Spanning en overspanning

• CAS-codes: P619 – overspanning; P109 – spanningsklachten; P611 – burn-out

• ICD-10-codes: F43 – stress disorder, acute; F48 – neurasthenie

• Spanningsklachten.

• Stress disorder.

• Acute aanpassingsstoornis.

De (bedrijfs)arts is alert op een depressie bij alle patiënten met psychische klachten, inclusief de patiënten die voldoen aan de criteria voor een ander beeld. Bovendien is de bedrijfsarts alert op een depressie bij patiënten met een frequent verzuim vanwege wisselende klachten, bij een aanhoudende, onverklaarbare vermoeidheid, bij klachten van slapeloosheid en/of bij een depressieve episode in de persoonlijke voorgeschiedenis of de familie. De (bedrijfs)arts is alert op een angststoornis bij alle patiënten met psychische klachten, inclusief de patiënten die voldoen aan de criteria voor een ander beeld. Bovendien is de bedrijfsarts alert op een angststoornis bij (patiënten met) een voorgeschiedenis van frequent verzuim vanwege wisselende klachten, een verhoogde medische consumptie en nerveuze gespannenheid.

Overspanning is een samenhangend klinisch beeld van spanningsklachten met aanzienlijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. Verondersteld wordt dat overspanning staat voor overbelasting van de draagkracht in verhouding tot de draaglast van de patiënt.

Kenmerkend voor burn-out is een lange voorgeschiedenis met spanningsklachten, emotionele uitputting en verminderde competentie (sociaal disfunctioneren) met een negatieve houding ten opzichte van het werk of de werkomgeving. In feite betreft het een vorm van overspanning met een conceptueel mogelijk ernstiger en langduriger beloop, maar met dezelfde diagnostische en therapeutische benadering.

De arts vormt zich bij een patiënt met overspanning een oordeel over de mate van lijdensdruk en functioneringsproblemen (eventueel verzuim) in het werk en privéleven. Ook informeert hij naar de visie van de patiënt over uitlokkende factoren, het perspectief en mogelijke oplossingen in de privé- of werksituatie. De arts schat het probleemoplossend vermogen in van de patiënt en diens (werk)omgeving.

De arts heeft aandacht voor de volgende punten:

• Klachten: moeheid, lusteloosheid, gespannenheid, piekeren, slecht slapen of juist veel slapen, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, concentratieproblemen, gedeprimeerdheid, gevoelens van onmacht, verlies van interesse en demoralisatie.

• Voorgeschiedenis: functioneringsproblematiek. Deze is bij spanningsklachten en overspanning <12 weken. Bij burn-out is er sprake van een langere voorgeschiedenis van disfunctioneren.

Stressoren zoals ziekte, hoge werkdruk, aspecten van rouw, conflicten.

Kwetsbaarheid:

• Is er sprake van een slechte lichamelijke conditie?

• Zijn de copingstrategieën adequaat?

• Is er sprake van een kwetsbare persoonlijkheid?

• Stressoren in zowel privésituatie als in de werksituatie.

• Er zijn aanwijzingen dat bij vrouwen een dubbele belasting van een gezin met kinderen naast een betaalde baan een risicofactor is voor overspanning.

Bij aanwijzingen in de anamnese voor andere of bijkomende aandoeningen wordt gericht lichamelijk onderzoek gedaan.

• 4DKL (vierdimensionale klachtenlijst) is een vragenlijst voor het meten van vier symptoomdimensies: ‘distress’, depressie, angst en somatisatie.

• UBOS (Utrechtse Burnout Schaal): dit instrument kwantificeert burn-out.

• De Overspanningsklachtenlijst: een diagnostisch instrument dat goed bruikbaar is in de bedrijfsgeneeskundige praktijk om aanwezigheid van een toestand van overspanning c.q. het chronisch stresssyndroom vast te stellen.

• Depressie.

• Angststoornis.

• Alcohol-drugsproblemen.

• Lichamelijke ziekten.

• Overige psychiatrie.

De focus van de aanpak ligt op het herstel van het privé- en beroepsmatig functioneren. Voor een doelmatige begeleiding van overspanning is een tijdcontingente en systematische benadering van het ziektebeloop van belang. Het ziektebeloop van de patiënt blijkt een drietal fasen te doorlopen: de crisisfase, de probleemoplossende fase en de toepassingsfase.

De ontredderde patiënt heeft het gevoel de controle over zichzelf en zijn situatie kwijt te zijn. In deze fase hervindt de patiënt de controle op cognitief en emotioneel niveau. Hij/zij komt tot rust. Daarnaast verkrijgt de patiënt inzicht in wat er is gebeurd en accepteert de overspanning.

