Tensie

• CAS-codes: C100 – verhoogde bloeddruk; C609 – hypertensie; C690 – hypotensie

• ICD-10-codes: I10-I15 – hypertensie ziekten; I10 – essentiële (primaire) hypertensie; I15 – secundaire hypertensie

(I10-I15) Hypertensieve ziekten

• Hypertensie: hoge bloeddruk; verhoogde bloeddruk.

• Hypotensie: verlaagde bloeddruk; lage bloeddruk.

• Er is sprake van verhoogde bloeddruk als de waarde groter of gelijk aan 140/90 mmHg is.

• Primaire of essentiële hypertensie is hypertensie waarbij de oorzaak van de bloeddrukverhoging niet bekend is.

• Secundaire hypertensie is hypertensie waarbij wel een oorzaak te vinden is.

• Geïsoleerde systolische hypertensie: Een verhoogde systolische druk bij een normale diastolische druk.

• Maligne hypertensie is een sterk verhoogde bloeddruk (diastolisch meestal >130 mmHg) gecompliceerd door een hypertensieve fundus graad III of IV en/of andere orgaanschade.

• Zwangerschapshypertensie is een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer (Korotkoff V) optredend in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

• Bij hoog-risicogroepen worden andere streefwaarden van de bloeddruk gehanteerd:

  • bij diabetes mellitus type 2: 150/85 mmHg;

  • bij hypertensie ten gevolge van of samengaand met nierinsufficiëntie 125/75 mmHg wanneer er tevens een proteïnurie is van >1,0 g/dag;

  • en 130/80 mmHg bij een proteïnurie tussen 0,25-1 g/dag.

  • Het gewenste bloeddrukniveau bij negroïde patiënten is een systolische bloeddruk (SBD) van 130 mmHg en diastolische bloeddruk (DBD) van 80 mmHg.

  • Voor personen van 60 jaar en ouder zonder diabetes, familiare hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte geldt een systolische bloeddruk ≥160 mmHg als verhoogd.

• Diastolische bloeddruk lager dan 60 mmHg en een systolische bloeddruk lager dan 110 mmHg bij mannen en lager dan 100 mmHg bij vrouwen.

• Bloeddrukgegevens in de voorgeschiedenis.

• Vroegere therapie en reactie daarop.

• Aanvalsgewijze klachten.

• Visusstoornissen, oorsuizen, hoofdpijn.

• Sterk transpireren.

• Hartkloppingen (met name bij feochromocytoom).

• Spierzwakte.

• Nycturie en tetanie (primair hyperaldosteronisme).

• Klachten die wijzen op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, en nieraandoeningen.

• Medicatie.

• Leeftijd.

• Geslacht.

• Roken.

• Systolische bloeddruk.

• Familieanamnese:

  • vader, moeder, broer of zus met HVZ voor het zestigste levensjaar;

  • hypertensie;

  • diabetes;

  • hypercholesterolemie;

  • gestoorde nierfunctie.

• De bloeddruk wordt gemeten bij de zittende patiënt, na enkele minuten rust, met een geijkte manometer met een manchet van adequate afmetingen.

• Bij de meting moet de manchet zich ter hoogte van het midden van het sternum bevinden.

• Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal 15 seconden, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Bij een SBD ≥ 140 mmHg wordt in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

• Er wordt uitgegaan van een meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt of de hoogte van de bloeddruk, wordt de diagnose verhoogde bloeddruk gesteld na drie of vijf metingen gedurende een periode van enkele weken (drie metingen) tot zes maanden (vijf metingen).

• Bij verhoogde bloeddruk eenmalig bloeddruk meten aan beide armen. Lengte en gewicht. Oedeem, striae. Onderzoek van hart en longen, palpatie en auscultatie van bloedvaten (aa. carotides, aorta, nierarteriën, aa. femorales). Onderzoek abdomen, nierloges.

• Body mass index en middelomtrek.

• In de richtlijnen wordt uitgegaan van een meting met een conventionele bloeddrukmeter.

• De bloeddrukmeter moet regelmatig geijkt worden.

• In vergelijking met de meting tijdens het spreekuur biedt een ambulante bloeddrukregistratie of zelfmeting gedurende 24 uur een betere voorspelling van de kans op schade aan hart- en bloedvaten.

• De juiste positionering van ambulante meting van de bloeddruk alsmede de kosteneffectiviteit van deze methoden, zijn op dit moment nog onderwerp van discussie en nader onderzoek.

