Pneumonie

• CAS-code(s): R659 – pneumonie

• ICD-10 code: J11 – influenza met pneumonie; J12 – viruspneumonie, niet elders gespecificeerd; J13 – pneumonie door Streptococcus pneumoniae; J14 – pneumonie door Haemophilus influenza; J15 – bacteriële pneumonie, niet elders gespecificeerd; J16 – pneumonie door overige infectieuze organismen, niet elders geclassificeerd; J17 – pneumonie bij elders geclassificeerde ziekte; J18 – pneumonie organisme niet gespecificeerd

– Community-acquired pneumonia.

– Occupationally-acquired pneumonia.

– Nosocomial pneumonia.

In de literatuur wordt gesproken van community-acquired pneumonia (CAP). CAP wordt gedefinieerd als een acute infectie van het longparenchym die gepaard gaat met ten minste één van de volgende symptomen: koorts, hoesten met of zonder sputumproductie en/of verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurapijn, verwardheid en leukocytose boven 12 x 10⁹/l. De meest voorkomende infectieroute is de kolonisatie van de bovenste luchtwegen met een micro-organisme, gevolgd door aspiratie van secreet uit de mond-keelholte dat het micro-organisme bevat. Geschat wordt dat CAP bij 5 à 10 ziektegevallen per 1000 individuen per jaar voorkomt. Ongeveer 5 à 10% van deze patiënten wordt door huisartsen doorverwezen naar de tweede lijn.

Naast een CAP, kan een pneumonie ook opgelopen worden tijdens een ziekenhuisopname, een ‘nosocomial pneumonia’.

De meest voorkomende verwekker in de eerste lijn is Streptococcus pneumoniae, gevolgd doorHaemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Bij een belangrijk deel (30-50%) van de patiënten kan de verwekker niet worden aangetoond.

Verwekkers die relevant zijn in verband met mogelijke infectie in de werkomgeving (occupationally-acquired pneumonia), zijn: 3-6

• Legionella pneumophila: besmetting door inhalatie van aerosolen van gecontamineerd water, vaak voorkomend in airconditioning, bevochtigers, whirlpools, vernevelaars, douches en in stilstaand water. Besmette aerosolen zijn ook gevonden bij industriële smeermiddelen om machines te koelen. Het risico op verspreiding is vooral groot bij intensieve verneveling, zoals douches, fonteinen, sauna’s en koeltorens. Het risico op vrijkomen van aerosolen die Legionella bevatten, neemt toe bij veranderingen in gebruik, zoals na tijdelijke sluiting, na onderhouds- of schoonmaakwerkzaamheden, bij intensiever of langduriger gebruik, of door temperatuur- of vochtigheidsveranderingen. Overdracht van mens op mens is nooit aangetoond. De incidentie van legionella-infecties is hoger in de zomer waarschijnlijk door hogere watertemperatuur en meer gebruik van waterkoelers. Klassieke kliniek: acute prodromale fase met malaise, hoofdpijn, myalgie and verzwakking. Na 24 uur hoge koorts. Niet-productieve hoest. Milde fysieke afwijkingen en ernstige afwijkingen op de X-thorax. In 24-48 uur reactie op behandeling. De koorts kan een week aanhouden.

• Coxiella burnetii: is een zoönose, veroorzaakt Q-koorts. Besmetting door inhalatie van aerosolen of gecontamineerd stof, afkomstig van stallen en weilanden, óf door direct contact met ruwe wol of huiden, óf door consumptie van besmette rauwe melk(producten), óf als laboratoriuminfectie. Natuurlijk reservoir voor Coxiella burnetii zijn vee, schapen, geiten en teken, maar ook honden en katten. Besmetting van mens op mens is theoretisch mogelijk maar niet beschreven. Risicogroepen: veehouders, medewerkers in dierenlaboratoria en abattoirs. Klassieke kliniek: na een incubatie van 19 dagen acuut begin met koorts, malaise, hoofdpijn, anorexia en interstitiële pneumonitis. Behandeling met antibiotica. Herstel binnen 2 weken maar nog enkele weken nodig om aan te sterken door groot gewichtsverlies en algehele zwakte. Preventie door immunisatie van risicogroepen.

