borst(zelf)onderzoek: zie boven.

• Diagnostische hulpmiddelen – vragenlijsten: niet bekend.

(RI&E) aandachtspunten: indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk is, is een werkplekonderzoek aangewezen. Dergelijk onderzoek, door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist, vindt bij voorkeur samen met de werknemer plaats. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – de werknemer niet kan uitvoeren.

De mogelijkheden verschillen per werknemer. Beperkingen als gevolg van borstkanker kunnen zeer divers zijn en worden voornamelijk bepaald door medische factoren. Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met nieuwvormingen van mammae in alle rubrieken (I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden)). Het gaat om de volgende items:

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleemanalyse. In het re-integratieplan wordt aandacht besteed aan het volgende:

• Voorlichting aan (chef en) collega’s: voorlichting over de gevolgen van behandeling en klachten van vermoeidheid en blijvende beperkingen kunnen onbegrip voorkomen.

• Belang spoedig opstellen probleemanalyse: zie paragraaf 2.1.

• Persoonsgerichte adviezen:

  • verhoging mogelijkheden tot functioneren: ‘Herstel en Balans’ is een revalidatieprogramma voor kankerpatiënten gericht op het verbeteren van kwaliteit van leven en het bevorderen van fysiek, psychisch en sociaal herstel, zie www.herstel-en-balans.nl;

  • coping: bij ernstige vermoeidheid is verwijzing naar speciale cognitieve gedragstherapie aan te bevelen.

• Werkgerichte adviezen: eventuele graduele, tijdcontingente werkhervatting.

Hersteltijden voor verschillende soorten activiteiten: van de betrokken personen is 30-93% (met een mediaan van 62%) na 1,5 jaar weer aan het werk.

Het zijn voornamelijk de medische factoren die bepalen hoe lang het duurt voordat iemand na de behandeling van (borst)kanker weer normaal kan functioneren. Een van de belangrijkste factoren die van invloed is op werkhervatting, is vermoeidheid. Van voor kanker behandelde patiënten heeft 70-100% te maken met ernstige kankergerelateerde vermoeidheid. Een derde van de vrouwen behandeld voor borstkanker bleek 3 jaar na de diagnose nog steeds ernstig vermoeid. Fysieke factoren zoals anemie, behandeling, voedingsstatus en pijn spelen een rol. Ook psychosociale factoren als angst, depressie, slaapproblemen en verminderd activiteitenniveau zijn van belang. Fysieke activiteit kan aerobe capaciteit, spierkracht, kwaliteit van leven en vermoeidheid verbeteren. Ook goede voorlichting, counseling, cognitieve gedragstherapie en ontspanning dragen bij aan vermindering van vermoeidheid.

• Onmogelijkheid om het werk aan te passen aan de beperkingen.

• Onvoldoende sociale steun op het werk.

• Weinig regelmogelijkheden, fysiek of psychisch belastend werk.

• Verminderde belangstelling voor het werk.

• Over de invloed van hoge werkdruk als belemmering van werkhervatting wordt in de literatuur verschillend gerapporteerd.

Somberheid en vermoeidheid beïnvloeden het wel of niet hervatten van werk in belangrijke mate.

Belasting in de privésituatie (zorg voor kinderen, huishouden), belastend woon-werkverkeer.

Zie paragraaf 1.5.

* Incidentie betreft alleen invasieve tumoren, prevalentie betreft borstkanker in het algemeen (bewerkte gegevens van Nederlandse kankerregistratie, www.ikcnet.nl).

** Gegevens van nieuwvorming mammae (U229)/aandoening mammae (U639).

Mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen.

• De kans op een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 9-10%.

• In 2003 bedroeg het aantal nieuwe gevallen van een invasieve vorm van kanker bij vrouwen in de leeftijd van 20-64 jaar 7209 bij vrouwen en 38 bij mannen. Voor de niet-invasieve vorm betrof dit 774 respectievelijk 5.

• Het aantal vrouwen en mannen in de leeftijdsgroep van 20-70 jaar dat op 1 januari 2003 een mammacarcinoom heeft of de afgelopen 10 jaar heeft gehad, wordt geschat op 53.400 respectievelijk 210.

• Leeftijd: de gemiddelde leeftijd op het moment van diagnose is 60 jaar; voor de leeftijd van 25 jaar komt borstkanker vrijwel niet voor.