• Waarschijnlijk draagt zelfmeting bij tot verbetering van de instelling van de bloeddruk op langere termijn, (meer) therapietrouw door beter ziekte-inzicht en grotere betrokkenheid van de patiënt.

• Ten aanzien van de betrouwbaarheid van elektronische apparatuur wordt geen algemene uitspraak gedaan omdat er een al te grote variatie is in deze apparaten.

• Bij een SBD ≥ 180 mmHg wordt aanbevolen voor de start van de behandeling het serumkalium- en -creatininegehalte te bepalen.

• De noodzaak en de aard van aanvullende diagnostiek bij een vastgestelde verhoogde bloeddruk hangen af van een eventuele verdenking op secundaire hypertensie en het nut van het vaststellen van orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk.

• In de eerste lijn is er in meer dan 95% van de gevallen een primair verhoogde bloeddruk. In de tweede lijn ruim 85% en in de derde lijn ongeveer 70%.

• Onderzoek door een arts kan de bloeddruk doen stijgen (de zogenoemde ‘Witte jas hypertensie’) bij 10,9% van de mannen en 8,2% van de vrouwen.

• Zowel bij mensen met normale bloeddruk als bij mensen met hypertensie is er een jaarritme in de bloeddruk. De hoogste bloeddruk wordt gevonden in januari/februari en de laagste in juli/augustus. Het verschil bedraagt 4-9 mmHg systolisch en 1-5 mmHg diastolisch.

• Andere risicofactoren, bijvoorbeeld het homocysteïnegehalte, geven weinig additionele informatie over het risico van HVZ en maken geen deel uit van het risicoprofiel.

• Een secundair verhoogde bloeddruk kan vele oorzaken hebben, maar slechts enkele daarvan komen relatief vaak voor. De meest voorkomende oorzaken zijn:

  • parenchymateuze nierziekten;

  • nierarteriestenose;

  • bijnieraandoeningen.

• De kans op een secundair verhoogde bloeddruk neemt toe:

  • naarmate de verhoogde bloeddruk ernstiger is;

  • naarmate de bloeddruk moeilijker te behandelen is;

  • naarmate de patiënt jonger is;

  • als de verhoogde bloeddruk in een kort tijd is ontstaan;

  • als de bloeddruk na een periode van goede instelling ontspoort.

• Verlaging van verhoogde bloeddruk verlaagt de kans op:

  • coronaire hartziekte;

  • CVA;

  • hartfalen;

  • sterfte bij zowel mannen als vrouwen en ten minste tot het 80^e levensjaar.

• De absolute reductie van de kans op hart- en vaatziekten wordt groter naarmate het uitgangspunt hoger is. Dit uitgangsrisico wordt bepaald door het totaal van de cardiovaculaire risicofactoren.

• Bij behandeling wordt gestreefd naar een diastolische bloeddruk <90 mmHg, een systolische bloeddruk <140 mmHg of <160 mmHg, afhankelijk van de leeftijd.

• Bij medicamenteuze behandeling is twee- tot vierwekelijkse controle aangewezen tot de streefwaarden zijn bereikt. Na het bereiken van de streefwaarden is controle eens per zes tot twaalf maanden aangewezen.

• Bij gezonde personen met een lage bloeddruk zal extra zoutgebruik nauwelijks verandering in de bloeddruk bewerkstellingen.

• De volgende houdingsadviezen kunnen bij patiënten met orthostatische klachten de bloeddruk enigszins verhogen en zo de klachten doen afnemen:

  • het kruisen van de benen;

  • het aanspannen van been- en buikspieren;

  • het plaatsen van een voet op een stoel;

  • hurken.

• Andere maatregelen kunnen bestaan uit compressie door middel van bijvoorbeeld elastische kousen en een buikband en voorts het meenemen van een klein visstoeltje of wandelstok met zitting.

• Aan alle patiënten met hart- en vaatziekte, diabetes mellitus type 2 of een 10-jaarsrisico van sterfte door HV ≥ 5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven:

  • niet roken;

  • voldoende bewegen;

  • gezond eten.

• Aan alle patiënten met HVZ die niet op grond van comorbiditeit, zoals atriumfibrilleren of structurele hartafwijkingen in aanmerking komen voor antistolling, wordt acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) voorgeschreven.

• Bij de keuze voor een specifiek middel wordt rekening gehouden met voorgaande ervaringen van de patiënt met bloeddrukverlagende middelen, potentiële bijwerkingen, interacties, contra-indicaties en kosten.