Deelnemen aan het arbeidsproces is vaak niet goed mogelijk.

In deze fase brengt de patiënt structuur aan in de problemen in samenspraak met zijn/haar omgeving. De sociale en arbeidsre-integratie komen weer in beeld. Concrete werkhervatting is doorgaans pas zinvol als de patiënt zicht heeft op concrete oplossingen voor ten minste een deel van zijn problemen.

De patiënt past de verworven inzichten en vaardigheden geleidelijk in praktijksituaties toe en herstelt daarmee het functioneren.

Instrumenten die toegepast kunnen worden in de begeleiding van de patiënt in één van de drie fasen:

• cognitieve gedragstherapie;

• stressoculatietherapie;

• een stapsgewijze tijdcontingente en systematische benadering.

Een tijdcontingente benadering bevordert het spontane herstel. Er wordt van de volgende doelen uitgegaan:

• Ongeveer 3 weken na het begin van de crisis heeft de patiënt een idee over het hoe en waarom van de problemen.

• Na ongeveer 6 weken heeft de patiënt de problemen in kaart gebracht en is er een idee over mogelijke oplossingen.

• Na ongeveer 9 weken zijn de oplossingen uitgewerkt en is er een concreet idee over het toepassen hiervan.

• Na ongeveer 12 weken zijn deze oplossingen duidelijk gerealiseerd of is er duidelijk zicht op.

• Depressie.

• Angststoornis.

• Somatische klachten.

• Alcohol-/middelengebruik.

• Pathologische ontwikkeling richting depressieve stoornis, angststoornis of somatisatie.

• Gebrek aan professionele begeleiding.

Zie paragraaf 2.5.

De bedrijfsarts gebruikt de arbeidsanamnese om de werkbelasting van de werknemer in kaart te brengen. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie.

Besteed met betrekking tot de blootstelling aandacht aan de arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden, arbeidsverhoudingen, arbeidsvoorwaarden, werkdruk, regelmogelijkheden en sociale relaties.

• 4DKL.

• UBOS.

• Overspanningsklachtenlijst.

Indien nodig kan een arbeidsdeskundige de functiebelastbaarheid in kaart brengen. Dit om na te gaan of er specifiek belastende factoren aanwezig zijn. Zie conditionele en causale relaties.

• Werkdruk: de hoeveelheid werk die verricht moet worden binnen een bepaalde tijd, alsmede de verantwoordelijkheid die met het werk samenhangt. Werkdruk kan in zowel fysieke, geestelijke als emotionele zin belastend zijn.

• Regelmogelijkheden: deze hebben betrekking op de mate van vrijheid waarin de werknemer zijn of haar werk(tijd) kan indelen, evenals op veranderingen in de inhoud van het werk, bijvoorbeeld door een reorganisatie.

• Sociale situaties: deze hebben betrekking op zowel de relaties binnen de werksetting (collega’s, leidinggevenden) als de relaties waarop het werk is gericht (patiënten, leerlingen, passagiers).

De stressoren werkdruk, regelmogelijkheden en sociale relaties worden vooral aangetroffen in de onderwijssector, bij beroepen in de gezondheidssector, in (middel)managementfuncties en bij bus- en tramchauffeurs.

Van de zes rubrieken waaruit de FML is opgebouwd, zijn de te verwachte beperkingen voor werknemers met spanningsklachten, overspanning en burn-out te vinden in de rubriek 1 (persoonlijk functioneren).

Geef voorlichting aan de leidinggevende (en zo nodig collega’s) met betrekking tot de aandoening en de consequenties voor het werk.

Adviseer leidinggevende over de tijdcontingente aanpak, over het beleid ten aanzien van eventuele oorzakelijke of onderhoudende factoren en ten aanzien van tijdelijke werkaanpassingen in uren en taken.

Adviseer de werkomgeving ten aanzien van aspecten als een duidelijke opstelling en een duidelijke werk- en taakstructuur en het verlenen van emotionele ondersteuning.

In deze fase kan de werkgever gebruik maken van de Leidraad-Donner.

Adviseer de werknemer zo veel mogelijk contact te houden met het werk. Dit is zeker als het verzuim langer gaat duren van cruciaal belang voor de uiteindelijke werkhervatting. Daarnaast is het van belang met de werknemer in de begeleidende fase een aantal aspecten te bespreken. Deze staan beschreven in de Richtlijn voor bedrijfsartsen; handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. 2 Zie verder paragraaf 1.3.

