Lage rugpijn

• CAS-code: L101 – aspecifieke rugpijn, acuut; L102 – aspecifieke rugpijn, subacuut; L103 – aspecifieke rugpijn, chronisch; L104 – ischialgie; L105 – rugpijn met ischialgie

• ICD-10 code: M54.3 – ischialgie; M54.4 – lumbago met ischialgie; M54.5 – lumbago

• Aspecifieke lage rugpijn.

• Low back pain.

• (Rugpijn met) ischialgie.

• Lumbago.

Rugaandoeningen worden onderscheiden in:

1. Aspecifieke lage rugklachten. 
   Pijn in de (onder)rug al dan niet met uitstraling in één of beide benen waarvoor geen lichamelijke afwijking gevonden is die de klachten kan verklaren (85-95%).

2. Specifieke lage rugklachten. 
   Pijn in de onderrug die wordt veroorzaakt door een trauma, een tumor, een ontsteking of (meest voorkomend) een radiculair syndroom.

De diagnose ALR is gebaseerd op het uitsluiten van een lichamelijke afwijking die de klachten verklaart. Dit kan door gebruik te maken van het multifactoriële model, waarbij aandacht geschonken wordt aan de lichamelijke afwijkingen, aard van de klacht, emotionele reactie, cognitie en attributie en gedrag.

Bij het eerste consult, bij voorkeur binnen 2 weken vraagt de (huis)arts naar:

• ontstaan van de pijn en het beloop tot nu toe (wat zelf eraan gedaan);

• lokalisatie en ernst van de pijn + eventuele uitstraling;

• staat de pijn in de rug of in het been op de voorgrond;

• klachten van spierzwakte of verlamming in het been, bekken of heupen en/of gevoelsverlies en/of mictie stoornissen;

• maligniteit of trauma in de voorgeschiedenis;

• gewichtsverlies/algemene malaise;

• mate van hinder door de klachten in privé en werk (ziekteverzuim);

• eerdere perioden van lage rugklachten;

• invloed van rust en bewegen op de klachten;

Voor een klein aantal factoren is een consistent verband aangetoond met het ontstaan van ALR:

• individueel:

  • leeftijd (hoogste incidentie in de categorie 45-64 jaar),

  • fysieke fitheid,

  • kracht van rug- en buikspieren;

• fysieke (arbeids)belasting:

  • handmatig tillen en dragen van lasten,

  • veelvuldig buigen en/of draaien van de romp,

  • lichaamstrillingen;

• psychosociale factoren:

  • gebrek aan ontplooiingsmogelijkheden,

  • ontevredenheid met het werk,

  • stress/angst,

  • pijngedrag.

• De NHG-standaard voor de huisartsen vermeldt dat een lichamelijk onderzoek, in de eerste 3 weken niet strikt noodzakelijk is. Voor de bedrijfsarts is dit niet van toepassing omdat door lichamelijk onderzoek de functionele mogelijkheden moeten worden vastgesteld ongeacht de aard van de episode van de lage rugklachten.
  Het onderzoek van de rug omvat de volgende punten:

  • beoordeling van de stand van het bekken en de wervelkolom bij de staande patiënt, evenals de lokalisatie van de pijn,

  • onderzoek houdingsveranderingen zoals ante-, retro- en lateroflexie van de wervelkolom en effecten daarvan op de pijn; op deze wijze ontstaat een beeld van de rugfunctie en de door pijn veroorzaakte beperkingen,

  • proef van Lasègue (L₄ t/m S₂) en omgekeerde proef van Lasègue (L₃) om de aanwezigheid van radiculaire prikkeling vast te stellen,

  • reflexen: kniepeesreflex (beiderzijds), achillespeesreflex (beiderzijds),

  • beoordeling van de motoriek, sensibiliteit en zo nodig heup- en knieonderzoek.

Het maken van röntgenfoto’s is niet zinvol als diagnostisch instrument bij lage rugklachten. Röntgenologische bevindingen van degeneratie zoals spondylolytische randwoekeringen, Schmorlse noduli, dekplaatimpressies, spondylartrose, (enkelvoudige) discusdegeneratie en spondylose zijn niet of slechts beperkt gerelateerd met de ernst en frequentie van lage rugpijn.

