Chronische-vermoeidheidssyndroom

• CAS-codes: N690 – vermoeidheidssyndroom na virusinfectie, benigne myalgische encephalomyelitits; A102: algemene malaise en vermoeidheid.

• ICD-10-code: G93.3 – postviral fatigue syndrome (benign myalgic encephalomyelitis).

• Afbakening te opzichte van andere aandoeningen: neurasthenie, somatisatiestoornis, fibromyalgie: bij chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) staat de vermoeidheid op de voorgrond bij fibromyalgie de pijn.

Myalgische encephalitits, chronic fatique syndrom.

Met het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) wordt een ziektebeeld aangeduid waarbij langer bestaande, ernstige moeheid op de voorgrond staat, waarvoor geen aanwijsbare somatische of psychiatrische oorzaak is vastgesteld.

De moeheidklachten duren langer dan 6 maanden, leidend tot het dalen van het prestatievermogen, niet verbeterend door rusten, gepaard gaande met een afname van concentratie- en inprentingvermogen en meerdere van volgende klachten: keelpijn, opgezette lymfeklieren, spierpijn, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slaapproblemen, misselijkheid. Men ervaart ernstige beperkingen in het dagelijkse leven.

Een specifiek ziektemechanisme is bij CVS niet vastgesteld. Er zijn alleen hypotheses over. CVS is in die zin geen ziekte in de beperkte biomedische betekenis van het woord, maar voldoet wel aan de definitie die de WHO voor ziekte hanteert, namelijk een afwijkende toestand van het menselijk organisme met vermindering van autonomie die zich uit in stoornissen, beperkingen en handicaps.

De anamnese is het belangrijkste instrument bij het vaststellen van de mogelijkheden bij CVS omdat noch lichamelijk onderzoek noch laboratoriumonderzoek doorgaans afwijkingen vertoont. De diagnose CVS kan pas gesteld worden als de klachten ten minste 6 maanden bestaan. Het gedrag van de arts, zoals de gespreksvaardigheid en een respectvolle houding, is van invloed op de duur van de klachten bij patiënten met moeheid. Het eerste contact is belangrijk voor het beloop van de ziekte.

De ernst en het beloop van de klachten kunnen zeer divers van aard zijn. Beperkingen kunnen tot uiting komen na langdurige belasting.

Tijdens het spreekuur kan het volgende aan de orde worden gesteld:

• de periode voorafgaand aan de klachten;

• het begin en het beloop van de klachten;

• mogelijke factoren die de klachten in stand houden.

Een lichamelijk onderzoek kan zinvol zijn om een betere indruk te krijgen van de specifieke klacht en om een lichamelijke oorzaak uit te sluiten (zie tabel 9, pag. 27 in ref. 2).

Bij vermoeden van onderliggend lijden kan er specifiek onderzoek plaatsvinden.

• Gelokaliseerd: orgaandisfunctie: endocrien, hart, longen, lever, nier, centraal zenuwstelsel, spieren.

• Gegeneraliseerd: infectie, niet-infectieuze ontsteking, intoxicatie, stapelingsziekten, neoplasma, anemie.

• Psychogeen: depressie, angststoornissen, hyperventilatie, conflicten, somatisatiestoornis, overspanning.

In het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten met CVS worden drie fasen onderscheiden:

• Acute fase: periode tot 1 maand na het begin van de klachten.
  In deze fase is het uitsluiten van specifieke oorzaken van de moeheidklachten het doel.

• Subacute fase: periode tot 6 maanden na het begin van de klachten.
  Belangrijkste doelen in deze fase zijn het uitsluiten van specifieke oorzaken van moeheid, het voorkomen van chroniciteit, het bevorderen van de kwaliteit van leven en het voorkomen van medicalisering. Eventueel kan er beperkt laboratoriumonderzoek plaatsvinden naar specifieke oorzaken. Ook psychische factoren dienen in kaart te worden gebracht.

• Chronische fase: periode vanaf 6 maanden na het begin van de klachten en de daarmee gepaard gaande beperkingen.
  Belangrijkste doel in deze fase is het bevorderen van de kwaliteit van leven.

• Cognitieve gedragstherapie (CGT): een vorm van psychotherapie die ten doel heeft veranderingen aan te brengen in cognities en gedragingen van patiënten. Wil CGT succesvol zijn, dan moet deelname vrijwillig zijn. 5

• Graded Exercise Training: aandacht voor de opbouw van lichamelijke activiteiten is een essentieel onderdeel naast CGT.

• Pacing en envelope: pacing is een vorm van activiteitenregulatie waarbij de patiënt zelf aangeeft waar de grens van zijn activiteitenniveau ligt. Envelope is het opbouwen van reserves.

• Medicatie: antidepressiva, antivirale therapie, immunologische therapie.

• In de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen CVS-patiënten met een relatief hoog activiteitenniveau en patiënten met een relatief laag activiteitenniveau. Het onderscheid is van belang voor zowel de behandeling en begeleiding, als voor het inschatten van de belastbaarheid.