• Mycobacterium tuberculosis: infectie via de respiratoire route, veroorzaakt tuberculose. Risicogroepen zijn medewerkers van opvangcentra voor daklozen of in gevangenissen. Behandeling met antibiotica.

• Chlamydophila psittaci: is een zoönose. Besmetting via inhalatie van luchtpartikels besmet door excreta van pluimvee en vogels. Risicogroepen zijn duivenhouders, medewerkers van dierenwinkels, mensen die dieren opzetten, dierenartsen en medewerkers in dierentuinen. Besmetting van mens op mens is mogelijk als de patiënt zeer productief hoest maar die besmettingsroute is zeldzaam. Uiteenlopende kliniek: prominent symptoom is ondraaglijke hoofdpijn, droge hoest, de afwijkingen bij lichamelijk onderzoek zijn milder dan de afwijkingen op de X-thorax, over het algemeen heeft de patiënt klachten van myalgie en een stijve nek, splenomegalie wordt veel gezien. Behandeling met antibiotica geeft snelle verlichting van de symptomen.

• Histoplasma capsulatum: besmetting via contact met vleermuizen/vogeluitwerpselen. H. capsulatumis een schimmel en gedijd op vochtige grond die bij voorkeur verrijkt is met uitwerpselen van bepaalde vogels en vleermuizen. Besmetting door inhalatie na bijvoorbeeld harken van grond waarH. capsulatum groeit, het schoonmaken van een besmette kippenren, onderzoek in grotten. Het grootste deel van de infecties verloopt asymptomatisch. Er kan een beeld ontstaan van chronische fibrocavitaire pneumonie met klachten als hoesten, koorts, malaise en een X-thorax met adenopathie in de hilus en één of enkele gebieden met pneumonitis. De acute longinfectie behoeft geen behandeling. Gedissemineerde infectie wordt behandeld met antimycotica.

• Francisella tularensis: besmetting via direct contact met niet-intacte huid, via inhalatie van aerosolen, via ingestie van onvoldoende verhit infectieus vlees of het drinken van gecontamineerd water. Over het algemeen ontstaat een huidinfectie. Incidenteel ontstaat een pneumonie na inhalatie van geïnfecteerd materiaal van kadavers of organen van zieke dieren, vooral konijnen maar ook vogels en teken, over het algemeen bij medewerkers van een laboratorium. Overdracht van mens op mens is niet beschreven. De patiënt heeft een niet-productieve hoest, dyspneu en vrijwel geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Op de X-thorax worden bilateraal verspreid infiltraten gezien. Behandeling met antibiotica.

• Virussen: influenza-A en -B, varicellazostervirus, herpessimplexvirus, cytomegalovirus, hantavirus, adenovirus, coronavirus: kunnen een pneumonie veroorzaken. De virussen zijn over het algemeen zeer besmettelijk via de aerogene route en kunnen bij risicogroepen pneumonie veroorzaken.

• Severe acute respiratory syndrome (SARS): de verwekker is een nieuw humaan coronavirus dat in 2003 een wereldwijde epidemie heeft veroorzaakt. In Nederland zijn geen gevallen van SARS vastgesteld. Besmetting is aangetoond bij mensen die in nauw contact hebben gestaan met personen die klinische verschijnselen vertonen. Vooral medewerkers in de gezondheidszorg hebben een verhoogd risico op besmetting. De eerste ziekteverschijnselen zijn niet-specifiek en bestaan uit: hoge koorts (>38 °C), spierpijn, hoofdpijn. Binnen twee tot zeven dagen ontwikkelen de patiënten droge hoest en dyspneu. Bovenste luchtwegklachten als keelpijn en neusverkoudheid ontbreken. Tussen dag zeven en tien verslechtert bij sommige patiënten het ziektebeeld: de koorts stijgt en de zuurstofsaturatie daalt. De thoraxfoto toont dubbelzijdige infiltraten. Bij 70-90% van de gevallen is sprake van lymfopenie. In sommige gevallen treden acute ademhalingsproblemen op die beademing noodzakelijk maken.