Rugklachten kunnen een aspecifiek, maar ook een specifiek karakter hebben. De signalen die kunnen wijzen op specifieke rugklachten, zijn vaak met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek van elkaar te onderscheiden (zie hiervoor).

De kern van de behandeling is het bevorderen van beweging en activiteit, zelfs bij veel hinder en pijn. Dus zo veel mogelijk normaal blijven functioneren met betrekking tot werk, huishouden, hobby’s en dergelijke. De behandeling is afhankelijk van de aard van de rugklacht.

Het accent van de behandeling ligt hierbij op voorlichting en advies, waarbij er extra aandacht gegeven wordt aan patiënten die erg ongerust of angstig zijn, of waarvan bekend is dat ze een inadequaat ziektegedrag vertonen. Het natuurlijke beloop kan worden afgewacht. Vaak herstel binnen 2 weken.

• Zo veel mogelijk actief blijven. Bewegen ondanks pijn.

• Geen bedrust.

• Pijnmedicatie: paracetamol als eerste keus, NSAID als tweede keus en als derde keus een combinatie van paracetamol of een NSAID met codeïne of tramadol.

• Geef voorlichtingsmateriaal mee: Tips bij lage rugpijn.

• Bij sterke toename van disfunctioneren.

• Bij aanhoudende ernstige pijn.

• Bij niet verbeteren van functioneren: na 3 weken.

Bij lichte vormen van het lumbosacraal radiculair syndroom verschilt de aanpak nauwelijks van die van lage rugklachten. De ernstige vormen van het lumbosacraal radiculair syndroom worden behandeld als specifieke rugklachten.

Doel van de begeleiding is:

• preventie van chroniciteit en langer durend disfunctioneren;

• geruststellen en begeleiden van de patiënt om naar zijn normale functieniveau terug te keren;

• ondersteunen in adequate symptomatische pijnbestrijding;

• tijdcontingente benadering.

• Intensieve activerende therapie met een stapsgewijze tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteit.

• Eventueel begeleiding van een psycholoog bij inadequaat ziektegedrag.

• Eventueel behandeling bij een re-integratiebedrijf.

Als bij acute ALR voor een vaste periode.

Eens per 2 weken een tussenbalans en beoordeling na een periode van 6 weken bij mogelijk blijvend disfunctioneren. Zo nodig overleg tussentijds met andere behandelaars of arbeidsdeskundige bij zoeken naar ander meer passend werk.

Is er sprake van vertraagd herstel of blijvend disfunctioneren en van kinesiofobie: overweeg het afnemen van de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). 

Chronische lage rugklachten worden gekenmerkt door een sterk verminderd functioneren en gaan meestal gepaard met ziekteverzuim. Van belang is het streven naar normaal functioneren. Zo nodig wordt de anamnese en lichamelijk onderzoek herhaald (uitsluiten specifieke oorzaak). Aandachtspunten zijn de belemmerende factoren, emotionele problemen en onderliggende depressiviteit.

De nadruk van de behandeling ligt in deze fase op het omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren in plaats van op het verdwijnen van de pijn.

• Intensieve oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en intensieve multidisciplinaire interventies.

• Voorwaarden voor het welslagen van de interventie zijn inzet en motivatie van de patiënt. Overleg met de patiënt over de te volgen behandeling is daarom cruciaal.

• Zie Tips voor zelfhulp voor patiënten met ernstige acute rugpijn, matige tot regelmatig verergerende rugpijn en chronische en recidiverende rugpijn (NHG-Patiëntenbrieven en de Nederlandse versie van het Rugboekje ).

• Het kenniscentrum Arbeid en Klachten van het Bewegingsapparaat heeft een boekje uitgegeven met de titel: ‘Zelf iets doen aan lage rugklachten’. In dit boekje, dat evidence-based informatie bevat, wordt gewezen op het belang van een actieve houding in het dagelijks leven, inclusief werk (www.kenniscentrumakb.nl).