• Bloeddrukverlaging kan het beste geleidelijk gebeuren, met name bij ouderen en patiënten met geïsoleerde verhoogde systolische bloeddruk (SBD), ernstige HVZ of diabetes mellitus. Er wordt gestreefd naar een SBD ≤ 140 mmHg. Voor patiënten met DM2 is verdere verlaging van de SBD zinvol.

• Voor de keuze van de geneesmiddelengroep(en) wordt verwezen naar de NHG-standaard M84 Cardiovasculair risicomanagement.

• De individuele variatie in bloeddruk is te groot om een zoutgevoeligheid te kunnen bepalen; gericht behandelen van zoutgevoelige personen is (nog) niet mogelijk.

• De medicamenteuze behandeling van hypertensie (met ACE-remmers, AT2-antagonisten, maar ook bètablokkers en diuretica) versterkt de zoutgevoeligheid.

• Bij coarctatio aorta.

Voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 zijn de volgende aanbevelingen van toepassing:

• Na instelling van de behandeling is jaarlijkse controle gewenst (check therapietrouwen en veranderingen in risicoprofiel).

• Bij het gebruik van diuretica en ACE-remmers ook serumkalium- en serumcreatininegehalte jaarlijks controleren.

• Na instelling van cholesterolverlagende behandeling hoeft het LDL in principe niet meer gecontroleerd te worden.

• Pogingen om na een goede instelling de medicatie te staken of de dosering te verlagen worden niet aangeraden.

• Vanwege een verhoogde kans op DM, eens per drie tot vijf jaar het nuchtere glucose bepalen.

• Cardiovasculaire complicaties:

  • linkerventrikelhypertrofie;

  • cerebrovasculair accident;

  • nierfalen.

• Met een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk toe. Dit risico is beschreven voor mannen en vrouwen en over een breed leeftijdbereik tot ten minste het 75^e levensjaar.

• Er is geen duidelijke drempelwaarde waarboven of waaronder de relatie tussen bloeddruk en risico verandert van sterkte. Hoewel het gemiddelde van meerdere metingen van de bloeddruk de precisie van de schatting vergroot, is ook een eenmalig gemeten bloeddruk gerelateerd aan risico. Onderzoek onder ouderen heeft laten zien dat een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging, of een verhoging van de polsdruk, eveneens een sterke risicofactor voor cardiovasculaire ziekte en sterfte is.

• Bij een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk lineair tot zwak logaritmisch lineair toe. Het verband is aanwezig voor zowel de systolische als de diastolische bloeddruk, hoewel de risicoschattingen per mmHg voor de systolische bloeddruk iets hoger zijn.

• Eindorgaanschade (ogen, nieren, hersenen).

• Overgevoeligheid (bijwerkingen) voor medicijnen.

• Hogere leeftijd.

• Mannelijk geslacht.

• Lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden).

• Glucosegehalte.

• Roken.

• Voeding (gebruik van veel verzadigd vet en zout, en/of weinig vis, groente en fruit).

• Gebruik van alcohol, drop, zoethoutthee.

• Weinig lichaamsbeweging.

• Er zijn mogelijk kleine bloeddrukverhogende effecten van regelmatig koffiegebruik, maar die lijden niet of nauwelijks tot een toename in het optreden van hypertensie.

• De meeste studies rapporteren geen acute effecten van extreem laag frequente elektromagnetische velden op de bloeddruk. Blootstelling van de rechterhersenhemisfeer aan radiogolven, zoals bij het gebruik van een GSM-telefoon, leidt tot een verhoogde efferente sympathische activiteit en, vermoedelijk door vasoconstrictie, tot een hogere bloeddruk (5-10 mmHg).

De bedrijfsarts gebruikt de arbeidsanamnese om de werkbelasting van de werknemer in kaart te brengen. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of terugkeer naar het eigen werk.

• Ploegenarbeid verhoogt de kans op het ontstaan van hypertensie en het verhogen van milde naar ernstigere hypertensie.

• Overwerk blijkt negatief geassocieerd met hypertensie, ziekteverzuim, immuniteit, noradrenaline en slaapuren.

• De bevindingen over hypertensie bij werknemers blootgesteld aan hoge doses radiofrequentiestraling tijdens ongevallen zijn slechts incidenteel en vermoedelijk te verklaren door angst en posttraumatische stress.

• Stop ploegenarbeid.

• Beperken van (fysieke) stress.