In de huisartsenstandaard is gekozen voor het standpunt dat de combinatie van ernstig ziekzijn (in het bijzonder koorts) met symptomen van verhoogde ademarbeid of lokale afwijkingen bij lichamelijk onderzoek de kans op een pneumonie zodanig kan vergroten dat antimicrobiële therapie gerechtvaardigd is. Het routinematig vervaardigen van een X-thorax wordt niet zinvol beschouwd.

De longartsen achten afwijkingen op een X-thorax obligaat voor het stellen van de diagnose pneumonie. Zij scoren met behulp van de pneumonia severity index (PSI) om de ernst van de pneumonie in te schatten. Dit is van belang om het risico op mortaliteit te bepalen. Risicofactoren zijn: ouder dan 50 jaar, de aanwezigheid van onderliggende ziekten en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (veranderd bewustzijn, polsfrequentie >125/min, ademfrequentie >30/min, systolische bloeddruk <90 mmHg, temperatuur <35 °C of >40 °C). Longartsen dienen bij de werkdiagnose CAP mogelijke verwekkers specifiek te benoemen.

Koorts, hoesten met of zonder sputumproductie en/of verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurapijn, kortademigheid, verwardheid en leukocytose boven 12 x 10⁹/l.

Vooral leeftijd >65 jaar, verblijf in een verpleeghuis, onderliggende chronische ziekten (COPD, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronische leverinsufficiëntie, hartfalen), ondervoeding, alcoholmisbruik en behandeling met immunosuppressiva en/of corticosteroïden zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Andere omstandigheden die geassocieerd zijn met een verhoogde mortaliteit zijn: voorafgaande ziekenhuisopname (<1 jaar), aspiratie, postsplenectomie, extrapulmonale infectie, noodzaak tot mechanische beademing.

Bewustzijn, verwardheid, lichaamskleur, polsfrequentie, bloeddruk, foetor ex ore, aspect keel en tonsillen, gebitsstatus, lymfadenopathie, ademfrequentie, percussie longen, auscultatie longen, links-rechtsverschil, auscultatie hart, aspect van extremiteiten/huid/gewrichten.

Bij opname/in de tweede lijn:

• Bloedonderzoek: de ernst en het type van de pneumonie bepalen hoe uitgebreid het laboratoriumonderzoek moet zijn. Leukopenie, een verhoogd ureum, een verlaagd albumine, en een lage arteriële zuurstofspanning zijn gerelateerd aan een verhoogde kans op sterfte.

• Een staande posteroanterieure X-thorax. De laterale X-thorax is zinvol om de exacte lokalisatie en de omvang van het infiltraat vast te stellen. Bij een gecompliceerd verlopende pneumonie is een CT-scan zinvol.

• Microbiologisch onderzoek om de specifieke verwekker op te sporen: sputumonderzoek en bloedkweken. In 30-50% van de gevallen wordt geen verwekker geïdentificeerd. Indien een patiënt onder antibiotische therapie verslechtert, wordt bronchoscopisch onderzoek overwogen.

• Diagnostiek van pleuravocht: 40-50% van de patiënten die met een pneumonie zijn opgenomen, heeft pleuravocht.

• Antigeendetectie in de urine bij verdenking op legionella-infectie en ernstige pneumonie.

Acute bronchitis, tracheïtis, bronchuscarcinoom.

De behandeling moet gericht zijn op de meest waarschijnlijke verwekker op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

• Het middel van eerste keus is doxycycline, met amoxicilline als alternatief bij een contra-indicatie voor doxycycline. Beide middelen zijn goed werkzaam tegen Streptococcus pneumoniae (de meest voorkomende verwekker). Doxycycline heeft als voordeel dat het ook werkzaam is tegenMycoplasma pneumoniae.

• Bij zwangeren en vrouwen in de lactatieperiode is amoxicilline eerste keus; macroliden zijn tweede keus bij overgevoeligheid voor amoxicilline.