• Mortaliteit: in 2003 overleden er in de leeftijdsklasse 20-64 jaar 1414 vrouwen (28,5 per 100.000) en 7 mannen aan borstkanker; in de leeftijdsklasse 30-59 jaar is mammacarcinoom voor vrouwen een van de belangrijkste doodsoorzaken.

• Risicovolle beroepen: Verpleegkundigen, cabinepersoneel van luchtvaartmaatschappijen.

• Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij positief antwoord op twee vragen:

  • Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk?

  • Verergeren de klachten op het werk?

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de behandelaar en de bedrijfsarts gewenst.

• Voorlichting door de behandelaar(radiotherapeut) over werkhervatting kan de re-integratie bevorderen.

Geen.

De bedrijfsarts kan verwijzen voor een revalidatieprogramma voor kankerpatiënten of cognitieve gedragstherapie bij psychische en/of vermoeidheidsklachten.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Er is nog geen basis om buiten het reguliere screeningsprogramma voor borstkanker speciale maatregelen te treffen.

• CAS-code: U639 – aandoeningen van mamma

• ICD-10-codes: N60 – benign mammary dysplasia, N61 – inflammatory disorders of breast, N62 – hypertrophy of breast, N63 – unspecified lump in breast, N64 – other disorders of breast

• Gynaecomastie bij de man is een toename van het borstklierweefsel.
  Etiologie/pathogenese: gynaecomastie bij de man is in de puberteit een fysiologisch verschijnsel. Op middelbare leeftijd kan gynaecomastie ontstaan als bijwerking van medicatie, als gevolg van stofwisselingsziekten, hormoonproducerende tumoren (testis of bijnieren), of het gebruik van marihuana.

• Borstabces: een ontsteking in de borst van de melkgangen soms in combinatie met klierweefsel met een ophoping van pus.

• Subareolair abces: meestal een chronisch optredende ontsteking aan de rand van de tepelhof.
  Etiologie/pathogenese: een abces van de borst treedt vooral op in het kraambed als borstvoeding wordt gegeven. Via kloofjes met verweekte huid kunnen bacteriën makkelijk in de diepere weefsels komen, waar de voor de zuigeling bestemde melk een voedingsbodem vormt. Hierdoor kan mastitits ontstaan die bij onvoldoende behandeling kan leiden tot abcesvorming. De oorzaak van een subareolair abces is een ontsteking/afsluiting van een afvoergang van een van de melkklieren in de tepel. Omdat de weg naar de tepel is afgesloten, breekt de ontsteking aan de rand van de tepelhof naar buiten door en veroorzaakt hier een fistel (pijpzweer) die wisselend open en dicht is.

• Gynaecomastie: anamnese en lichamelijk onderzoek: zie paragraaf 1.2.

• Borstabces: anamnese: duur van de klachten, lactatie, koorts.

• Lichamelijk onderzoek: inspectie en palpatie van de borst.

Bij fysiologische gynaecomastie is meestal geen behandeling nodig. Vetweefsel kan tijdens een chirurgische ingreep weggezogen worden. Bij niet-fysiologische gynaecomastie hangt het van de oorzaak af welke behandeling wordt ingezet.

Een mastitis wordt behandeld met flucloxacilline gedurende zeven dagen. Bij een abces is de therapie incisie en drainage. De behandeling van een subareolair abces is het openleggen en uitkrabben van de fistelgang.

Fysiologische gynaecomastie verdwijnt spontaan na enkele maanden tot jaren. Bij geneesmiddelgeïnduceerde gynaecomastie zal beëindiging van de medicatie leiden tot afname van borstgroei.

Behandeling met een antibioticum duurt een week; bij uitgebreide abcesvorming en chirurgische behandeling kan het herstel enige weken duren.

Geen gegevens bekend.

Fysiologische gynaecomastie zal zelden leiden tot langdurige arbeidsongeschiktheid.

Niet-fysiologische gynaecomastie: hormoonproducerende tumoren zijn zeldzaam en vallen buiten dit lemma.

Borstabces komt voornamelijk voor in de kraamperiode wanneer vrouwen met zwangerschapsverlof zijn. Omdat de prognose goed is, zal de bedrijfsarts zelden te maken krijgen met deze aandoening.