Van de mensen met lage rugpijn in de algemene bevolking herstelt de helft binnen een week en 95% binnen 3 maanden.

Factoren die voorspellend zijn voor het chronisch worden of frequent recidiveren zijn:

• een lange duur van de huidige episode;

• verschillende episodes van lage rugpijn in het verleden;

• veel last van beperkingen;

• ernstige pijn of uitstralende pijn in een been;

• angst of depressie;

• vrouwelijk geslacht;

• werkloosheid;

• een positieve proef van Lasègue (<60°).

Comorbiditeit:

• rugklachten met ischialgie;

• discopathie of lumbosacraal radiculair syndroom;

• specifieke aandoeningen van het bewegingsapparaat zoals artritis, artrose;

• angst/depressie.

De bedrijfsarts bespreekt samen met de werknemer de specifieke taken die hij moet verrichten (arbeidsanamnese). Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij het aan het werk blijven of de terugkeer naar het eigen werk. Kennis van de werkplek maakt deel uit van deze beoordeling.

Zijn er bepaalde aspecten in het werk die een provocatie van klachten geven of bestaan er risicofactoren die het ontstaan van rugklachten bevorderen? In 2004 is de nieuwe registratierichtlijn D004 Aspecifieke lage rugklachten verschenen. Deze registratierichtlijn is gebaseerd op het instrument Arbeidsgerelateerdheid Aspecifieke Lage Rugklachten. Het instrument dient ter ondersteuning van het professionele oordeel van bedrijfsartsen over de mate van arbeidsgerelateerdheid van ALR.

De bedrijfsarts gaat na of er bij de werknemer reeds preventieve maatregelen zijn genomen die het ontstaan van de rugklachten moeten voorkómen en zo ja, of deze maatregelen ook worden nageleefd.

Een goed hulpmiddel voor de bepaling van de fysieke belastbaarheid van de werknemer is de bepaling van de werkvermogens index (WI) die bijvoorbeeld wordt gebruikt in de PAGO voor de bouw. Voor informatie over de WI wordt verwezen naar St. Arbouw (www.arbouw.nl). De hoogte van de WI-score blijkt een voorspellende waarde te hebben voor WAO-intrede.

Een werkplekonderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Tijdens dit onderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren (zie Diagnostiek) en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten.

Ook de noodzaak van het inzetten van ergonomische hulpmiddelen kan tijdens het werkplekonderzoek worden vastgesteld.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd zijn de beperkingen voor werknemers met rugaandoeningen vooral te vinden in de rubrieken III, IV, V en VI. Het gaat om de volgende items:

Persoonsgerichte adviezen (zie ook Behandelplan):

• verhoging mogelijkheid tot functioneren;

• Ccoping en omgaan met klachten;

• graduele tijdcontingente aanpak.

Rugscholingsprogramma’s zijn bewezen methoden om de werkhervatting te bespoedigen. 7Rugscholing bestaat vaak uit de volgende onderdelen: trainen en verbeteren van de spierconditie (functionele conditie), voorlichting, training in de wijze van werken en het aanleren van tiltechnieken. Verder is er vaak sprake van een geleidelijke opbouw van het werk om werkhervatting te bespoedigen (graded activity). Deze stapsgewijze oplopende belasting helpt goed bij verzuim als gevolg van lage rugpijn. Daarnaast worden cognitieve elementen aan de therapie toegevoegd die de ‘coping’ verbeteren en vertrouwen in eigen belastbaarheid herstellen.

• Maak afspraken met werkgever en werknemer over de inzet van hulpmiddelen in het werk.

• Indien het over aangepast werk gaat moeten de functionele belasting van het werk en de taakeisen bekend zijn. Overweeg inzet arbeidsdeskundige.

• Werk samen met arbodeskundigen voor het inwinnen van ergonomische expertise.

• Overweeg aanpassing van werktijden en werktaken en fysieke, dynamische c.q energetische belasting.

• Beoordeel indien nodig of werkplek blijvend is aan te passen aan functionele belasting.

• Overweeg ook om voorlichting te geven aan de directe chef en collega’s.