• Doxycycline en amoxicilline zijn ook eerste keus bij COPD-patiënten, bij wie relatief vaker een infectie met Haemophilus influenzae voorkomt. H. influenzae is in de meeste gevallen gevoelig voor zowel doxycycline als amoxicilline.

• De behandeling van acute bronchitis met antibiotica is niet effectief.

• Het spontane verloop van een pneumonie is sterk afhankelijk van de verwekker en de ernst van de pneumonie. De ziekteduur is gemiddeld 2-4 weken. Herstel kan lang duren met neiging tot hoestbuien, zeker als de luchtwegen door omgevingsfactoren worden geprikkeld. Antibiotische behandeling is geïndiceerd bij (het vermoeden van een) pneumonie. De optimale duur van behandeling is moeilijk te bepalen. Een pneumokokkenpneumonie wordt behandeld tot 72 uur na het normaliseren van de temperatuur.
De ziekteduur van legionellose is gemiddeld 2-6 weken en van Q-koorts 4-6 weken.

• CAP heeft een hogere mortaliteit als antibiotische behandeling langer dan 8 uur op zich laat wachten.

• Psychologische stressoren verminderen de effectiviteit van het immuunsysteem. De prognose van een pneumonie is slechter tijdens bijvoorbeeld een rouwperiode.

Patiënten met pneumonie die onderliggend lijden hebben zoals COPD, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronische leverinsufficiëntie en hartfalen, hebben een verhoogd risico op overlijden.

Een vrij frequent voorkomende lokale complicatie is het ontstaan van pleuravocht. Minder vaak voorkomende complicaties zijn: pleura-empyeem, longabces, metastatische infecties, acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Ondervoeding en alcoholmisbruik zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit bij CAP.

De arbeidsanamnese kan gebruikt worden om de werkbelasting in kaart te brengen; bespreek de specifieke taken die een werknemer moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

• Aandachtspunten: Mogelijke blootstelling aan biologische agentia (dieren, patiënten, risicogroepen zoals in opvangcentra voor daklozen of in gevangenissen, werken in vochtige grond) moet geïnventariseerd worden.

Bepaalde groepen zijn extra kwetsbaar voor infectieziekten door oorzaken buiten het werk (ouderen, mensen met ernstige ziekten zoals kanker, mensen die bepaalde medicijnen gebruiken (immunosupressiva bij reumatoïde artritis) of zwangeren). Met hun situatie zal rekening gehouden moeten worden bij het werken in een omgeving met blootstelling aan biologische agentia.

Doordat in een arbeidsorganisatie vaak veel mensen dicht op elkaar werken (crowding) kan er sprake zijn van een verhoogd risico op besmetting in het werk met in de algemene bevolking voorkomende micro-organismen.

Inhalatie van metaaldamp vergroot de gevoeligheid voor pneumonie. Silicoproteinosis kan zich presenteren als een pneumonie. Zie ook paragraaf 1.1.

Het gebruik van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is in het geval van een pneumonie over het algemeen niet relevant. De patiënt is ernstig ziek met een gemiddelde ziekteduur van 2-4 weken. In de reconvalescentiefase zullen mogelijkheden voor werkhervatting ontstaan en zal een tijdcontingente opbouw zinvol zijn. De mogelijkheden voor meer fysiek belastend werk zijn tijdelijk beperkt. Tijdens deze fase is er dan sprake van beperkingen in rubriek IV (dynamische handelingen) en rubriek VI (werktijden).

Bij bepaalde risicogroepen, met name als de medewerker immuungecompromitteerd is, kan een beperking in rubriek III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen, sub 9.2 verhoogde vatbaarheid voor infecties) overwogen worden.

Pneumonie is een infectieziekte die met antibiotische behandeling gemiddeld een ziekteduur van 2-4 weken heeft. Herstel van de belastbaarheid kan nog enkele weken duren zodat voor de re-integratie nog enkele weken een energetische beperking bestaat (zie par. 5).

De volgende afwegingen zijn van belang:

• In hoeverre kan betrokkene bij werkhervatting via besmetting de gezondheid van derden schaden? (Bij goede behandeling is dit niet aan de orde.)