• Bij werkers met die werken met bloeddrukverhogende stoffen (zoals zout): brillen en gelaatsmaskers.

• Bij zwangerschap kan hoge bloeddruk veroorzaakt worden door het werk, met name wanneer dat werk lichamelijk zwaar is of stresserend.

• Bloeddrukmeter.

• Stress.

• Ploegenarbeid.

• Werken met zout of andere bloeddrukverhogende stoffen.

• Psychosociaal belastende factoren in het werk (disbalans tussen de inspanning die het werk kost en de beloning daarvoor in de ruime zin des woords (waardering van collega’s en leidinggevende alsmede loopbaanmogelijkheden)).

• Er is een relatie tussen ploegendienst en hypertensie.

• Normale lichamelijke activiteiten vormen slechts in geringe mate een verklaring voor de variabiliteit van bloeddruk en hartfrequentie. Zo veroorzaakt een toename van lichamelijke activiteiten van minimaal niveau (zoals tv-kijken) tot middelmatige inspanning (bijvoorbeeld winkelen) een stijging van de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk van slechts 11,6 respectievelijk 7,0 mmHg, terwijl de hartfrequentietoename met 16 slagen per minuut stijgt.

• Bij personen met overgewicht neemt bij een geringe toename van activiteit (van minimaal zoals tv-kijken tot middelmatig zoals winkelen) de systolische bloeddruk gemiddeld met 2 mmHg meer toe dan bij personen met normaal gewicht.

• Ook de invloed van het ouder worden op de bloeddrukveranderingen bij inspanning is bescheiden: bij iedere toename van de leeftijd met 10 jaar stijgt tijdens inspanning de systolische bloeddruk met 0,8 mmHg en de diastolische bloeddruk met 0,6 mmHg, terwijl de hartfrequentie toename met 0,7 slagen/min stijgt.

• Bloeddrukverhoging in rust en met submaximale inspanning na gebruik van cafeïne blijkt een gevolg te zijn van toegenomen vaatweerstand. Het versterkt de verhoging van de bloeddruk tijdens inspanning. Bij maximale inspanning ontstaat echter een vaatverwijding, waardoor de invloed van cafeïne verdwijnt. Bij 44% van de onderzochte personen ontstond tijdens de proeven een ongewoon hoge bloeddruk, meer dan tweemaal zo vaak na cafeïne als na een placebo. Daarom is koffiedrinken voor een grote inspanning af te raden.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de mogelijke beperkingen voor werkenden met hypertensie te vinden in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en VI (werktijden).

• Voorlichting aan chef en collega’s.

• Het werkhervattingadvies wordt samen met de werknemer opgesteld. Zelf meedenken werkt motiverend.

• Zie paragraaf 1.4 (behandeling, leefstijladviezen) en 6 (preventie).

• Afhankelijk van de bevindingen van anamnese en eventueel werkplekonderzoek (par. 2.1 werkplekonderzoek)

• Arbeidsongeschiktheid als gevolg van hypertensie kwam in een, beperkt, longitudinaal prospectief onderzoek onder 139 personen die zich ziek meldden vanwege HVZ, vrijwel alleen bij vrouwen voor.

• Het verzuim bij vrouwen vanwege hypertensie (gemiddeld 180 dagen) werd als opvallend gekenschetst.

• Mogelijkheid dan wel onmogelijkheid van de aanpassing van de werkomstandigheden en belasting in het werk.

• Mensen die zich bewust zijn dat ze een hogere tensie hebben (‘aware hypertensives’), hebben een grotere neiging dan zowel mensen met een normale bloeddruk als mensen die een te hoge bloeddruk hebben doch dat zich niet bewust zijn (‘unaware hypertensives’) om hun klachten toe te schrijven aan een slechte gezondheid en zijn vaker ziek en afwezig van hun werk.

• Arbocuratieve afstemming/samenwerking.

Zie ook paragraaf 6.

Hypertensie

* Gehele bevolking, met betrekking tot klachten.

** CAS-code C100+C609 (hypertensie)/CAS-code C690 (hypotensie).

• Bij inclusie van systolische hypertensie (≥160 mmHg) bedraagt de prevalentie bij 55-59 jarigen 16% en bij de 75-79 jarigen 30% (mannen en vrouwen).

• In 1996 was 2,9% van de ziekenhuisopnames toe te schrijven aan hypertensie.

• ‘Witte boorden’ zoals hogere leidinggevenden en directeuren bleken in vergelijking met andere beroepen vaker de huisarts te consulteren in verband met hypertensie.