Als uit de arbeidsanamnese en/of het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werknemer aan de orde.

De patiënt kan hier geadviseerd worden op de volgende onderdelen:

• arbeidsverhoudingen;

• arbeidsinhoud;

• arbeidsomstandigheden;

• arbeidsvoorwaarden.

• Na 6 tot 13 weken partiële werkhervatting.

• Na 26 weken volledige werkhervatting.

• Regelmatig contact tussen leidinggevende en de zieke werknemer heeft een verzuimreducerend effect. 7

• Ouderen kunnen door een vermindering van werk- en herstelvermogen meer tijd nodig hebben om te herstellen.

• Bij vrouwen kunnen de gecombineerde thuis-werkbelasting, de risico’s in het werk, de neiging van arboprofessionals om vrouwen meer met rust te laten een mogelijk een trage werkhervatting verklaren.

• Bij hoogopgeleiden kunnen hoge mentale eisen en veel regelmogelijkheden in het werk een trage werkhervatting verklaren. Door het hoge niveau van regelmogelijkheden melden hoogopgeleiden zich mogelijk pas laat in het ziekteproces met relatief ernstige klachten ziek.

• De verwachting die een werknemer heeft over de verzuimduur, voorspelt de daadwerkelijke duur van het verzuim.

• Aanwezigheid van een arbeidsconflict.

• Gebrekkige acceptatie door collega’s en werkgevers van de aanwezige klachten.

• Beperkte flexibiliteit van werkgevers om werk aan te passen.

• Het uitblijven van een probleemoplossende attitude. 2

• Bij relatie- en opvoedingsproblemen kan het sociale steunsysteem wegvallen.

• Overbelasting door zorg voor zieke partner of kind.

Zie paragraaf 1.5.

* Totaal van de CAS-codes P109, P611, P619.

• Er zijn geen betrouwbare incidentie- en prevalentiecijfers van overspanning. Zie ook Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak Overspanning. 1

• Als gevolg van strengere toegepaste arbeidsongeschiktheidscriteria bij de WAO-beoordeling nam de WAO-instroom in 2004 af tot 54% van de WAO-instroom 2002; WAO-instroom wegens overspanning in 2004 was 8,1% van totaal.

• Beroepsziekten: Er zijn in 2005 in totaal 1336 meldingen van psychische aandoeningen geweest waarvan 794 met de diagnose overige aanpassingsstoornissen, surmenage. De diagnose neurasthenie is één keer gemeld.

• Risicovolle beroepen: 8 bus- en tramchauffeurs, (middel)management functies.

• Risicovolle branchesectoren: 8 onderwijs, gezondheidssector.

Zowel de huisarts als de bedrijfsarts kan de begeleiding uitvoeren. Als uitgangspunt geldt dat de eerste die de patiënt ziet met de begeleiding begint of bij specifieke problematiek naar de ander verwijst:

• De bedrijfsarts consulteert of verwijst naar de huisarts
  bij differentieeldiagnostische twijfel aan de diagnose overspanning of een vermoede van comorbiditeit en bij problemen die betrekking hebben op de privésituatie zoals psychosociale problemen.

• De huisarts verwijst naar de bedrijfsarts bij specifiek werkgerelateerde problematiek.

• De huisarts/bedrijfsarts verwijst:

  • bij complexe organisatieproblematiek naar arbeid- en organisatieadvisering of multidisciplinaire re-integratie teams;

  • naar een psycholoog bij psychosociale problematiek;

  • naar bedrijfsmaatschappelijk werk bij werkgerelateerde problematiek.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• Werkbelevingsonderzoek.

• Risicovolle beroepen: preventieve trajecten/cursussen inzicht in stress en stressgerelateerde klachten.

Als de doelstelling van de begeleiding (optimaal functioneren voor de werknemer/patiënt met psychische klachten te bewerkstelligen en daarmee te voorkomen dat functioneringsbeperkingen en klachten leiden tot langdurige of frequente arbeidsongeschiktheid) is bereikt, wordt de begeleiding afgesloten (zie par. 2.3). Nazorg wordt geborgd door gebruik te maken van de terugvalpreventie.

Terugvalpreventie is een belangrijk instrument om het effect van de begeleiding/behandeling te borgen. De kans wordt vergroot dat een patiënt bij recidiverende klachten hier adequaat op reageert en daarmee een volledig recidief weet te voorkomen dan wel te bekorten. Aspecten van terugvalpreventie staan beschreven in de Richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. 2