• Een groot percentage patiënten stelt zich onder behandeling van een alternatieve genezer.

• De behandelingen die het meeste resultaat geven voor CVS zijn CGT en graded exercise training

• De effectiviteit van voedingssupplementen, magnesiuminjecties en antidepressiva zijn onvoldoende onderzocht.

• Inactiviteit vermijden.

Er is weinig onderzoek verricht naar het natuurlijk beloop van CVS. Bij 20-40% van de patiënten wordt verbetering gesignaleerd, bij 55-80% blijft de toestand gelijk of treedt verslechtering op en minder dan 10% van de patiënten hersteld spontaan zover dat ze weer zoals vroeger functioneren. De kans op spontaan herstel na 2 jaar is zeer gering.

Factoren die een negatiefvoorspellende waarde hebben ten aanzien van de kans op herstel of vermindering van klachten zijn lichaamsattributies (het vasthouden aan een lichamelijke oorzaak) en een lage self-efficacy (geen controle hebbend over de klachten).

Sterke somatische attributies kunnen leiden tot een verlaging van het activiteitenniveau en vergroten daarmee de kans op het voortduren van de klachten.

Aandoeningen die gepaard kunnen gaan en veel voorkomen met CVS zijn: fibromyalgie, aandoeningen van het kaakgewricht, blaasontsteking, syndroom van Raynaud, afwijkingen aan de hartklep, migraine, allergieën, ziekte van Hashimoto, syndroom van Sjögren, depressieve stoornis, somatisatiestoornis, angststoornis, overspanning.

• Fysieke inactiviteit: bewegingsarmoede levert waarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan de instandhouding van klachten.

• Periodieke overactiviteit: sommige patiënten zijn geneigd, zodra ze zich goed voelen, te veel te ondernemen met als gevolg toename van de vermoeidheid, toenemend malaise gevoel en pijn, en herstelproblemen.

• Somatische attributie: sommige CVS-patiënten schrijven hun klachten toe aan strikt lichamelijke oorzaken. Dit kan leiden tot vermijden van lichamelijke activiteit en tot frequent doktersbezoek.

• Verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties: fysiologische signalen die men normaal negeert, kunnen onder stresserende omstandigheden leiden tot een verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties, waardoor deze als bedreigend worden ervaren. Dit kan leiden tot verheviging van de vermoeidheidsklachten en tot gedrag dat beperkingen in stand houdt. Voor de patiënt zelf is de waarneming een realiteit.

• Gedrag van hulpverleners: er zijn aanwijzingen dat de benadering van de patiënt door artsen en andere zorgverleners, van invloed is op het in stand houden van CVS.

• Sociale factoren: mensen in de omgeving van de patiënt kunnen zijn rol als zieke versterken door ziektegedrag en niet-functionele opvattingen te bevestigen. Anderzijds kan de patiënt die in zijn omgeving op weerstand en onbegrip stuit, gedemoraliseerd raken en opstandig worden, wat het ziektegedrag kan versterken.

Zie paragraaf 2.5.

Aandachtspunten: Hoe liggen de verhoudingen op het werk? Worden de klachten door de chef en de collega’s serieus genomen? Hoe is de arbeidsmotivatie? Hoelang is de reistijd?

Verkorte Vermoeidheidsvragenlijst: deze lijst geeft vooral een indruk van de lichamelijke vermoeidheid en niet van de psychische vermoeidheid.

Aandachtspunten: Indien nodig kan een arbeidsdeskundige de functiebelastbaarheid in kaart brengen. Dit om na te gaan of er specifiek belastende factoren aanwezig zijn. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen. Betrek bij een werkplekonderzoek actief de leidinggevende; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

Voor wetenschappelijke doeleinden zijn vragenlijsten ontwikkeld (bijv. checklist Individuele Spankracht, en zelf observatie lijsten) die de mate van moeheid redelijk betrouwbaar kunnen meten, doch deze zijn vanwege hun omvang en interpretatie niet geschikt voor gebruik in de dagelijkse praktijk. Registratie van de fysieke activiteit is eveneens verre van praktisch.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd, zijn de te verwachte beperkingen voor werknemers met CVS met name in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), III (fysische omgevingseisen), IV (dynamische handelingen), V (statische houdingen) en VI (werktijden). Het gaat om de volgende items:

CVS-patiënten hebben per definitie aanzienlijke beperkingen in het beroepsmatig, sociaal en/of persoonlijk functioneren.

Een zorgvuldige probleemanalyse met nadrukkelijke aandacht voor de sociale context is van belang voor een goede begeleiding van zieke werknemers.

De vermoeidheid kan mentale functies vertragen. Werken onder tijdsdruk of in een hoog tempo is minder goed mogelijk.