• De prevalentie van hypertensie in de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt geschat op 54 per 1000 patiëntjaren.

• Hypertensie komt bij personen van het negroïde ras bijna tweemaal zo vaak voor als bij blanken. Dit geldt voor Afro-Amerikanen en ook voor Afro-Europeanen. Verhoogde bloeddruk bij negroïden ontstaat op jongere leeftijd en leidt tot aanzienlijk meer cardiovasculaire complicaties (linkerventrikelhypertrofie, cerebrovasculair accident, nierfalen) dan bij blanken met een vergelijkbare bloeddruk.

• Het gewenste bloeddrukniveau bij negroïde patiënten is SBD 130 mmHg en DBD 80 mmHg.

• In 2004 vonden 14 beroepsziektemeldingen plaats met de aandoening hypertensie.

• Bij de meldingen van hypertensie, hartritmestoornis en ischemische hartziekten in 2005 zijn de volgende oorzaken genoemd:

  • werkdruk (13, in 2004: 9);

  • problemen in de intermenselijke sfeer (2, in 2004: 8);

  • reorganisatie (2, in 2004: 4);

  • fysieke belasting (2, in 2004: 2);

  • overige psychomentale factoren (1, in 2004: 3).

• Van de 37 meldingen hart- en vaatziekten waren 21 afkomstig uit de bouwnijverheid (onder meer opsporing via de PAGO). Bij 10 (27%) meldingen bestond bij de bedrijfsarts twijfel over het oorzakelijk verband. Dit relatief hoge percentage is niet verassend bij aandoeningen als hypertensie en ischemische hartziekten, die multifactorieel bepaald zijn en waarbij in individuele gevallen vaak geen duidelijke uitspraak mogelijk is over de oorzakelijke bijdrage van de factor werk.

Risicovolle beroepen: werknemers werkzaam in zoutpannen, ploegenarbeid.

Risicovolle branches/sectoren: niet bekend.

• Zie leidraad NVAB.

De belangrijkste factoren die bepalend zijn voor het beloop en dus belangrijk voor overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts zijn:

• ernst van de klachten en klachtenevaluatie;

• het inspanningsvermogen;

• (ervaren) beperkingen.

Naast controle van de tensie zijn er ook specifieke indicaties voor consultatie of verwijzing:

• Arbocuratieve samenwerking is in al die gevallen geïndiceerd, waarin verwijzing naar de tweede lijn heeft plaatsgevonden. Bij consultatie is dit vanzelfsprekend.

• De werksituatie moet worden beoordeeld en eventueel aangepast.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• Gezonde leefstijl: stoppen met (c.q. niet gaan) roken, gezonde voeding en leefstijl, voldoende lichaamsbeweging en geen overgewicht.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.

• De meningen lopen uiteen welk advies moet worden gegeven aan iemand met hypertensie die aan sport wil gaan doen. De World Hypertension League adviseert bij hypertensie met linkerventrikelhypertrofie een lage trainingsintensiteit aan te houden. De Bethesda-conferentie komt tot de conclusie dat bij de aanwezigheid van milde tot matige hypertensie zonder orgaanschade geen beperkingen hoeven te worden opgelegd. Bij ernstige hypertensie (>180 mmHg systolisch en/of 110 mmHg diastolisch) wordt intensieve sportbeoefening afgeraden tot de bloeddruk onder controle is.

• Hypertensie en (sport)duiken gaan niet samen. Bij de keuring wordt een grenswaarde gehanteerd van 160/95 mmHg. Bij duikers bij wie tijdens de keuring een bloeddruk wordt gemeten boven genoemde 160/95 mmHg moet eerst verder onderzoek volgen naar eventuele schade van de eindorganen. Mensen met hypertensieve retinopathie of afwijkingen op het ECG en/of van de nieren mogen niet gaan duiken.

• Gezonde leefstijl.

• Regelmatige oefeningen van matige intensiviteit zorgen voor een afname van de hypertensie en de linkerventrikelhypertrofie bij Afro-Amerikaanse mannen met ernstige hypertensie.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.

• Antirookbeleid (bedrijven).

• Bewegingsprogramma’s (bedrijven).

Met soms enkele aanpassingen (geen ploegenarbeid, beperken ten aanzien van stress, minder fysiek zwaar belastend) is werken meestal gewoon mogelijk:

• gezonde leefstijl;

• behandeling risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten;

• antirookbeleid bedrijven;

• bewegingsprogramma’s bedrijven.