Stem het re-integratieprogramma’s volledig af met de werkgever om succesvol te kunnen zijn.

Trek lessen uit de factoren die hebben geleid tot het ontstaan van de rugpijn.

Overweeg tweede spoor benadering indien eerste spoor geen optie meer is.

Van de werknemers die vanwege ALR van hun werk verzuimen, is ruim 80% na een maand weer aan het werk. Drie tot zes maanden na het begin van de klachten neemt dit percentage toe tot bijna 95%. Na herstel komt de ALP in driekwart van de gevallen binnen een jaar weer terug.

De prognose van herstel van arbeidsmogelijkheden is afhankelijk van het succes van de (medische) interventies. Rugscholingsprogramma’s laten goede resultaten zien waarbij bijna 90% van de cliënten weer het oorspronkelijke werk hervat.

• Kenmerken van het werk: fysieke of mentale veeleisendheid, stress.

• De (gepercipieerde) onmogelijkheid van het aanpassen van de werkomstandigheden en belasting van het werk.

• De afwezigheid van een adequaat verzuim en werkhervattingbeleid.

• Onjuiste ideeën bij de werkgever over ALR en het gewenste beleid daarbij.

• Onbekendheid van de werkgever met tijdcontingente aanpak van ALR.

• (Dreigende) reorganisatie of werkloosheid.

• Weinig (ervaren) sociale steun.

• Ontevredenheid over het werk.

• Ervaren werkgebondenheid van ALR.

• Inadequaat ziektegedrag: passieve of negatieve coping strategieën; gebrek aan motivatie voor, bereidheid tot, verandering of herstelinspanningen

• Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan

• Onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg

• minderwaardigheidsgevoelens

Zie Belemmeringen medisch herstel.

* Per 1000 per jaar van de gehele bevolking (bron: RIVM 13 ).

** 21% van de totale gemelde beroepsziekten aan het houdings- en bewegingsapparaat (bron:www.beroepsziekten.nl).

De bedrijfsarts heeft de mogelijkheid te verwijzen naar particuliere centra voor het maken van MRI-scans (verdenking op specifieke rugklachten). Dit is alleen zinvol indien er overleg heeft plaatsgevonden met de behandelende huisarts en/of specialist. De overweging is dat de snelheid waarmee deze centra werken de termijn van diagnostiek kan bekorten.

Algemene verwijsindicaties zie bladzijde 34 van de richtsnoer NVAB. 

Van conditionele relaties (bijvoorbeeld rugtrainingen en gedragscognitieve trainingen): zie bladzijde 36 van de richtsnoer verwijzen van de NVAB. 

De behandelende arts verwijst naar de bedrijfsarts:

• indien er een indicatie is voor werkgerelateerde factoren;

• bij indicatie voor nader onderzoek zoals bij causale relaties: werkplekonderzoek (WPO) door arbeidshygiënist, ergonoom, bedrijfsfysiotherapeut of arbeidsdeskundige.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Zie de paragraaf Risicofactoren onder Diagnostiek. Voorkómen dat werknemers worden blootgesteld aan deze factoren kan rugklachten voorkomen. Daarnaast is aandacht voor arbeidsomstandigheden en inzetten van hulpmiddelen belangrijk.

Naast het beperken van blootstelling aan risicofactoren (zie de paragraaf Risicofactoren onderDiagnostiek) zijn er ook prognostische factoren die slechts gedeeltelijk kunnen worden beïnvloed, bijvoorbeeld leeftijd (zie Prognose medisch herstel).

Re-integratie van werknemers met rugklachten kan door het bepalen van de werkvermogen index (zie Diagnostiek) en het inzetten van rugscholing. Rugscholing kan vervolgens de re-integratie bevorderen en toekomstige uitval voorkomen (zie Re-integratieplan).

Indien de rugklachten re-integratie in de eigen functie verhinderen (eerste spoor) of indien de functionele mogelijkheden beperkt zijn, is de inzet van een ergonoom of bedrijfsfysiotherapeut te overwegen in verband met werkplekaanpassing. Ook re-integratie in een andere functie bij een andere werkgever is te overwegen (tweede spoor benadering).