Om een uitspraak te doen over de belastbaarheid zal een aantal aspecten moeten worden nagegaan. Een stappenplan kan hierbij ondersteuning bieden (zie hiervoor ook Kroneman en Swanink 2 ):

Stap 1: Inventariseer de klachten en de stand van zaken met betrekking tot diagnose en eventuele therapie.

Stap 2: Ga samen met betrokkene na welke mogelijkheden er zijn om met de aandoening te kunnen functioneren.

Stap 3: Ga na welke hypothesen de patiënt zelf heeft met betrekking tot zijn ziekte.

Stap 4: Ga samen de mogelijkheden van re-integratie na en maak concrete afspraken voor de toekomst.

• Blijf in contact met betrokken werknemer en geef perspectief op terugkeer naar werk. Laat, indien mogelijk, de werknemer echter blijven deelnemen aan het arbeidsproces (graduele, tijdcontingente aanpak). Dit kan verdere deconditionering voorkomen en biedt een betere basis voor herstel. Het is belangrijk dat de werknemer gaat inzien dat verder doorzoeken naar oorzaken en behandelmethoden geen zin heeft, maar dat winst is te halen uit het zich richten op het bevorderen van de gezondheid.

• Voorkomen van overschrijden van de eigen grenzen van de werknemer.

• Voldoende hersteltijd voor de werknemer inbouwen.

• Zodanig het eindniveau van de werknemer kiezen dat dit duurzaam haalbaar blijft.

• Geen arbeidstherapie maar zo spoedig mogelijk loonwaarde.

• Als betrokkene voldoende belastbaar is, het werk voorzichtig laten starten qua zwaarte en qua duur (graduele, tijdcontingente aanpak) en rekening houden met een verder herstel op de langere termijn.

• Aanpassen van werk en rusttijden. Dit zal in vrijwel alle gevallen noodzakelijk zijn: een arbeidsduurbeperking per dag en per week.

• Aanpassing van taken. Dit zal vaak nodig zijn om het werk in overeenstemming te brengen met de belastbaarheid: geen fysiek zwaar werk, geen werk dat een beroep doet op geheugen en concentratievermogen, geen stress, mogelijkheid tot ander werk.

• Aanpassen van de omstandigheden: werkruimte (rustig, rookvrij, indien mogelijk de aanwezigheid van een rustruimte met mogelijkheid om te liggen), middelen (hulpmiddelen, meubilair, machines).

• Woon-werkverkeer aanpassen, zoals niet reizen in de spits, mogelijkheid tot thuiswerken.

Zie hiervoor paragraaf 1.4.

• Fysiek en mentale veeleisendheid van het werk.

• Stress op het werk.

• Ontevredenheid over het werk.

• Een ervaren gebrek aan sociale steun op het werk, moeilijke verhoudingen met collega’s en leidinggevende.

• Toeschrijven van CVS aan een oorzaak in het werk, bijvoorbeeld overgevoeligheid voor of schadelijkheid van bepaalde stoffen.

Zie paragraaf 1.5, Instandhoudende factoren.

Zie paragraaf 1.5, Instandhoudende factoren.

Zie paragraaf 1.5.

In Nederland zijn er vermoedelijk tussen de 30.000 en 40.000 patiënten met CVS. De schattingen van incidentie in Nederland lopen uiteen van 2.900 tot 9.800 nieuwe gevallen per jaar.

CVS komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen.

De gemiddelde leeftijd waarop de klachten ontstaan, varieert tussen de 29 en 35 jaar.

CVS komt vaker voor bij jongeren en mensen van middelbare leeftijd.

De leeftijdspecifieke prevalentie is het hoogst tussen de 40-49 jaar.

• Risicovolle beroepen: 3 beroepen in de gezondheidszorg, onderwijs en andere vakspecialismen komen relatief vaak voor bij CVS-patiënten.

• Risicovolle branches/sectoren: niets over bekend.

Goede samenwerking tussen huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen is essentieel. Het is van belang dat het beleid op elkaar aansluit en dat de patiënt van alle betrokken artsen dezelfde boodschap krijgt.

Verwijzen in het kader van conditionele relaties: zie paragraaf 1.3.

De huisarts verwijst naar de bedrijfsarts bij specifiek werkgerelateerde problematiek.

Overleg met derden:

• Met de behandelend arts als er onduidelijkheid is over de ziekteduur en eventueel verricht onderzoek of als de bedrijfsarts een andere oorzaak van de klachten vermoedt.

• Met een deskundige voor expertise indien er op grond van de anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn voor andere oorzaken van moeheid, of de behoefte om de mate van neuropsychologisch stoornis in kaart te brengen.

De referentiegegevens voor de verzuimduur CVS zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. In totaal waren dit 245.000 gevallen. In 0,93% van de gevallen betrof het verzuim met CAS-code A102 (algemene malaise en vermoeidheid) en in 0,05% van de gevallen verzuim met CAS-code N690 (myalgische encefalomyelitis).

Wetenschappelijke onderbouwde kennis over preventie van CVS ontbreekt tot dusverre geheel.