• Hangt de infectie mogelijk samen met het werk?

• Is betrokkene wel opgewassen tegen eventueel aanwezige infectiedruk?

• Uitleg over normaal beloop met nog enkel weken een energetische beperking.

• Uitleg over het belang van activering.

• Graduele, tijdcontingente aanpak

In het geval van een beroepsziekte moeten de werkomstandigheden geëvalueerd worden, bijvoorbeeld: is deze beroepsziekte te wijten aan verslechterde werkomstandigheden, een verlies van discipline, een teruglopen van het vaccinatieniveau, enzovoort? Goed gekozen interventies moeten een herhaling van deze beroepsziekte bij andere medewerkers voorkomen.

Onderliggend lijden (COPD, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronische leverinsufficiëntie, hartfalen) zal het herstel van de belastbaarheid vertragen.

Soms blijven er klachten bestaan (algehele malaise, vermoeidheid) die passen bij het chronischevermoeidheidssyndroom.

Incidentie van pneumonie in de leeftijd 20-64 jaar per 10.000

De huisarts verwijst volwassenen met een pneumonie naar de tweede lijn als er sprake is van een ernstig zieke patiënt, van een onvoldoende reactie op antimicrobiële therapie of van het vermoeden van een aspiratiepneumonie waarvan de klachten onvoldoende afnemen na antimicrobiële behandeling.

De behandelend arts of bedrijfsarts kan de patiënt verwijzen naar het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL). Het NKAL ontwikkelt, verspreidt en past evidence-based kennis toe op het gebied van diagnostiek, behandeling, re-integratie en preventie van arbeidsrelevante longaandoeningen.

Bij verdenking van blootstelling in de werkomgeving altijd verwijzen naar de bedrijfsarts.

• Indicatie voor werkgerelateerde factoren: bij een bijzondere verwekker moet besmetting op de werkplek overwogen worden.

• Indicatie voor nader onderzoek zoals bij causale relaties: in een omgeving waar blootstelling aan biologische agentia bestaat, wordt medical surveillance aangeraden: het volgen van de ziektegevallen binnen een bedrijf en ongevallenmelding en -registratie zodat secundaire preventieve maatregelen kunnen worden getroffen.

De referentiegegevens voor de verzuimduur van pneumonie zijn gebaseerd op de verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij zes weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

Zoals was te verwachten is er bij pneumonie nauwelijks een risico op WIA-instroom.

• Persoonlijke bescherming: het dragen van mutsen, handschoenen, overkleding, overschoenen en neus-mondmaskers.

• Vaccinaties, onder andere influenzavaccinatie (doelgroepen voor het aanbieden zijn: personen van 60 jaar en ouder, patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie, patiënten met diabetes mellitus, patiënten met chronische nierinsufficiëntie, patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, personen die geïnfecteerd zijn met hiv, kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken, personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen, personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijv. door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie) en verpleeghuisbewoners die niet in een van deze categorieën vallen. Verder gezondheidszorgpersoneel in ziekenhuizen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen en gezondheidszorgpersoneel dat in het dagelijks werk direct in contact komt met patiënten. Kinderen geboren vanaf 1 april 2006 worden, als onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma, tegen pneumokokkeninfecties gevaccineerd. De Gezondheidsraad verwacht dat deze nieuwe vaccinatie aanzienlijke gezondheidswinst op zal leveren. Jaarlijks zouden hiermee 1.800 gevallen van longontsteking voorkomen kunnen worden.

• Verhoging van de microbiologische veiligheid: gebruik van desinfectantia, een verhoogde reinigingsfrequentie (handen wassen), werk in een geïsoleerde omgeving, het voorkómen van vorming van aerosolen en dergelijke.

• Juiste personeelsselectie (weren van personen met een verminderde microbiologische belastbaarheid) en voorlichting.

Controle van personeel op vroege ziektesignalen (microbiologische en biochemische surveillance), een effectieve beroeps-/afdelings-/bedrijfsgerichte registratie van ziektegevallen.

Snelle adequate behandeling van betrokkene, zodat restgevolgen van de infectie worden beperkt.